AUTORIZACION PARA TRATAR A UN MENOR
Tampa Family Health Centers
Phone: (813) 397-5300 |
Oficinas Administrativas: 302 W. Fletcher Ave Tampa, FL 33612
Phone: (813) 866-0930 Fax: (813) 866-0929
P.O. Box 82969 Tampa, FL 33682
AUTORIZACION PARA TRATAR A UN MENOR
Fecha: ___________________________________
A Quien Pueda Interesar:
Yo, ________________________________________________________________________________________, (Nombre del Padre/Tutor Legal)
doy _____________________________________ permiso a traer a _____________________________________ (Nombre de Hijo/Hija)
a Tampa Family Health Centers, Inc. para ser tratado(a) por el Proveedor a cargo.
Si el centro tuviera alguna pregunta en referencia a mi hijo(a) pueden contactarme al ________________________. (Numero de Contacto)
Sinceramente,
____________________________________ Firma del Padre/Tutor Legal
____________________________________ Nombre (Favor de Imprimir)
____________________________________ Direccion
____________________________________ Ciudad, Estado, Codigo Postal
________________________________________ Notario Publico
En este___dia de________________, 20_______,
__________________________ comparece ante mi.
Personalmente Conocido
Valido I.D.
................
................
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