DECLARAȚIE PE PROPRIE RĂSPUNDERE

DECLARAIE PE PROPRIE RSPUNDERE

Nume, prenume: Data naterii: Adresa locuinei:

Se va completa adresa locuinei ?n care persoana locuiete ?n fapt, indiferent dac este identic sau nu cu cea menionat ?n actul de identitate.

Locul/locurile deplasrii:

Se vor meniona locurile ?n care persoana se deplaseaz, ?n ordinea ?n care aceasta intenioneaz s-i desfoare traseul.

Motivul deplasrii: 1.interes profesional, inclusiv ?ntre locuin/gospodrie i locul/locurile de desfurare a activitii profesionale i ?napoi 2.asigurarea de bunuri care acoper necesitile de baz ale persoanelor i animalelor de companie/domestice 3.asisten medical care nu poate fi am?nat i nici realizat de la distan 4.motive justificate, precum ?ngrijirea/ ?nsoirea unui minor/copilului, asistena persoanelor v?rstnice, bolnave sau cu dizabiliti ori deces al unui membru de familie 5.activitate fizic individual (cu excluderea oricror activiti sportive de echip/ colective) sau pentru nevoile animalelor de companie/domestice, ?n apropierea locuinei 6.realizarea de activiti agricole 7.donarea de s?nge, la centrele de transfuzie sanguin 8.scopuri umanitare sau de voluntariat; ercializarea de produse agroalimentare (?n cazul productorilor agricoli) 10. asigurarea de bunuri necesare desfurrii activitii profesionale.

Se va bifa doar motivul/motivele deplasrii dintre cele prevzute ?n list, nefiind permise deplasri realizate invoc?nd alte motive dec?t cele prevzute ?n Ordonanele militare.

Data declaraiei ..................................

Semntura .......................................

Persoanele care au ?mplinit v?rsta de 65 de ani completeaz doar pentru motivele prevzute la punctele 1-6 i 9. Deplasarea se face ?n orice interval orar, pentru motivele prevzute la pct.1, 3, 6 i 9, respectiv ?ntre orele 07.00-11.00 i 19.00-22.00, pentru motivele prevzute la punctele 2, 4 i 5.

 ................
................

In order to avoid copyright disputes, this page is only a partial summary.

Google Online Preview   Download