Examen previo a la participación en deportes en la escuela ...

Examen previo a la participaci?n en deportes en la escuela ? parte 1: Debe rellenarlo el estudiante o el padre o madre Revisado en mayo de 2017

FORMULARIO DE HISTORIAL

(Nota: este formulario debe ser rellenado por el paciente y el padre o madre antes de ver al proveedor. El proveedor debe tener este formulario en el expediente m?dico).

Fecha del examen:

Nombre:

Sexo:

Edad:

Grado:

Escuela:

Fecha de nacimiento: Deportes:

Medicamentos y alergias: Por favor, enumere todos los medicamentos recetados y de venta libre y los suplementos (herbales y nutricionales) que est? tomando actualmente.

?Tiene alguna alergia? Medicamentos

S? No Encasoafirmativo,porfavoridentifiquelaalergiaespec?ficaacontinuaci?n.

P?lenes

Alimentos

Picaduras de insectos

Explicar las respuestas afirmativas a continuaci?n. Ponga un c?rculo en las preguntas cuya respuesta no sepa.

PREGUNTAS GENERALES

1. ?Cu?ndo fue el ?ltimo examen completo o "chequeo" del estudiante?

Fecha: Mes / a?o

/

(Idealmente, cada 12 meses)

S? NO

2. ?Le ha negado o restringido un m?dico u otro profesional de la salud alguna vez su participaci?n en deportes por alg?n motivo?

3. ?Padece alguna condici?n m?dica actualmente? Si es as?, por favor identif?quela a continuaci?n.

4. ?Se ha sometido alguna vez a una cirug?a?

PREGUNTAS SOBRE SU SALUD CARD?ACA

S? NO

5. ?Se ha desemayado alguna vez o casi se desvaneci? DURANTE o DESPU?S del ejercicio?

6. ?Ha tenido alguna vez molestias, dolores, rigidez o presi?n en el pecho durante el ejercicio?

7. ?Alguna vez le lati? el coraz?n demasiado r?pido u omiti? pulsaciones (latidos irregulares) durante el ejercicio?

8. ?Le ha comentado alguna vez un m?dico que usted tiene problemas de

coraz?n? Si es as?, marque todos los que apliquen:

Hipertensi?n arterial

Un soplo card?aco

Colesterol alto

Una infecci?n del coraz?n

Enfermedad de Kawasaki Otros:

9. ?Le ha prescrito alguna vez un m?dico una prueba para su coraz?n? (Por ejemplo, ECG, electrocardiograma, ecocardiograma)

10. ?Se marea o tiene m?s dificultades para respirar de lo esperado o se cansa usted m?s r?pido que sus amigos o compa?eros de clase durante el ejercicio?

11. ?Ha tenido una convulsi?n alguna vez?

PREGUNTAS SOBRE LA SALUD CARD?ACA DE SU FAMILIA

S? NO

12. ?Tiene usted alg?n familiar o pariente que haya muerto por problemas del coraz?n o una muerte s?bita inesperada antes de los 50 a?os de edad (incluyendo ahogamiento, accidentes inexplicables o el s?ndrome de muerte s?bita del lactante)?

13. ?Tiene alguien de su familia un marcapasos, un desfibrilador implantado o problemas del coraz?n como la cardiomiopat?a hipertr?fica, el s?ndrome de Marfan, cardiomiopat?a arritmog?nica del ventr?culo derecho, s?ndrome de QT largo, s?ndrome de QT corto, s?ndrome de Brugada o taquicardia ventricular polim?rfica catecolamin?rgica?

Explique aqu? sus respuestas afirmativas:

PREGUNTAS SOBRE LOS HUESOS Y ARTICULACIONES

S? NO

14. ?Alguna vez ha tenido una lesi?n en un hueso, m?sculo, ligamento o tend?n que hizo que se perdiera una pr?ctica, un juego o un evento?

15. ?Tiene problemas de huesos, m?sculos o articulaci?n que le moleste?

PREGUNTAS M?DICAS

S? NO

16. ?Sufre de tos, sibilancias (jadeos) o dificultad para respirar durante o despu?s del ejercicio?

17. ?Ha usado alguna vez un inhalador o toma medicamentos para el asma?

18. ?Le falta un ri??n, un ojo, un test?culo (varones), el bazo u otro ?rgano?

