DTOP-DIS-010 SOLICITUD PERMISO DE ESTACIONAMIENTO EN ... - Pr

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SOLICITUD PERMISO DE ESTACIONAMIENTO EN FORMA DE R?TULO REMOVIBLE PARA PERSONAS CON IMPEDIMENTOS F?SICOS

Solicitud Nueva Renovaci?n Duplicado

Permanente Temporero

________________________

Apellido Paterno

__________________________ _______________________

Apellido Materno

Nombre

Fecha de Nacimiento _____/____________/_______

D?a

Mes

A?o

Sexo M

F

__________

Inicial

____________________________________

N?mero y Categor?a de Licencia de Conducir de Puerto Rico

Seguro Social ____________________________________

Direcci?n Postal

Direcci?n F?sica

(____) _____________________

Tel?fono Residencial

(_____) ____________________

Tel?fono Trabajo

Peso

lbs

Estatura

Pies

Pulgadas

Color de ojos Color de pelo

(_____) __________________

Tel?fono Celular

Color de Tez

Certifico bajo las penalidades de perjurio que la informaci?n ofrecida en esta solicitud es correcta, cierta a mi mejor entender y as? me consta de propio conocimiento y autorizo al Departamento de Transportaci?n y Obras P?blicas, a trav?s de un Funcionario Autorizado, a solicitar informaci?n de mi r?cord m?dico, ya sea evidencia de mi condici?n o la Certificaci?n M?dica DTOP-375b, que conduzca a esclarecer mis condiciones f?sicas y mentales para que se expida el Permiso de Estacionamiento en Forma de R?tulo Removible.

_____________________________________

Firma Padre, Madre o Tutor Legal (si aplica)

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Firma del Solicitante

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Fecha

_______________________________________

Firma del Testigo (si el solicitante no es lector)

Recibido por:________________________________________

Fecha de recibido:________/_________/_________

d?a

mes

a?o

PARA USO OFICIAL SOLAMENTE

R?tulo Removible:

Permanente Temporero Renovaci?n Duplicado

Fecha de efectividad

/

/

d?a mes a?o

Fecha de expiraci?n

/

/

d?a

mes a?o

N?mero de Registro:

ADHIERA FOTO 2" X 2"

Aprobado

Denegado

Raz?n:

Firma del Funcionario Autorizado Rev. 11feb2019

CESCO

D?a /

Fecha de decisi?n

Mes

/ A?o

.pr

CERTIFICACI?N DE ELEGIBILIDAD POR M?DICO ESPECIALISTA

Para ser elegible y obtener el R?tulo Removible (PASE), el solicitante debe poseer una o m?s de las siguientes condiciones seg?n la Ley N?m. 22 del 7 de enero de 2000, seg?n enmendada.

Favor de seleccionar y certificar con iniciales la condici?n del solicitante:

1. Par?lisis total y permanente de las extremidades inferiores, anquilosis de algunas de las articulaciones mayores u otra condici?n permanente que no le permita moverse con facilidad o que requerida para su ambulaci?n el uso permanente de una silla de ruedas o equipo asistivo.

2. Par?lisis parcial de cualquier extremidad inferior que requiera para su ambulaci?n, por lo menos, el uso de abrazaderas o equipo asistivo.

3. Amputaci?n de una o ambas extremidades inferiores. 4. Hemipl?jicos que requieran para su ambulaci?n equipo asistivo. 5. Condiciones pulmonares severas que limiten la capacidad vital en un sesenta por ciento (60%) menos (FVC?FEV ................
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