Aumento das mortes no Brasil, Regiões, Estados e Capitais ...

[Pages:30]Vital Strategies: Excesso de ?bitos no Brasil

NOTA T?CNICA

Aumento das mortes no Brasil, Regi?es, Estados e Capitais em tempo de COVID-19: excesso de ?bitos por causas naturais que n?o deveria ter acontecido

Fatima Marinho1, Ana Torrens2, Renato Teixeira2, Elisabeth Fran?a3, Ana Maria Nogales4, Daisy Xavier5, Thomas Fujiwara6

1. Vital Strategies ? Especialista t?cnica S?nior ? autora correspondente ? fmarinho@ 2. Vital Strategies ? Assessores e Consultores t?cnicos e em pesquisa 3. Universidade Federal de Minas Gerais (UFMG) - Professora Associada ? Faculdade de Medicina 4. Universidade de Bras?lia (UnB) - Departamento de Estat?stica 5. Universidade Federal de Minas Gerais (UFMG) - Pesquisadora - Grupo de Pesquisas em Epidemiologia e Avalia??o de Servi?os de Sa?de - Faculdade de Medicina 6. Universidade de Princeton - Professor Associado de Economia e Diretor Associado do Brazil LAB ? Departamento de Economia

Introdu??o

Por que analisar o excesso de mortes?

Identificar a mortalidade espec?fica pela COVID-19 ? um desafio em todo o mundo1,2. Em muitos pa?ses, a pouca disponibilidade de testes implicou em crit?rios restritivos de acesso e uso, mesmo para pessoas com sintomas. ? necess?rio aplicar mais testes para o novo coronav?rus (SARS-cov-2) no Brasil, a pouca testagem no in?cio da pandemia, as dificuldades de coleta, transporte e armazenamento de material para exame laboratorial, criou um consenso que a subnotifica??o2,3 dos casos e dos ?bitos ? uma realidade. Estados e Munic?pios

1 WHO: Revealing the Toll of COVID-19: A Technical Package for Rapid Mortality Surveillance and Epidemic Response, 2020. 2 Fran?a EB, Ishitani LH, Teixeira RA, Abreu DX, Corr?a PRL, Marinho F, Vasconcelos AMN. Deaths due to COVID-19 in Brazil: how many are there and which are being identified? REV BRAS EPIDEMIOL 2020; 23: E200053. 3 Cimerman S, Chebabo A, Cunha CA, Rodriguez-Morales AJ, Deep Impact of COVID-19 in the HealthCare of Latin America: the case of Brazil, Brazilian Journal of Infectious Diseases (2020).

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mobilizaram-se para comprar testes e aumentar a capacidade de testagem dos laborat?rios de Sa?de P?blica, esse esfor?o resultou em um aumento da testagem.

? bastante conhecido o impacto de doen?as pand?micas4 na mortalidade populacional, com aumento no n?mero de mortes diretamente pela pr?pria doen?a e, de forma indireta, pelos efeitos na superlota??o de hospitais e unidades de sa?de, e pelo receio dos doentes cr?nicos e v?timas de mal-estar s?bito de procurar atendimento hospitalar pelo risco de ser infectado pelo novo coronav?rus, al?m de restri??es a movimenta??o, etc. Nesse sentido, observar o excesso da mortalidade fornece insights sobre as consequ?ncias da epidemia na sa?de da popula??o, informando os gestores de sa?de sobre os padr?es cont?nuos de transmiss?o viral e a dire??o da epidemia. Apesar de indicadores mais espec?ficos sobre a doen?a serem imprescind?veis para um bom monitoramento da situa??o, o excesso de mortalidade representa um indicador relativamente simples e robusto, uma vez que ? poss?vel ser feita a contagem do n?mero de ?bitos que est?o ocorrendo, independente da precis?o da causa de morte.

O objetivo desse estudo ? contribuir para estimar o impacto da COVID-19 na mortalidade por causas naturais por meio da an?lise do excesso de mortes no Brasil, Regi?es, Estados e Capitais, segundo sexo e faixa et?ria por meio de um indicador simples, com atualiza??o sistem?tica, que permite o monitoramento da mortalidade geral, com identifica??o de desigualdades na carga de mortalidade entre grupos geogr?ficos e demogr?ficos.

