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Patient Name: Last
First
Maiden
Middle
Social Security Number:______-______-______
Date of Birth:______/______/_____
ADULT
You may release my medical information to: (Not for Medical Records release of info)
Age:
Name and relation
Name and relation
Name and relation
Phone #
Phone #
Phone #
Signature of Patient / Legal Guardian
Date
PEDIATRIC
I,
, biological parent / legal guardian of
(D.O.B. _________________) hereby give my permission to examine, treat, etc. the above child without my being present. This
permission is only intended to facilitate my child's healthcare if I am unable to be with my child. I give this permission to the
following to bring my child to appointments and leave a message about my child:
Name Name Name
Relation Relation Relation
I also understand that adolescents have certain legal rights of confidentiality, legally, and that I should get his/her permission to get information from the physicians.
Signature of Parent / Legal Guardian
Date
Witness
Date
*M11*
Form #: M11 Rev. 4/17/2015
Care Permission Form
Ambulatory Services
Nombre del paciente: Apellido
Nombre
Apellido de soltera
Segundo nombre
Seguro Social #: ______-______-______
Fecha de nacimiento: ______/______/_____
Edad:
ADULTO
Ustedes pueden revelar mi informaci?n de salud a: (No para revelaci?n de informaci?n de historia m?dica)
Nombre y relaci?n
Nombre y relaci?n
Nombre y relaci?n
Numero telef?nico
Numero telef?nico
Numero telef?nico
Firma del paciente / Guardi?n Legal
Fecha
MENOR DE EDAD
Yo,
, padre/madre biol?gico / guardi?n legal de
(Fecha de nacimiento. _________________), por medio del presente documento doy mi permiso para examinar, prestar
tratamiento, etc. al ni?o mencionado arriba sin yo estar presente. Este permiso es solo con el fin de facilitar el tratamiento m?dico
de mi hijo en caso de que yo no pueda estar presente. Concedo mi permiso a la(s) siguiente(s) persona(s) para llevar a mi ni?o a
las citas y dejar un mensaje acerca de mi ni?o:
Nombre Nombre Nombre
Relaci?n Relaci?n Relaci?n
Yo entiendo, adem?s, que los adolescentes tienen ciertos derechos legales de confidencialidad, y que yo debo obtener permiso de ?l/ella para conseguir informaci?n del m?dico.
Firma del padre / madre / Guardi?n Legal
Fecha
Testigo
Fecha
Form #: M11
Rev. 4/17/2015
Care Permission Form
Ambulatory Services
Permiso para Atenci?n M?dica
Servicios Ambulatorios
................
................
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