Estado Libre Asociado de Puerto Rico, Departamento de ...
SOLICITUD DE NACIMIENTO
Estado Libre Asociado de Puerto Rico, Departamento de Salud Registro Demogr?fico
PASO 1: INFORMACI?N DEL CERTIFICACI?N
Nombre completo al momento Del Nacimiento
Primer Nombre
Segundo Nombre
Apellido Paterno
Apellido Materno
FOR VITALCHEK USE ONLY Order # ___________________
Nombre de la Padre
Primer Nombre
Segundo Nombre
Apellido Paterno
Apellido Materno
Nombre de la Madre
Primer Nombre
Segundo Nombre
Apellido Paterno
Apellido Materno
Fecha de Nacimiento (D?a/Mes/A?o) Lugar de Nacimiento (pueblo)
PASO 2: INFORMACI?N DEL SOLICITANTE
Name of Applicant
Primer Nombre
Segundo Nombre
Apellido Paterno
Sexo
Masculino Raz?n de Solicitud Femenino
Apellido Materno
Direcci?n - N?mero, Calle
Ciudad
Estado
C?digo Postal
Relaci?n con la persona en el Certificaci?n
Correo electr?nico
N?mero de tel?fono
Firma del Solicitante
Fecha de Solicitud
PASO 3: COSTO
Numero de copias (max de 3 copias):
Cantidad
Precio
Primera Copia
1
$5.00
Copias Adicional
X $10.00
M?todo de env?o (elija uno): 7-10 dias laborables despues el pedido se env?a.
UPS 1 d?a laboral (en Puerto Rico)
$20.00
UPS 1 d?a laboral (fuera de Puerto Rico)
$27.00
UPS 1 d?a laboral to Canada / Mexico
$32.00
UPS 1 d?a laboral Internacional
$37.00
Correo Regular (must use for AK & HI)
$ 1.50
Manejo y Procesamiento
*Costo de Procesamiento de VitalChek
$ 7.00
*Costo de Proceso de Agencia
$2.00
Cantidad Total
Total $5.00
$ 7.00 $2.00
PASO 4: INFORMACI?N DE PAGO Seleccione el tipo de pago:
Tarjeta de Credito
Cheque Personal
Giro Postal
Informaci?n de Tarjeta de Cr?dito: N?mero de Tarjeta
Fecha de Expiraci?n
Propietario de la Tarjeta
Fecha
No envi? Efectivo. Si est? pagando con cheque o giro postal por favor dir?jalo a VitalChek.
*Los costos de proceso de VitalChek y la Agencia son por orden. Usted puede ordenar hasta 5 certificaciones individuales por orden.
PASO 5: REQUISITOS DE IDENTIFICACI?N
Todos los solicitantes est?n obligados a presentar una de las siguientes formas de identificaci?n (frente y reverso):
Identificaci?n Valida con foto- expedida por el Gobierno
ID Federal
Identificaci?n Militar con foto y firma
Tarjeta Electoral (EE.UU)
PASO 6: REQUISTOS DE DOCUMENTACI?N DE DERECHO
Se requiere que los siguientes solicitantes sometan documentaci?n adicional para probar que tienen derecho a ordenar el certificaci?n.
Hijo/a Adulto - debe someter copia de su certificaci?n de nacimiento donde compruebe su relaci?n con el solicitante.
Mujeres Solicitante - debe someter copia del certificaci?n de matrimonio para comprobar el cambio de nombre.
Tutor Legal - debe someter copia de documentaci?n certificadas de custodia por un tribunal u oficina similar.
Abogado - debe someter copia de su licencia de abogado con una declaraci?n en el papel timbrado de la compa??a indicando la raz?n por la cual solicita el certificado.
PASO 7: ENVIAR EL FORMULARIO COMPLETO, IDENTIFICACI?N VISIBLE Y DOCUMENTACI?N DE DERECHO (si pertinente)
Opci?n 1: Enviar a VitalChek, P.O. Box 222130, El Paso, TX 79913 Opci?n 2 (pagos solo con tarjeta de cr?dito): Fax to 866-301-6208
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