Materiais e M?todos

Fontes de informa??es sobre a mortalidade no Brasil

No Brasil existem duas fontes de dados sobre ?bitos5. Os Cart?rios de Registro Civil (RC) s?o respons?veis por emitir a certid?o de ?bito para finalidades legais. O Sistema de Informa??o sobre Mortalidade (SIM), do Minist?rio da Sa?de, que responde pelas estat?sticas de causas de ?bitos, ? a fonte oficial para os estudos epidemiol?gicos sobre mortalidade no pa?s. As duas fontes utilizam a Declara??o de ?bito (DO), que ? o instrumento legal padronizado para coleta de dados no pa?s,

4 Cheng PY, Palekar R, Azziz-Baumgartner E, Iuliano D, Alencar AP, Bresee J, Oliva O, Marinho de Souza MF, Widdowson M. Burden of influenza-associated deaths in the Americas, 2002?2008. Burden of influenza-associated deaths in the Americas, 2002?2008. Influenza and Other Respiratory Viruses 9 (Suppl. S1), 13?21.

5 Minist?rio da Sa?de/Secretaria de Vigil?ncia em Sa?de. 16 Boletim Epidemiol?gico Especial COE COVID-19

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sendo emitido pelo Minist?rio da Sa?de, com controle num?rico e distribui??o em todo o territ?rio nacional. ? na DO que o m?dico atesta o ?bito e fornece as informa??es sobre as causas de morte.

Depois de preenchida e assinada pelo m?dico, uma c?pia da DO ? entregue para a fam?lia do falecido. Os ?bitos s?o registrados nos cart?rios pelas fam?lias, onde ? realizada a digita??o desses dados no sistema de informa??o da Associa??o Nacional dos Registradores de Pessoas Naturais (ARPEN-Brasil) para emiss?o da Certid?o de ?bito (CO). Esse documento ? muito importante no Brasil pois ele ? pr?-requisito para andamento da parte burocr?tica, como movimenta??es financeiras, entrada em processo de invent?rio, t?rmino de v?nculo empregat?cio, al?m de, entre outras finalidades, ser obrigat?rio para que ocorra o sepultamento do falecido.

O munic?pio de ocorr?ncia do ?bito recebe uma c?pia da DO e as informa??es contidas s?o digitalizados no SIM, sendo que as causas de morte s?o codificadas, seguindo as regras da classifica??o internacional de doen?as (CID-10). Esses dados digitalizados pelos munic?pios s?o transferidos para as Secretarias de Sa?de dos Estados para que sejam feitas an?lises de consist?ncia, corre??es e identifica??o de problemas na codifica??o das causas de morte. Ap?s a valida??o dos Estados, a base ? transferida ao Minist?rio da Sa?de, que novamente aplica uma valida??o final atrav?s de rotinas de controle da qualidade do dado6, podendo solicitar esclarecimentos e at? mesmo investiga??es de ?bitos, dos munic?pios e estados quando necess?rio. A base de dados de mortalidade do SIM s? ? disponibilizada ao p?blico ap?s passar por esse processo de avalia??o e melhoria da qualidade dos dados, o que acrescenta qualidade ?s informa??es sobre as causas de ?bito no pa?s.

Diagrama de controle da mortalidade

Para avaliar poss?vel excesso de ?bitos em 2020, foi estimada a mortalidade esperada por doen?a nesse ano, por semana epidemiol?gica (SE), a partir da proje??o da s?rie hist?rica do SIM de 2015 a 2019.

Foi utilizado um modelo exponencial para projetar os n?meros semanais de ?bitos esperados para 2020, baseando-se na tend?ncia dos dados hist?ricos de ?bito por causas naturais registradas no SIM, no per?odo de 2015 a 2019. Como o n?mero

6 Marinho MF. How to improve the quality of mortality information? Rev. bras. epidemiol. 22 (Suppl 3) Dec 2019 ?

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de ?bitos cresce anualmente em fun??o do aumento populacional e do envelhecimento, o uso de uma exponencial gera estimativas mais precisas por considerar a tend?ncia da mortalidade. Foi aplicado o m?todo de m?dia hist?rica apenas quando as estimativas geraram valores inferiores a zero, o que foi observado especialmente em locais com menor n?mero de habitantes, sendo o n?mero de ?bitos semanais pequeno, com alta varia??o, podendo ocorrer varia??o negativa em alguma semana.

A fonte de dados utilizada para a mortalidade registrada em 2020 foi o Registro Civil atrav?s do Portal da Transpar?ncia. Utilizou-se essa fonte, pois os dados dispon?veis do SIM relativos a 2020 ainda eram preliminares e tinham n?mero de ?bitos menor que o registrado para o mesmo per?odo de 2019, e al?m disso, o n?mero de ?bitos registrados no RC no per?odo mais recente (meses de abril e maio)7 era maior.