19. ?Tiene alguna erupci?n, ?lceras por presi?n u otros problemas de piel como herpes o la infecci?n cut?nea MRSA?

20. ?Alguna vez ha sufrido un traumatismo craneal o conmoci?n cerebral?

21. ?Alguna vez ha sufrido entumecimiento, hormigueo o sensaci?n de debilidad, o no ha podido mover los brazos o las piernas despu?s de golpearse o caerse?

22. ?Alguna vez se ha sentido enfermo al hacer ejercicio cuando hace calor?

23. ?Tiene usted o un familiar rasgo de c?lulas falciformes o la enfermedad?

24. ?Tiene o tuvo problemas con los ojos o la visi?n?

25. ?Le preocupa su peso?

26. ?Est? intentando o alguien le recomend? que gane o pierda peso?

27. ?Sigue una dieta especial o evita ciertos tipos de alimentos? 28. ?Alguna vez ha padecido un trastorno alimentario? 29. ?Tiene alguna preocupaci?n de la que le gustar?a hablar hoy? SOLO A LAS MUJERES 30. ?Alguna vez ha tenido un per?odo menstrual? 31. ?Qu? edad ten?a cuando tuvo su primer per?odo menstrual?

32. ?Cu?ntos per?odos ha tenido en los ?ltimos 12 meses?

S? NO

Por la presente declaro que, a mi mejor saber y entender, mis respuestas a las preguntas anteriores son completas y correctas.

Firma del atleta

Firma del padre o tutor

Fecha

ORS 336.479, secci?n 1 (3) "Un distrito escolar require que los estudiantes que participen en deportes extracurriculares, en los grados 7 a 12, pasen por un examen f?sico una vez cada dos a?os". Secci?n 1(5) "Cualquier examen f?sico obligatorio por esta secci?n deber? ser llevado a cabo por un (a) m?dico que posea una licencia sin restricciones licencia para la pr?ctica de la medicina; (b) licencia de m?dico naturista; (c) asistente m?dico con licencia; (d) enfermera certificada ; o (e) un m?dico quiropr?ctico con licencia que cuente con capacitaci?n y experiencia cl?nica en la detecci?n de enfermedades y defectos cardiopulmonares".

Formulario adaptado de ?2010 Academia Estadounidense de M?dicos de Familia, Academia Estadounidense de Pediatr?a, Colegio Estadounidense de Medicina Deportiva, Sociedad M?dica Estadounidense para la Medicina Deportiva, Sociedad Estadounidense de Ortopedia para

Forms ? Physical Examination-Spanish 2017

Oregon School Activities Association

Revised 05/17

Examen previo a la participaci?n en deportes en la escuela ? parte 2: Debe rellenarlo el proveedor de atenci?n m?dica Revisado en mayo de 2017

FORMULARIO DE EXAMEN F?SICO

Fecha del examen:

Nombre:

Sexo:

Edad:

Grado:

Escuela:

Fecha de nacimiento: Deportes:

EXAMEN

Altura:

Peso:

BP:

/

(

/ ) Pulso:

M?DICO Aspecto

Ojos, o?dos, nariz, garganta

Ganglios linf?ticos

Coraz?n ? Soplos (auscultaci?n de pie, supino, con y sin Valsalva)

Pulsos

Pulmones

Abdomen

Piel

Sistema neurol?gico

M?SCULO-ESQUEL?TICO Cuello

Espalda

Hombro/brazo

Codo/antebrazo

Mu?eca/mano/dedos

Cadera/muslo

Rodilla

Pierna/tobillo

Pie/dedos del pie

?NDICE DE MASA CORPORAL:

Visi?n D 20/

I 20/

NORMAL

Corregida S? NO HALLAZGOS ANORMALES

Autorizado para todos los deportes sin restricci?n Autorizado para todos los deportes sin restricci?n con recomendaciones para una evaluaci?n adicional o tratamiento para: No autorizado

Pendiente de evaluaci?n adicional Para cualquier deporte Para ciertos deportes:

Raz?n:

Recomendaciones:

He examinado el estudiante mencionado anteriormente y he completado la evaluaci?n f?sica previa a la participaci?n. El atleta no presenta aparentes contraindicaciones cl?nicas para practicar y participar en los deportes, seg?n lo indicado anteriormente. Existe copia del examen f?sico en el expediente de mi oficina y se puede hacer disponible a la escuela si los padres as? lo solicitan. Si se presentaran condiciones despu?s de que el atleta haya sido autorizado a participar, el proveedor podr? rescindir la autorizaci?n hasta que se resuelva el problema y se haya explicado completamente las posibles consecuencias al atleta (y a los padres o tutores). Este formulario es un duplicado exacto del actual formulario requerido por la Junta Estatal de Educaci?n, que contiene las mismas preguntas de historial y los resultados del examen f?sico. Tambi?n he revisado el "Protocolo de examen sugerido".

