Eu



REQUERIMENTO DE PROFISSIONAL

CONSELHO REGIONAL DE QUÍMICA DA 9ª REGIÃO - PARANÁ

Senhor Presidente do CRQ-IX

(PREENCHER LEGÍVEL E SEM RASURAS)

|Nome: | |

|Nacionalidade: | |Naturalidade: | |UF: | |

|Sexo: |( ) Masculino ( ) Feminino |Estado Civil: | |Data de Nascimento: | / / |

|Nome do Pai: | |

|Nome da Mãe: | |

|Profissão: | |Tipo Sanguíneo: | |Fator RH: ( ) Positivo ( ) |

| | | | |Negativo |

|Conforme determina a Lei 9.434 de 04/02/97 – regulamentada pelo decreto 2.268 de 30/06/97. Doador de órgãos e Tecidos: ( ) Sim ( ) Não |

|CTPS nº: | |Série: | |UF: | |Data | / / |RG nº | |

|Certificado Reservista nº: | |Da: | |Categoria: | |CPF nº | |

|Título de Eleitor nº| |Zona: | |Seção: | |Estrangeiro – RNE nº: | |

|Título do Diploma: | |

|Diplomado pela: | |

|Data do Diploma: | Ano Letivo: |Registro no MEC nº: |Livro: |Folhas: |Data do Registro MEC: |

| / | | | | | / / |

|/ | | | | | |

|Empresa onde Trabalha: |

|Endereço: |

|CEP: | |Bairro: | |Cidade: | |UF: | |

|Ramo de Atividade: | | |F. Coml. | |Fax: | |

|Endereço Residencial: | |

|CEP: | |Bairro: | |Cidade: | |UF: | |

|E-mail: | |F. Resid. | |F.Cel.:| |

| |

|Vem requerer: |( Registro Provisório |( Transferência do CRQ-____ |( ART |( Cancelamento de Registro |

| |( Registro Definitivo |( Anotação em Carteira |( 2ª via de Carteiras |( Isenção da Anuidade _____ |

| |( Revalidação de CP |( Anotação de Curso |( Alteração de Endereço |( Atestado de Regularidade |

|( Outros (especificar) | |

| |

|Nos termos da Lei 2.800/56, estando ciente da necessidade de atualizar o cadastro sempre que houver alteração de endereço e de emprego. |

|( ) Autorizo desde já a remessa dos documentos via Correio. (Somente se não residir em Curitiba ou Região) |

|( ) Receberei os documentos pessoalmente na sede do CRQ-IX. (Atenção, conforme Portaria nº 31/11 de 28/10/2011 CRQ-IX) |

| |

|Sendo a livre expressão da vontade, peço deferimento. |

| | / / |

|, |. |

|(Cidade) |(data) |

| |

|Assinatura do Requerente |

Apor Digital

Polegar Direito

Tinta Preta

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Foto 3x4

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