Entretanto, existe um subregistro de ?bitos no RC. O Instituto Brasileiro de Geografia e Estat?stica (IBGE)8 publica as estimativas de cobertura da mortalidade do SIM e do RC. Segundo essa an?lise, grande parte das regi?es e estados tiveram menor subregistro de ?bitos no SIM comparado ao RC. O sub registro do RC variou de 27,9% no Maranh?o a 0,5% no Distrito Federal em 2017. A varia??o do sub registro do SIM foi de 5,3% no Amap? e 0,3% em S?o Paulo.

Nesse sentido, o n?mero de mortes notificadas no SIM em 2019 foi tomado como refer?ncia neste estudo para corrigir o subregistro do RC. A raz?o SIM e RC do ano de 2019, segundo local, sexo e faixa et?ria, foi utilizada como coeficiente de corre??o e aplicada ao dado do RC de 2020.

Duas capitais receberam tratamento diferenciado para que a corre??o se ajustasse e se mostrasse coerente ao serem feitas compara??es do n?mero de ?bitos estimados para 2020 em rela??o a s?rie hist?rica dos anos anteriores, 2015 a 2019. Em S?o Paulo observou-se que o RC estava com n?mero maior que no SIM, provavelmente porque n?o foram retiradas todas as causas externas de ?bito do banco de dados de causas naturais do RC. Por esse motivo, apenas para esse local, a corre??o aplicada diminuiu o n?mero observado no RC (Anexo 1, Tabela 1). Para Belo Horizonte, visto que o n?mero de ?bitos semanais do RC em 2019 era

7 Minist?rio da Sa?de, Boletim Epidemiol?gico Coronav?rus 16

8 IBGE. Nota T?cnica , acessado 5 de julho de 2020

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consideravelmente menor em rela??o a 2020, ao aplicar a corre??o padr?o observou-se uma estimativa para 2020 muito acima dos valores da s?rie hist?rica observada. Visando corrigir essa situa??o foi utilizada a m?dia de 2019 e 2020 do RC para suavizar essa diferen?a no c?lculo dos fatores de corre??o da capital mineira.

O excesso de mortalidade considerado foi apenas aquele acima da estimativa pontual projetada para a respectiva semana epidemiol?gica de 2020, sendo desconsiderada aquelas semanas com valores abaixo da proje??o. O n?vel mais desagregado de an?lise utilizado para gerar os valores de excesso de mortalidade foi a semana epidemiol?gica de acordo com o local, sendo unidades de an?lises o estado e a capital, sexo e idade, considerando as faixas et?rias de 0 a 59 anos e 60 anos ou mais.

Para obter o excesso de mortes em n?veis mais agregados, para o pa?s e suas regi?es e respectivos totais de sexo e idade, foi aplicada a soma desses n?veis mais desagregados. Dessa forma, a estimativa de excesso de ?bitos, nos n?veis mais agregados, n?o ? a diferen?a direta entre a soma do n?mero de ?bitos projetado e a soma do n?mero de ?bitos observados, uma vez que as estimativas levaram em conta a soma dos excessos nos n?veis mais desagregados de forma que algumas semanas apresentaram valores inferiores a zero e foram desconsiderados no c?lculo do excesso. A estimativa final do indicador de excesso de ?bitos considerou o per?odo entre a semana do primeiro ?bito confirmado por COVID-19 no pa?s e a data mais atualizada com dados confi?veis do RC, SE 12 a SE 23.

Resultados

Em 2020, observa-se no pa?s um excesso de ?bitos em rela??o ao esperado

Com base na s?rie hist?rica dos ?ltimos 5 anos, espera-se que ocorra no Brasil 1.200.813 ?bitos por causas naturais em 2020, e uma m?dia de 23.093 ?bitos por semana. A mortalidade no Brasil, com frequ?ncia, apresenta um ligeiro aumento do n?mero de ?bitos no in?cio do ano devido a circula??o de v?rus respirat?rios do hemisf?rio norte trazidos por viajantes, e um maior n?mero de ?bitos no per?odo de maio a agosto, com pico nos meses de junho e julho, devido a maior incid?ncia de ?bitos por v?rus respirat?rios no inverno entre os idosos e crian?as (principalmente no Sul e Sudeste do pa?s), seguido pela maior incid?ncia de ?bitos por doen?as do aparelho circulat?rio.

