Adenoma Tiroideo Funcionante Autónomo - Obra Social de ...



Introducción

Los conceptos relativos al diagnóstico, signos clínicos y patogénesis del adenoma tiroideo funcionante autónomo (ATFA) han ido evolucionando desde hace más de 90 años, a partir de las pioneras observaciones de Henry Plummer, quien llegó a la conclusión que el adenoma tóxico y el bocio exoftálmico eran entidades diferentes. Los pacientes con el primer diagnóstico eran, en general, 10 años mayores que los que tenían bocio exoftálmico al momento de presentar hipertiroidismo manifiesto; también se caracterizaban por más complicaciones cardiológicas y menos inestabilidad nerviosa. Dedujo que la secreción del adenoma era la causa del hipertiroidismo y observó que el tejido extranodular no presentaba hipertrofia e hiperplasia, tal como se evidenciaban difusamente en la enfermedad de Graves Basedow.

En los últimos 40 años (décadas de 1970 y 1980), Hamburger y Studer han escrito mucho sobre el tema, pero en la actualidad no hay muchas publicaciones ni puestas al día, posiblemente debido al hecho de que el ATFA no es una patología muy frecuente (un ATFA tóxico cada 50 pacientes con enfermedad de Graves-Basedow) y corresponde al 5% de los nódulos tiroideos solitarios o dominantes.

Definición y Clasificación

El ATFA es una estructura nodular diferenciada, con funcionamiento independiente de la estimulación hipofisaria y que no presenta relación con el del resto del tejido tiroideo extranodular (TTEN). Tienen mayor avidez por el radioyodo que el tejido circundante paranodular. Se clasifican en eutiroideos (no tóxicos) o hipertiroideos (tóxicos). Los ATFA se subclasifican sobre la base de su actividad secretoria, según el grado de supresión del TTEN en la gammagrafía inicial.

• Los adenomas tóxicos son los de mayor actividad secretoria y se presentan como nódulos llamados “calientes” o “hipercaptantes”, con inhibición completa o total del TTEN.

• Los de moderada actividad secretoria se presentan como nódulos hipercaptantes, con persistencia de la función del TTEN

• Los de baja actividad secretoria, por último, son aquellos que tienen actividad funcional similar a la del TTEN (isocaptantes o tibios), por lo que no se diferencian del resto del parénquima.

Los de moderada y baja actividad secretoria son los que se traducen en el laboratorio como hipertiroidismo subclínico o tirotrofina (TSH) normal baja y eutiroidismo, respectivamente. Los de mayor actividad secretoria son los tóxicos y se correlacionan con un laboratorio compatible con hipertiroidismo (TSH inhibida < 0.10 µUI/ml y hormonas libres elevadas), si bien puede presentarse también como hipertiroidismo subclínico con TSH < 0.10 µUI/ml y hormonas libres normales.

Dado que el ATFA no produce hipertiroidismo hasta que su actividad secretoria exceda la necesaria para inhibir la liberación de TSH endógena, el grado de supresión de la captación de radioisótopo del TTEN en el scan inicial constituye un simple e importante índice de la actividad secretoria y funcional de un ATFA; a mayor supresión de tejido extranodular, mayor evidencia de autonomía y riesgo de progresión hacia la toxicidad.

Patogénesis

A diferencia de los bocios simples multinodulares, ya sean eutiroideos, hipotiroideos o hipertiroideos, cuya característica primordial es la heterogeneidad morfológica y funcional de sus células foliculares con variabilidad de la función y estructura interfolicular, los adenomas foliculares tienen una característica fundamental: la monofenotipia (idéntica morfología y funcionalidad de todas las células que lo conforman, con una homogeneidad típica de los adenomas únicos).

La diferencia se debe al origen policlonal de los bocios multinodulares, contra el origen monoclonal de los adenomas. La policlonalidad consiste en el surgimiento de células adultas a partir de un gran número de pequeñas familias de células pertenecientes a diferentes clones, lo que determina que 2 folículos vecinos puedan ser muy diferentes en morfología y función. Los adenomas únicos serán funcionantes o no funcionantes, según determinantes genéticos o mutaciones. Los ATFA estarían relacionados con mutaciones del receptor de TSH, que involucran las porciones extracelulares del dominio transmembrana, así como a mutaciones de la proteína G alfa.

