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MJC Ch?teauneuf sur IsèreTél?: 04 75 71 86 433 rue des écoles26300 Ch?teauneuf sur IsèreDécharge de responsabilitéAutorisation parentale pour votre enfant mineur à rentrer seul Activité ? N°……….. intitulée?:……………………..……………..Je soussigné(e)?:…………………………………………….Père mère Tuteur (rayer les mentions inutiles)Demeurant?: ………………………………………………………………………………………………………………………………………Téléphone?: Domicile?:………………………. Professionnel?:……………………….. Portable?:………………………..Représentant légal de l’enfant mineur?: …………………………………….. Autorise mon enfant à rentrer seul sous mon entière responsabilité.N’autorise pas mon enfant à rentrer seul et m’engage à le reprendre (ou le faire reprendre par une personne de confiance) en charge à l’heure sur le lieu de l’activité sous mon entière responsabilité.Cette autorisation doit être remise signée au moment de l’inscription.La MJC de Ch?teauneuf sur Isère n’est pas en mesure d’assurer la surveillance de vos enfants avant et après leurs activités. Vous devez informer vos enfants des règles de sécurité à observer sur le trajet Retour.Fait à?:……………………………………………… le?:…………………...Signature?: Faire précéder la signature de la mention manuscrite???lu et approuvé??.Association agréée par le ministère de la jeunesse et des sports. SIREN 779?405?414 . ................
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