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Desde o primeiro ?bito por COVID-19, registrado na semana epidemiol?gica (SE) 12, em 16 de mar?o, at? a SE 23 (6 de junho), ocorreram 332.997 ?bitos por causas naturais no pa?s, 22% mais mortes acima do esperado para o per?odo, o que corresponde 62.490 mortes que n?o deveriam ter ocorrido (Gr?fico 1). A partir da SE 12 de 2020, observou-se no pa?s um excesso de ?bitos sustentado em rela??o ao esperado, acentuando-se drasticamente a partir da SE 17 e atingindo o pico na SE 19 com 32% (9.057) de mortes a mais do que esperado para a respectiva semana do ano corrente. O decl?nio no excesso de ?bitos nas semanas seguintes pode ser devido ao atraso no registro do ?bito no pa?s, principalmente fora das capitais.

As regi?es mais afetadas do pa?s foram as regi?es Sudeste, Nordeste e Norte

Entre 15 de mar?o e 6 de junho (SE 12 a SE 23), as regi?es mais afetadas do pa?s foram as regi?es Sudeste, Nordeste e Norte. No per?odo da SE 12 a 23, ocorreram na regi?o Sudeste 25.883 (20%) mortes a mais do que o esperado. No Nordeste do pa?s ocorreram 22.860 ?bitos a mais do que o esperado, representando 31% de excesso de mortes, proporcionalmente maior que no Sudeste. Na regi?o Norte do pa?s ocorreram no mesmo per?odo 10.779 ?bitos a mais que o esperado, correspondendo a um excesso de mortes de 59% acima do esperado para o per?odo, proporcionalmente maior que o observado nas demais regi?es do pa?s (Gr?fico 2).

No Sudeste do pa?s, local onde foram registrados os primeiros casos importados de COVID-19, ? poss?vel observar, uma tend?ncia crescente e sustentada do n?mero de ?bitos desde a SE 12, acentuando-se a partir da SE 17, e atingindo um pico na SE 20 com 29% (3.714) a mais de ?bitos do que o esperado para a respectiva semana do ano corrente. O decl?nio no excesso de ?bitos nas semanas seguintes pode ser devido ao atraso no registro do ?bito, sendo necess?rio aguardar mais algumas semanas para verificar o resultado (Gr?fico 2). Os estados do Rio de Janeiro e S?o Paulo contribu?ram, em grande parte, para esse n?mero, com um excesso de ?bitos de 43% (13.412) e 16% (10.012), respectivamente, no per?odo. O estado do ES, apesar de menor em termos populacionais tamb?m registrou um excesso de mortes importante no per?odo, 22% (1.125) de mortes a mais do que o esperado para o per?odo (Anexos, Tabela 2).

O Nordeste brasileiro, tamb?m apresentou tend?ncia crescente sustentada a partir da SE 12, agravando-se na SE 17, e atingindo um pico de 47% (3.564) de excesso de ?bitos na SE 19. O decl?nio no excesso de ?bitos nas semanas seguintes pode ser devido ao atraso no registro do ?bito, sendo necess?rio aguardar mais algumas

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semanas para verificar o resultado (Gr?fico 2). Os estados do Cear?, Maranh?o e Pernambuco concentraram grande parte do excesso de ?bitos da regi?o Nordeste, seguidos de Alagoas e Para?ba que apesar de menores em termos populacionais, e, portanto, em n?mero absoluto de ?bitos, apresentaram tamb?m excesso de ?bitos no per?odo. O excesso de mortalidade no Cear?, Maranh?o e Pernambuco foram de 64% (7.742), 64% (4.996) e 44% (5,732), respectivamente, mortes n?o esperadas, no per?odo de 15 de mar?o a 6 de junho (SE 12 a 23). Alagoas registrou 42% (1.626) a mais de mortes do que o esperado para o per?odo, e a Para?ba apresentou ligeiro excesso de ?bitos de 12% (700) no mesmo per?odo (Anexos, Tabela 2). O estado da Bahia at? o momento n?o apresentou um excesso de ?bitos elevado no ano corrente, mas na capital Salvador sim, conforme descrita mais abaixo (Anexos, Gr?fico 10).

A regi?o Norte do pa?s tamb?m registrou excesso de ?bitos desde a SE 12, por?m de forma expressiva, a partir da SE 15, atingindo rapidamente um pico de 127% (2.187) de excesso de mortes na SE 18, e mostrando uma aparente tend?ncia de queda nas semanas seguintes. A tend?ncia de queda pode ser devido ao atraso no registro do ?bito, sendo necess?rio aguardar mais algumas semanas para verificar o resultado (Gr?fico 2). O excesso de ?bitos na regi?o Norte foi, at? o momento, mais concentrado nos estados do Amazonas e do Par? que registraram 120% (4.423) e 56% (4,993), respectivamente, mais ?bitos que o esperado no per?odo da SE 12 a 23. Roraima, Amap?, Acre e Rond?nia registraram excesso de ?bito de 45% (229), 44% (335), 26% (254) e 24% (417), respectivamente, no per?odo da SE 12 a 23. Contudo, a popula??o menor, o atraso de registro e o n?mero absoluto de ?bitos reduzido, dificulta acompanhar a tend?ncia nessas unidades da federa??o (UF) individualmente (Anexos, Tabela 2).

