SECRETARIA DE ESTADO DA SAÚDE



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| |Coordenadoria de Controle de Doenças | |

| |Centro de Referência e Treinamento DST/Aids | |

| |Comitê de Ética em Pesquisa | |

FICHA DE CONTROLE DA UTILIZAÇÃO DOS SERVIÇOS EM PESQUISA NO CRT-DST/AIDS

Título.............................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

Pesquisador Responsável.....................................................................................................

|SERVIÇOS UTILIZADOS |ROTINA |EXTRA-ROTINA |

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|PREVENÇÃO E TREINAMENTO | | |

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|Informação, Educação e Comunicação | | |

|(IEC) | | |

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|Projeto Especiais | | |

|- Articulação ONGs/AIDS | | |

|Instituições | | |

|Populações Vulneráveis | | |

|Atenção Básica | | |

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|VIGILÂNCIA EPIDEMIOLÓGICA | | |

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|Vigilância e Controle das DST/AIDS e Sistemas de Notificação | | |

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|Controle de Infecção Hospitalar | | |

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|ASSISTÊNCIA INTEGRAL À SAÚDE | | |

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|Ambulatório/Especialidades | | |

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|Pronto Atendimento | | |

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|Hospital Dia | | |

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|DST/COAS | | |

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|Internação | | |

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|Ambulatório de TT | | |

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|SERVIÇOS UTILIZADOS |ROTINA |EXTRA-ROTINA |

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|APOIO TÉCNICO | | |

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|Informações – SAME | | |

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|Farmácia | | |

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|Controle de Distribuição de Medicamentos | | |

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|Diagnóstico por Imagem | | |

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|Laboratório | | |

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|RECURSOS HUMANOS | | |

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|Seleção e Desenvolvimento | | |

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|Eng.ª de Seg. e Medicina do Trabalho | | |

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|Treinamento | | |

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Obs.: Os trabalhos dos pesquisadores que ocupem postos de Gerência na instituição serão avaliados pela Diretoria Técnica.

Parecer Técnico: .............................................................................................................................................

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São Paulo, de 2___

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Nome e Assinatura do Diretor do Núcleo

Marcar com um X apenas os Serviços que serão envolvidos na pesquisa e se será rotina ou extra.

Se necessário, utilize o verso.

Comitê de Ética em Pesquisa - CEP

Fone/Fax: 5087-9837

e-mail: cep@crt.saude..br

Rua Santa Cruz, 81 – Vila Mariana - São Paulo – SP

CEP 04121-000 – Fone: 5087-9837

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