Presentación Clínica

El paciente puede presentarse a la consulta, ya sea:

• porque ha notado una tumoración asintomática en el cuello

• por la presencia del nódulo con sintomatología de hipertiroidismo de diverso grado

• por síntomas de hipertiroidismo solamente

• portando sólo un laboratorio con hipertiroidismo subclínico o TSH borderline baja (entre 0.20 y 0.40 µUI/ml) con hormonas tiroideas normales;

• con una ecografía ya solicitada con un nódulo tiroideo sólido o mixto a predominio sólido.

De allí en más, se prosigue con las recomendaciones y algoritmos habituales de la especialidad.

¿Cuándo Solicitar una Gammagrafía con Yodo 131?

En general, hoy en día, la gammagrafía con 131I o 99Tc no se encuentra en primer lugar en el algoritmo diagnóstico de estudio de los nódulos tiroideos. En cambio, sí lo estaba hace más de 40 años, antes del uso de ultrasonido como recurso (comenzó a fines de la década de 1960) y cuando no se contaba con la determinación de la TSH ultrasensible. En ese momento, la TSH por radioinmunoanálisis informaba valores hasta 1 µUI/ml como límite inferior del rango normal. Esa situación cambió por completo ante la aparición posterior de métodos de medición como la inmunoradiometría (IRMA) y la quimioluminiscencia (éste último, utilizado en la actualidad), ambos de mayor sensibilidad diagnóstica para el hipertiroidismo e hipotiroidismo secundario.

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En pacientes con TSH normal baja (inferior a 0.40 µUI/ml) y hormonas tiroideas libres normales, con repetición del laboratorio en un período no menor de 6 a 8 semanas y anticuerpos antitiroideos negativos (independientemente de la palpación tiroidea), se solicita una ecografía, con diagnóstico presuntivo de multi o uninodularidad en vías de autonomía. Si se evidencia una estructura única nodular mayor a 15 mm, es mandatoria la gammagrafía con 131I para establecer la presencia de hipercaptación del nódulo y evaluar el tejido extranodular. La misma conducta debería aplicarse en caso de hipertiroidismo subclínico o clínico.

Si la gammagrafía evidencia supresión total o moderada del TTEN, serían elementos suficientes para diagnosticar ATFA tóxico o no tóxico, según el laboratorio y la clínica del paciente.

La presencia de laboratorio normal (TSH > 0.5 µUI/ml y hormonas tiroideas normales) o TSH normal alta (mayor a 5 µUI/ml) con hormonas tiroideas normales o normales bajas obligaba a pensar en el diagnóstico diferencial de hiperplasia compensadora, donde la ecografía tiroidea y la presencia de anticuerpos antiperoxidasa significativamente positivos eran de mucha utilidad. La ecografía podría mostrar áreas de hipoecogenicidad compatibles con enfermedad de Hashimoto localizada, hipogenesia o ausencia de un lóbulo (hemiagenesia, cirugía, etc.) o tiroiditis subaguda con hipotiroidismo secuelar sectorizado, todas situaciones determinantes de hiperplasia compensadora. Hace muchos años, se recurría al test de supresión con T3 para realizar el diagnóstico diferencial, que estaba sólo indicado en pacientes que, ante un scan inicial con radioyodo, presentaban un nódulo hipercaptante con total, moderada o baja inhibición del tejido extranodular, siendo eutiroideos. Si el paciente tenía un scan inicial con inhibición total del resto del parénquima y era hipertiroideo, el test de supresión NO se realizaba, sino que se recurría al estímulo con TSH exógena para establecer la reserva del TTEN. Si este tejido respondía, el diagnóstico de ATFA era la regla. Estos 2 procedimientos (inhibición con T3 y estimulación con TSH) constituían los criterios de elección para el diagnóstico de ATFA. También se utilizaba el test de TRH-TSH para diagnóstico de autonomía e hipertiroidismo, hoy en día en desuso, sobre todo porque no se disponía de TSH.