Nombre del proveedor (escribir a mano o a m?quina):

Fecha:

Direcci?n:

Tel?fono:

Firma del proveedor:

ORS 336.479, secci?n 1 (3) "Un distrito escolar require que los estudiantes que participen en deportes extracurriculares, en los grados 7 a 12, pasen por un examen f?sico una vez cada dos a?os". Secci?n 1(5) "Cualquier examen f?sico obligatorio por esta secci?n deber? ser llevado a cabo por un (a) m?dico que posea una licencia sin restricciones licencia para la pr?ctica de la medicina; (b) licencia de m?dico naturista; (c) asistente m?dico con licencia; (d) enfermera certificada ; o (e) un m?dico quiropr?ctico con licencia que cuente con capacitaci?n y experiencia cl?nica en la detecci?n de enfermedades y defectos cardiopulmonares".

Formulario adaptado de ?2010 Academia Estadounidense de M?dicos de Familia, Academia Estadounidense de Pediatr?a, Colegio Estadounidense de Medicina Deportiva, Sociedad M?dica Estadounidense para la Medicina Deportiva y la Sociedad Estadounidense de Ortopedia para la Medicina Deportiva.

Forms ? Physical Examination-Spanish 2017

Oregon School Activities Association

Revised 05/17

Examen previo a la participaci?n en los deportes de la escuela ? protocolo de examen sugerido por el proveedor de atenci?n m?dica Revisado en mayo de 2017

M?SCULO-ESQUEL?TICO

Pedirle al paciente que: 1. Se ponga frente al examinador 2. Mire al techo, al piso, sobre los hombros, toque las orejas a los hombros 3. Se encoja de hombros (contra resistencia) 4. Mueva los hombros 90 grados, contra resistencia 5. Rote externamente los brazos por completo 6. Flexione y extienda los codos 7. Ponga los brazos a los lados, los codos a 90 grados de flexi?n, mu?ecas pronadas/supinadas 8. Que extienda los dedos, haciendo un pu?o 9. Contraiga los cu?driceps, relaje los cu?driceps 10. Que haga la "marcha del pato " 4 pasos del examinador 11. Quedarse de pie de espaldas al examinador 12. Que con las rodillas rectas, se toque los dedos del pie 13. Se eleve sobre los talones, luego sobre los dedos del pie

Para comprobar: Articulaciones, complexi?n general Movimiento de la columna cervical Fuerza del trapecio Fuerza deltoide Movimiento de hombro Movimiento de codo Movimiento del codo y la mu?eca Movimiento de mano y dedos, deformidades Simetr?a y efusi?n de la rodilla/tobillo Movimiento de cadera, rodilla y tobillo Simetr?a del hombro, escoliosis Escoliosis, movimientos de cadera, tendones Simetr?a de la pantorrilla, fuerza de las piernas

EVALUACI?N DE SOPLOS ? La auscultaci?n se debe realizar sentado, dec?bito supino y en cuclillas en una sala silenciosa usando el diafragma y la campana de un estetoscopio.

Hallazgo de auscultaci?n de: 1. S1 o?do f?cilmente; no holosist?lico, suave, grave 2. S2 normal 3. No expulsi?n o clic mesosist?lico 4. Continuo soplo diast?lico ausente 5. No hay soplo diast?lico precoz 6. Pulsos femorales normales (Equivalente a pulsos braquiales en fuerza y llegada)

Se descarta: Comunicaci?n Interventricular e insuficiencia mitral Tetralog?a, CIA e hipertensi?n pulmonar Estenosis a?rtica y estenosis pulmonar Conducto arterioso persistente Insuficiencia a?rtica Coartaci?n a?rtica

EXAMEN DE MARFAN ? Examine a todos los hombres de m?s 6'0 " y a todas las mujeres de m?s de 5'10" de altura con ecocardiograma y un examen con l?mpara de hendidura cuando haya algunas de las dos situaciones siguientes:

1.Familia con un historial del s?ndrome de Marfan (este hallazgo por s? solo debe indicar m?s investigaci?n) 2. Soplo cardiaco o clic mesosist?lico 3. Cifoescoliosis 4. Deformidad tor?cica anterior 5. Brazo mayor que la altura 6. Si la proporci?n de cuerpo superior a inferior es mayor que 1, la desviaci?n est?ndar est? por debajo del promedio 7. Miop?a 8. Lente ect?pica

CONMOCI?N CEREBRAL: ?Cu?ndo puede un atleta volver a jugar despu?s de sufrir una conmoci?n cerebral?

Despu?s de sufrir una conmoci?n cerebral, ning?n atleta deber?a volver a jugar o practicar en el mismo d?a. Antes se permit?a a los atletas volver a jugar si los s?ntomas desaparec?an en 15 minutos desde la lesi?n. Los estudios han demostrado que el cerebro joven no se recupera tan r?pidamente, as? la que la asamblea legislativa de Oregon ha establecido una regla por la que ning?n jugador podr? volver a jugar luego de una conmoci?n cerebral el mismo d?a y el atleta deber? recibir autorizaci?n de un profesional de la salud capacitado antes de poder regresar al juego o a la pr?ctica.

Una vez un atleta reciba autorizaci?n para volver a jugar, deber? proceder con la actividad de manera gradual para permitir que su cerebro se reajuste al esfuerzo. El atleta puede completar un paso nuevo cada d?a. La vuelta al horario de juegos deber? ser como se indica a continuaci?n tras recibir la autorizaci?n m?dica:

Paso 1: Ejercicio ligero, incluyendo caminar o montar en bicicleta est?tica. No levantar pesas. Paso 2: Correr en el gimnasio o en el campo. Sin casco u otros equipos. Paso 3: Ejercicios de entrenamiento sin contacto y con el equipo completo. Puede comenzar el entrenamiento con pesas. Paso 4: Pr?ctica o entrenamiento con contacto completo. Paso 5: Juego. Si se presentan s?ntomas en alg?n paso, el atleta debe cesar la actividad y volver a ser evaluado por un proveedor de atenci?n m?dica.

581-021-0041 Formulario y protocolo para ex?menes f?sicos de deportes

1. El Consejo Estatal de Educaci?n adopta por referencia el formulario titulado "Examen previo a la participaci?n en los deportes de la escuela", de fecha de mayo de 2017, que debe utilizarse para documentar los ex?menes f?sicos y establece el protocolo para llevar a cabo el examen f?sico. El formulario puede utilizarse en papel o formato electr?nico. Los proveedores de atenci?n m?dica pueden utilizar sus sistemas de registros m?dicos electr?nicos para producir el formato electr?nico. Los proveedores de atenci?n m?dica que lleven a cabo los ex?menes f?sicos a los estudiantes que participan en actividades extracurriculares, en los grados 7 a 12, deber?n utilizar el formulario.

2. El formulario debe contener la siguiente declaraci?n sobre la l?nea de la firma del proveedor de atenci?n m?dica: Este formulario es un duplicado exacto del actual formulario requerido por la Junta Estatal de Educaci?n, que contiene las mismas preguntas de historial y los resultados del examen f?sico. Tambi?n he revisado el "Protocolo de examen sugerido".

3. Los proveedores de atenci?n m?dica que lleven a cabo los ex?menes f?sicos en o despu?s del 30 de abril de 2011 y antes del 1 de mayo de 2017 deber?n utilizar el formulario de fecha de mayo de 2010.

4. Los proveedores de atenci?n m?dica que lleven a cabo los ex?menes f?sicos en o despu?s del 1 de mayo de 2017 y antes del 1 de mayo de 2018 deber?n utilizar el formulario de fecha de mayo de 2017.

5. Los proveedores de atenci?n m?dica que lleven a cabo los ex?menes f?sicos en o despu?s del 1 de mayo de 2018 deber?n utilizar el formulario de fecha de mayo de 2017. NOTA: El formulario puede encontrarse en el sitio web de la Asociaci?n de actividades de las escuelas de Oregon (OSAA): Estat. Autorizaci?n: ORS 326.051 Stats. Implementado: ORS 336.479

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Oregon School Activities Association

Revised 05/17

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