EVALUACIÓN FÍSICA P FORMULARIO DE HISTORIAL MÉDICO cada año
嚜激VALUACI?N F?SICA PREVIA A LA PARTICIPACI?N: HISTORIAL M?DICO
2020
El padre (o tutor) y el estudiante deben completar este FORMULARIO DE HISTORIAL M?DICO cada a?o para que el estudiante pueda participar en las actividades.
Estas preguntas est芍n dise?adas para determinar si el estudiante ha desarrollado alguna condici車n que haga que su participaci車n en un evento sea riesgosa.
Nombre del estudiante: (letra imprenta)
Sexo:
Edad:
Fecha de nacimiento:
Direcci車n:
Tel谷fono:
Grado:
Escuela:
M谷dico personal
En caso de emergencia, comun赤quese con:
Nombre:
Tel谷fono:
Parentesco:
Tel谷fono: (C)
S赤
?Ha tenido una enfermedad o lesi車n desde su 迆ltima revisi車n m谷dica o
examen f赤sico?
2. ?Ha estado hospitalizado durante al menos una noche en el 迆ltimo a?o?
?Alguna vez se ha sometido a una cirug赤a?
3. ?Alguna vez un m谷dico le ha solicitado que se realice pruebas
card赤acas previas?
?Alguna vez se ha desmayado mientras hac赤a ejercicio o despu谷s de
hacerlo? ?Alguna vez ha experimentado un dolor en el pecho mientras
hac赤a ejercicio o despu谷s de hacerlo?
?Se cansa m芍s r芍pido que sus amigos durante el ejercicio?
?Alguna vez ha tenido latidos card赤acos acelerados o interrumpidos? ?Ha
tenido presi車n arterial alta o colesterol alto?
?Alguna vez le han dicho que tiene un soplo card赤aco?
?Alg迆n miembro de su familia o pariente ha muerto por problemas
card赤acos o por muerte s迆bita e inesperada antesde los 50 a?os?
?Alg迆n miembro de su familia tiene un diagn車stico de agrandamiento del
coraz車n (miocardiopat赤a dilatada), miocardiopat赤a hipertr車fica, s赤ndrome
del QT largo u otra canalopat赤a i車nica (como el s赤ndrome de Brugada,
entre otros), s赤ndrome de Marfan o ritmo card赤aco anormal?
?Ha tenido una infecci車n viral grave (por ejemplo, miocarditis o
mononucleosis) en el 迆ltimo mes?
?Alguna vez un m谷dico le ha negado o restringido su participaci車n en
actividades debido a un problema card赤aco?
1.
4.
?Alguna vez ha sufrido una lesi車n en la cabeza o una conmoci車n cerebral?
?Alguna vez lo han noqueado, ha quedado inconsciente o ha perdido
la memoria?
En caso afirmativo, ?cu芍ntas veces?
?Cu芍ndo fue su 迆ltima conmoci車n cerebral?
?Qu谷 tan severa fue cada una? (Explique en el cuadro de abajo)
?Alguna vez ha convulsionado?
?Tiene dolores de cabeza frecuentes o intensos? ?Alguna vez ha sentido
entumecimiento u hormigueo en los brazos, manos, piernas o pies?
?Alguna vez ha tenido un nervio oprimido,,irritado o pinzado?
5. ?Le falta alg迆n 車rgano par?
6. ?Se encuentra bajo el cuidado de un m谷dico?
7. ?En la actualidad, toma alg迆n medicamento o p赤ldora con receta m谷dica o
sin ella (de venta libre), o utiliza un inhalador?
8. ?Tiene alguna alergia (por ejemplo, al polen, a medicamentos, alimentos o
9.
10
11
12
insectos que pican)?
?Alguna vez se ha mareado mientras hac赤a ejercicio o despu谷s de hacerlo?
?Tiene alg迆n problema cut芍neo actual (por ejemplo, picaz車n, sarpullidos,
acn谷, verrugas, hongos o ampollas)?
?Alguna vez se ha enfermado por hacer ejercicio en el calor?
?Ha tenido alg迆n problema con sus ojos o visi車n?
↓
↓
↓
↓
↓
↓
↓
↓
↓
↓
↓
↓
↓
↓
↓
↓
↓
↓
↓
S赤
No
↓
↓
↓
↓
↓
↓
↓
(T)
13. ?Alguna vez le ha faltado el aire de manera inesperada mientras hac赤a
ejercicio?