Actualmente, estos tests ya no se utilizan, tanto por lo antes expresado como por los riesgos conocidos sobre el sistema cardiovascular ante la administración de altas dosis de T3 a pacientes mayores de 50 años y por la disponibilidad de métodos ultrasensibles para la determinación de TSH.

Características Clínicas del ATFA

La mayoría de las publicaciones de Hamburger han hecho referencia a más de 300 pacientes con criterios para el diagnóstico de ATFA, de donde surgieron datos estadísticos de importancia, como que el 5% de los individuos con nódulos tiroideos solitarios son portadores de ATFA.

Alrededor del 20% eran tóxicos, contra un 80% de ATFA no tóxicos. De los pacientes eutiroideos, casi el 50% eran mayores de 40 años, mientras que de los hipertiroideos, lo eran más del 70%, estableciéndose que la actividad secretoria de un AFTA tiende a ser mayor en los pacientes de mayor edad. Entre los sujetos mayores de 60 años, casi el 60% eran tóxicos, mientras que, entre los menores de 60 años, sólo el 12% lo eran.

En cuanto a la relación mujer/hombre, para los ATFA no tóxicos era de 13 a 1, pero para los tóxicos disminuía de 6 a 1; la proporción de los tóxicos en hombres era del 33%, cuando en las mujeres se estimó sólo en 16%, lo que indica que existiría una probable barrera para el desarrollo de toxicidad en el sexo femenino.

El 8.5% de los pacientes con ATFA tóxicos tenían menos de 29 años, pero la proporción de toxicidad en los menores de 20 años era similar a la del grupo etario entre 20 y 60 años (14%).

En cuanto al hipertiroidismo a T3, estaba presente entre un 20% y 45% de los casos, con mayor porcentaje en algunas series, por lo que es importante solicitar tanto la determinación de T4 como la de T3.

El tamaño de los nódulos es un importante determinante del riesgo de toxicidad a futuro. Cuando miden 3 cm o más, 1 de cada 5 enfermos (20%) desarrollarán hipertiroidismo en un período de 4 a 10 años. En las series publicadas, ningún nódulo tóxico medía menos de 2.5 cm; cuando crecen más de 4 cm, hay pronunciada tendencia a la degeneración central espontánea, con marcada disminución de la probabilidad de evolución a la toxicidad. La neoformación vascular no acompaña el crecimiento nodular, con tendencia a la necrosis hemorrágica y la transformación quística. Por consiguiente, la evolución más factible de un AFTA no tóxico en crecimiento es hacia la degeneración; en la experiencia de Hamburger, durante el seguimiento de ATFA no tóxicos sin tratamiento, 38 de 51 pacientes permanecieron estables, sin cambios en un lapso de 12 años.

Se podría concluir, en general, que las tres cuartas partes de los nódulos tóxicos se observan en los pacientes más añosos, por encima de los 60 años. Sin embargo, en individuos menores de 40 años, la progresión de un ATFA no tóxico a tóxico puede ser más rápida. La ecografía muestra nódulos sólidos en el 50% de los casos, quísticos en un 25% y sólido-quísticos en el otro 25%.

Punción Aspirativa con Aguja Fina (PAAF)

La incidencia de cáncer de tiroides en el adenoma autónomo tóxico oscila entre el 2.5% y el 12% de los casos sometidos a tratamiento quirúrgico. Los pacientes son generalmente más jóvenes y, predominantemente, mujeres, comparados con los sujetos con ATFA benignos. Hay casos de cáncer en el tejido extranodular, hallados en pacientes previamente tratados con 131I, en los cuales debería considerarse el origen iatrogénico por radiación, dado el estímulo crónico con TSH luego del tratamiento radiante, sin poder negarse tampoco la posibilidad de un cáncer coincidente. Si bien la radiación beta se concentra mayormente en el nódulo hipercaptante con poca difusión al TTEN, el 10% de la radiación emitida por el 131I es gamma, la cual sí penetra todo el tejido circundante, aunque con menor intensidad en los confines del propio ATFA.