Nas capitais o excesso de ?bitos ? proporcionalmente ainda maior

Nas capitais do pa?s, que concentraram um quarto (24%, 50.398.367/ 210.147.125) da popula??o brasileira e 30% (360.750/1.187.034) dos ?bitos do pa?s em 2019, o excesso de ?bitos foi proporcionalmente ainda maior. Com base nos anos ?ltimos 5 anos, espera-se 361.352 ?bitos nas capitais do pa?s em 2020, e uma m?dia de 6.949 ?bitos por semana (a sazonalidade acompanha a do pa?s). A partir da SE 12 observa-se uma tend?ncia crescente no n?mero de ?bitos nas capitais, ultrapassando o n?mero de ?bitos esperado para a respectiva semana. Essa tend?ncia acentuou-se na semana SE 16, atingindo um pico na SE 19 com 67% (5.820) de ?bitos a mais do que o esperado para a semana, e sinalizando uma tend?ncia de queda nas semanas seguintes, resultado ainda a ser confirmado. No per?odo entre a SE 12 e 23, ocorreram nas capitais 40.333 mortes a mais que o

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esperado para o per?odo, o que correspondeu a um excesso de 48% de ?bitos. (Gr?fico 3).

Embora outras UF tamb?m apresentem excesso de ?bitos acima do esperado para o ano, 8 capitais brasileiras concentram a maior parte do total de excesso de mortes no pa?s: Rio de Janeiro, S?o Paulo (regi?o Sudeste), Fortaleza, Recife, S?o Lu?s, Salvador (regi?o Nordeste), Manaus e Bel?m (regi?o Norte). No per?odo de SE 12 a 23, ocorreram nas capitais Rio de Janeiro e S?o Paulo 56% (7.952) e 36% (6.208) de ?bitos acima do esperado respectivamente. Em Fortaleza e Recife, o excesso de ?bitos no mesmo per?odo foi de 112% (4.751) e 66% (3.346) respectivamente, e em S?o Lu?s e Salvador de 107% (2.308) e 56% (2.263) de ?bitos acima do esperado respectivamente. No mesmo per?odo foi registrado em Manaus um excesso de ?bitos de 142% (3.461) e em Bel?m de 111% (3.242) ?bitos acima do esperado (Anexos, Gr?fico 10).

?bitos segundo faixa et?ria e sexo

Homens morreram mais que as mulheres

De 2015 a 2019, em m?dia 52% (2.967.917/5.690.917) dos ?bitos por causas naturais no pa?s ocorreram entre os homens. Tamb?m o excesso de ?bitos observado no ano de 2020 foi maior entre os homens. Esses apresentaram um total de 26% (38.078) de excesso de morte no per?odo da SE 12 a 23, enquanto entre as mulheres esse n?mero foi de 18% (24.412) de mortes acima do esperado para o mesmo per?odo (Gr?fico 4). Nas capitais do pa?s, onde o excesso de ?bitos foi consideravelmente maior, o excesso de ?bitos no sexo masculino e feminino, no mesmo per?odo, foi de 56% (23.488) e 39% (16.846) de mortes acima do esperado respectivamente (Gr?fico 5).

Menores de 60 anos t?m excesso de mortes elevado

Nos ?ltimos 5 anos, uma m?dia de 74% (4.198.701/5.690.917) dos ?bitos por causas naturais do pa?s ocorreram entre aqueles com 60 anos ou mais (60+). Conforme esperado, a maior parte dos ?bitos ocorridos em 2020 est? concentrada nessa faixa et?ria. No per?odo da SE 12 a 23 ocorreram 44.546 (21%) ?bitos acima do esperado para o per?odo entre os idosos. Entretanto, as pessoas abaixo dos 60 anos tamb?m apresentaram um excesso de ?bitos importante no ano corrente, proporcionalmente igual ou at? mesmo maior do que entre os idosos em alguns locais, registrando 26% (17.943) de mortes acima do esperado nessa faixa et?ria (Gr?fico 6). No mesmo per?odo da SE 12 a 23, nas capitais do pa?s, onde o excesso

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