?Tiene asma?
?Tiene alergias estacionales que requieren un tratamiento m谷dico?
14.
?Utiliza alg迆n equipo correctivo o de protecci車n especial, o dispositivos
que no suelen utilizarse para su actividad o posici車n (por ejemplo,
rodilleras, un rollo especial para el cuello, aparatos ortop谷dicos para los
pies, retenedores en los dientes o aud赤fonos)?
?Alguna vez ha tenido un esguince, distensi車n o hinchaz車n despu谷s de
una lesi車n? ?Se ha roto o fracturado alg迆n hueso, o dislocado alguna
articulaci車n?
?Ha tenido alg迆n otro problema de dolor o hinchaz車n en
15.
los m迆sculos, tendones, huesos o articulaciones?
En caso afirmativo, marque la casilla correspondiente y explique en el
cuadro de abajo:
↓
↓
↓
↓
↓
↓
↓
↓
↓
↓
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↓
↓
↓
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↓
↓
↓
↓
Cabeza
Cuello
Espalda
Pecho
Hombro
↓
↓
↓
↓
↓
Codo
Antebrazo
Mu?eca
Mano
Canilla/Pantorrilla
Brazo
16 ?Quiere pesar m芍s o menos de lo que pesa ahora?
17. ?Se siente estresado?
↓
↓
↓
↓
↓
↓
↓
↓
No
↓
?
?↓
↓
↓ ↓
↓ ↓
↓ ↓
↓ ↓
Pie
Muslo
Rodilla
Tobillo
Dedo
↓ ↓
↓ ↓
↓ ↓
?Alguna vez le han diagnosticado o ha recibido tratamiento para el
rasgo de c谷lulas falciformes o la enfermedad de c谷lulas falciformes?
Solo mujeres
19. ?Cu芍ndo tuvo su primer per赤odo menstrual?
?Cu芍ndo tuvo su per赤odo menstrual m芍s reciente?
?Cu芍nto tiempo suele pasar desde el inicio de un per赤odo hasta el inicio
?
?
del otro?
?
?
?Cu芍ntos per赤odos ha tenido en el 迆ltimo a?o?
?
?
?Cu芍l fue el tiempo m芍s largo que pas車 entre un per赤odo y el otro en el 迆ltimo a?o?
18.
Solo hombres
20 ?Tiene dos test赤culos?
21 Tiene hinchaz車n o masas en los test赤culos?
↓
?
?
?
No es necesario que se realice un electrocardiograma (ECG). He le赤do y entiendo la
informaci車n sobre el examen card赤aco en el Formulario de concientizaci車n sobre
paro card赤aco repentino de la UIL. Al marcar esta casilla, elijo que se le realice un
ECG a mi estudiante para un examen card赤aco adicional. Entiendo que es
responsabilidad de mi familia programar y pagar dicho ECG.
EXPLIQUE SUS RESPUESTAS "S?" EN EL CUADRO DE ABAJO (adjunte otra hoja si es necesario)
Se entiende que, a pesar de que los atletas usan un equipo de protecci車n siempre que es necesario, la posibilidad de un accidente sigue existiendo. Ni la Liga Interescol芍stica Universitaria ni la
escuela asumen ninguna responsabilidad en caso de que ocurra un accidente.
Si, a juicio de cualquier representante de la escuela, el estudiante mencionado anteriormente necesitase atenci車n y tratamiento inmediatos como resultado de cualquier lesi車n o enfermedad; por la
presente solicito, autorizo y consiento que cualquier m谷dico, entrenador deportivo, enfermero o representante de la escuela le provea tal atenci車n y tratamiento a dicho estudiante. Por la presente
acepto indemnizar y mantener indemne a la escuela y a cualquier representante de la escuela u hospital ante cualquier reclamo de cualquier persona a causa de tal atenci車n y tratamiento de dicho
estudiante.
.Si, entre esta fecha y el comienzo de la participaci車n, el estudiante manifestase alguna enfermedad o sufriera alguna lesi車n que pudiese limitar su participaci車n, acepto notificar a las autoridades
escolares sobre dicha enfermedad o lesi車n.