La PAAF no está indicada de rutina en los nódulos hipercaptantes, sobre todo desde que en las últimas guías de cáncer de tiroides (2009) se promueve la realización de una gammagrafía en pacientes con nódulos ya sometidos a la punción con resultados III/IV según la clasificación de Bethesda. En estos casos, una lesión folicular indeterminada o sospechosa de neoplasia podría tratarse de un nódulo autónomo hipercaptante benigno, en especial en presencia de TSH normal baja. También se promueve realizar el scan antes de la PAAF en nódulos mayores a 15 mm con TSH normal baja, dando peso al concepto de benignidad en relación con una hipercaptación del radiotrazador.

Sin embargo, según una publicación reciente en Thyroid Research (2013), en la cual se analizaron diversas series de publicaciones sobre ATFA para establecer la prevalencia de cáncer en estos nódulos hiperfuncionantes, se afirmó que el índice es de alrededor del 3%. Aunque es un valor menor al estimado de 5% a 15% en los nódulos tiroideos en general, no se considera una cifra trivial como para no reparar en ella.

A partir del análisis de 14 series publicadas entre 1950 y 2012 acerca de la prevalencia de carcinoma intranodular en sujetos con ATFA sometidos a tratamiento quirúrgico, los índices de malignidad fueron de 0% a 12.5%, con un promedio de 3.1%. Además, se analizaron 77 casos publicados de ATFA malignos (que resultaron ser cáncer intranodular), en cuanto a edad, tamaño, perfil hormonal, histología y características ecográficas. Los 77 pacientes resultaron más jóvenes que los portadores de ATFA benignos y predominantemente de sexo femenino; el tamaño nodular fue similar al de las lesiones benignas, de 4.18 ± 1.68 cm. Ocho de los 77 eran microcarcinomas menores de 1 cm; el perfil hormonal evidenció mayor porcentaje de hipertiroidismo a T3. Los estudios por ecografía no permitieron reconocer datos indicativos de un mayor riesgo para carcinoma en el historial de los pacientes; unos pocos habían crecido en el tiempo, si bien la mayoría fue sometida a la intervención quirúrgica en forma inmediata al momento del diagnóstico. La histología demostró carcinoma papilífero en un 57%, carcinoma folicular (35%) y carcinoma de Hurthle (8%); estos 2 últimos mostrando una marcada diferencia en comparación con los cánceres tiroideos en general, que resultan foliculares en el 10% y de Hurthle en un 3%.

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No existen elementos de la historia clínica, el laboratorio o las imágenes que permitan predecir la presencia de malignidad en un nódulo autónomo hipercaptante, según los casos publicados. Dadas las normativas de manejo de los nódulos tiroideos establecidas en las últimas guías, según las cuales la hipercaptación del radiotrazador es un elemento tranquilizador y de confianza que aleja la probabilidad de malignidad, se debería poner en cuestionamiento la realización de PAAF de rutina a todos los nódulos funcionantes autónomos.

Dada la prevalencia baja del 3% de malignidad, se recomienda realizar la PAAF sólo en aquellos nódulos que no son sometidos a tratamiento quirúrgico, cuando presenten cambios sospechosos en la ecografía o crecimiento en el tiempo, como habitualmente se procede con los nódulos en general. También debería esto aplicarse en sujetos con nódulos hiperfuncionantes que fueron ya tratados con 131I, teniendo en cuenta las secuelas que produce (distrofia cálcica, degeneración quística) para la correcta interpretación del seguimiento ecográfico. Se requieren futuros estudios prospectivos para determinar qué actitud será la que conduzca a los mejores resultados.

Tratamiento

La ablación profiláctica de los ATFA no tóxicos, ya sea quirúrgica o con 131I, era práctica común en la década de 1960. Posteriormente, se pensó que el seguimiento y observación de los ATFA no tóxicos permitirían establecer con más precisión con qué frecuencia estas lesiones progresarían hacia la toxicidad. Como se expresó anteriormente, uno de cada 5 pacientes con ATFA no tóxico de 3 cm o más desarrollarán hipertiroidismo en un lapso de 4 a 10 años o más: para nódulos más pequeños, el riesgo es considerablemente menor.

La recomendación es la ablación profiláctica de los AFTA mayores a 3 cm con actividad secretoria normal alta en pacientes mayores de 50 años, en quienes la tolerancia al hipertiroidismo comienza a ser menor. En sujetos menores, se recomienda seguimiento clínico, de laboratorio y ecográfico (siempre que no exista riesgo cardiovascular) si está en vías de toxicidad. Los elementos que permiten establecer la toxicidad potencial de los nódulos autónomos son:

a) el tamaño

b) la supresión del TTEN en la gammagrafía

c) los niveles de T4 y T3

Tienen menos riesgo:

• los que miden por debajo de 3 cm

• si luego de 3 a 4 años no desarrollan toxicidad

• si hay considerable función del TTEN

• si los niveles hormonales se mantienen estables

• sobre todo si el nódulo crece en el tiempo, pero con evidencia de cambios degenerativos que conducen a la involución, que, en definitiva, es el curso más habitual, junto con los que permanecen estables en el tiempo.

El tratamiento quirúrgico se aconseja en pacientes menores de 40 años con ATFA tóxico; simplemente se hace la enucleación o lobectomía y luego se trata con dosis de T4 que mantengan la TSH en el rango normal.

El tratamiento con yodo radioactivo en dosis entre los 15 y 30 mCi se prefiere en pacientes mayores de 50 años o cuando existen contraindicaciones para una cirugía, en caso de nódulos tóxicos o con hipertiroidismo subclínico, o bien cuando observan los signos ya descritos de inminente toxicidad en pacientes de riesgo. Si la supresión del TTEN fuera leve, anteriormente se administraba T4 unas semanas antes para frenar más la TSH y así prevenir la captación del radioyodo por el tejido extranodular. Esto no se aplica hoy día, ya que indefectiblemente el paciente recibirá tratamiento sustitutivo con T4 para prevenir la hiperplasia compensadora del lóbulo sano y eventual modularidad, ya sea que haya supresión o no del tejido extranodular.

Otra posibilidad terapéutica es el tratamiento con etanol. El método consiste en la inyección percutánea intranodular, que induce deshidratación celular seguida de necrosis con trombosis vascular y oclusión. Se inyectan volúmenes de 0.4 a 2 ml y se realizan 9 ciclos a intervalos de varios días. Se requiere un entrenamiento para el procedimiento; la complicación más frecuente es el dolor intenso local, seguido de fiebre y disfonía transitorias. Estudios de seguimiento a largo plazo mostraron un índice de recurrencia limitado a pocos pacientes y casi ninguno desarrolló hipotiroidismo. Por lo general se recomienda este tratamiento para nódulos no muy grandes y cuando no es posible la cirugía y/o se rechaza el tratamiento con yodo.

Bibliografía

1. Hamburger JI. Solitary autonomously functioning thyroid lesions. Diagnosis, clinical features and pathogenetic considerations. Am J Med. 1975;58(6):740-8.

2. Hamburger JI. Evolution of toxicity in solitary nontoxic autonomously functioning thyroid nodules. J Clin Endocrinol Metab. 1980;50(6):1089-93.

3. Miller JM. Office Management of thyroid nodules in the elderly. Geriatrics. 1981;36(9):49-51, 54.

4. Studer H, Ramelli F. Simple goiter and its variants: euthyroid and hyperthyroid multinodular goiters. Endocr Rev. 1982;3(1):40-61.

5. Chen YW. Autonomously functioning thyroid nodules, Ann Nucl Med Sci 2000

6. De Groot LJ, Pacini F. Thyroid nodules, March 10, 2012

7. Mirfakhraee S, Mathews D, Peng L, Woodruff S, Zigman JM.. A solitary hyperfunctioning thyroid nodule harboring thyroid carcinoma: a review of the literature. Thyroid Res. 2013;6(1):7.

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Dr. Leonardo Gilardi

Dra. Inés Morend

24/07

08/08

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