Por la presente declaro que, a mi leal saber y entender, mis respuestas a las preguntas anteriores son completas y correctas. No proporcionar respuestas veraces podr赤a
someter al estudiante en cuesti車n a las sanciones que determine la UIL.
Firma del alumno:
Firma del padre o tutor:
Fecha:
Cualquier respuesta afirmativa a las preguntas 1, 2, 3, 4, 5 o 6 requiere una evaluaci車n m谷dica adicional que puede incluir un examen f赤sico. Se requiere una
autorizaci車n por escrito de un m谷dico, asistente m谷dico, quiropr芍ctico o enfermero practicante antes de participar en pr芍cticas, juegos o partidos de la UIL. ESTE
FORMULARIO DEBE ESTAR EN EL ARCHIVO ANTES DE LA PARTICIPACI?N EN CUALQUIER ENTRENAMIENTO, PR?CTICA, PRESENTACI?N
Solo para
uso de la escuela: QUE SE DESARROLLE ANTES, DURANTE O DESPU?S DE LA ESCUELA.
O COMPETENCIA
Este formulario de historial m谷dico fue revisado por: Nombre en letra imprenta:
Fecha:
Firma:
:
?
?
EVALUACI?N F?SICA PREVIA A LA PARTICIPACI?N: EXAMEN F?SICO
Nombre del estudiante:_______________________________ Sexo:_______ Edad:_______ Fecha de nacimiento:_________________________
Talla:______ Peso:________ Porcentaje de grasa corporal (opcional):________ Pulso:__________ PA:____/____ (____/____, ____/____)
Presi車n arterial braquial mientras est芍 sentado
? S赤
Visi車n: D 20/______ I 20/___ Corregida:
? No
Pupilas:
? Iguales
? Desiguales
Como requisito m赤nimo, este formulario de examen f赤sico debe completarse antes de la participaci車n en la escuela intermedia y otra vez antes del primer y tercer a?o
de participaci車n en la escuela secundaria. Asimismo, debe completarse si hay respuestas afirmativas a las preguntas espec赤ficas del FORMULARIO DEL HISTORIAL
M?DICO del estudiante que se encuentra en el reverso. * La pol赤tica del distrito local puede requerir un examen f赤sico anual.
NORMAL
HALLAZGOS ANORMALES
INICIALES*
EXAMEN M?DICO
Apariencia
Ojos/o赤dos/nariz/garganta
Ganglios linf芍ticos
Coraz車n: auscultaci車n del coraz車n en
posici車n supina
Coraz車n: auscultaci車n del coraz車n de pie
Coraz車n: pulsos de las extremidades inferiores
Pulsos
Pulmones
Abdomen
Genitales (solo hombres)
Piel
Estigmas de Marfan (aracnodactilia, pectus
excavatum, hipermovilidad articular, escoliosis)
EXAMEN MUSCULOESQUEL?TICO
Cuello
Espalda
Hombro/brazo
Codo/antebrazo
Mu?eca/mano
Cadera/muslo
Rodilla
Pierna/tobillo
Pie
* Solo para los ex芍menes que se realizan en estaciones
AUTORIZACI?N
↓ Autorizado
↓ Autorizado despu谷s de completar una evaluaci車n o rehabilitaci車n para:________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________________________________________________
__
↓ No autorizado para:______________________________________________________________ Raz車n:_________________________________________
Recomendaciones:_______________________________________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________________________________________________
Un m谷dico, un asistente m谷dico que cuente con la autorizaci車n de una Junta del Estado de Examinadores Asistentes M谷dicos, un enfermero registrado que
cuente con el reconocimiento de la Junta de Enfermeros Examinadores, como un enfermero de pr芍cticas avanzado, o un doctor en Quiropr芍ctica debe
completar y firmar la siguiente informaci車n. No se aceptar芍n los formularios de examen que tengan la firma de cualquier otro m谷dico.
Nombre (letra imprenta) _________________________________________ Fecha del examen:________________________________________________
Direcci車n:________________________________________________________________________________________________________________________
N迆mero de tel谷fono:______________________________________________________________________________________________________________
Firma:__________________________________________________________________________________________________________________________
Debe completarse antes de que un estudiante participe en cualquier pr芍ctica, antes, durante o despu谷s de la escuela (tanto durante la temporada como fuera
de la temporada), o en cualquier presentaci車n, juego o partido.
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