Antitrombotická lé膷ba tromboembolické 啪ilní nemoci

锘縋?EHLEDOV? ?L?NKY

Antitrombotická lé?ba tromboembolické ?ilní nemoci

Antitrombotická lé?ba

tromboembolické ?ilní nemoci

doc. MUDr. Ond?ej Ludka, Ph.D.

Interní kardiologická klinika FN Brno, Léka?ská fakulta MU, Mezinárodní centrum klinického v?zkumu

FN u sv. Anny v Brně, Brno

Tromboembolická ?ilní nemoc (TEN) zahrnuje hlubokou ?ilní trombózu (H?T) a plicní embolii (PE). Jedná se o relativně ?asté

kardiovaskulární onemocnění s akutním rizikem úmrtí a mo?n?mi dlouhodob?mi následky, které postihuje p?ibli?ně 2–5 %

populace. Nemocní s PE jsou ohro?eni a? 20% mortalitou a dlouhodobé následky TEN jsou takté? nezanedbatelné. Posttrombotick? syndrom (PTS) se vyskytuje a? u 40 % nemocn?ch a chronická tromboembolická plicní hypertenze (CTPH) u 2–4 %.

Cílem lé?by je zabránění progrese, dislokace trombu, dosa?ení maximální rekanalizace a zábrana recidivy, k ?emu? nám slou?í

antitrombotická lé?ba (antikoagula?ní nebo trombolytická), vzácně p?i její kontraindikaci lé?ba chirurgická nebo endovaskulární, p?ípadně zábrana vzniku plicní embolie pomocí implantace kaválního filtru. Vzhledem k tomu, ?e antitrombotická

lé?ba s sebou nese rizika krváciv?ch komplikací, je stanovení optimální lé?ebné strategie zcela zásadní. V lé?bě PE se ?ídíme

doporu?eními Evropské kardiologické spole?nosti (ESC) z roku 2014. American College of Chest Physicians (ACCP) v?ak letos

publikovala v ?asopise Chest 10. vydání doporu?ení pro lé?bu TEN, která p?iná?í některá zásadní doporu?ení pro klinickou praxi.

Klí?ová slova: tromboembolická ?ilní nemoc, hluboká ?ilní trombóza, plicní embolie, antitrombotická lé?ba.

Antithrombotic therapy of thromboembolic disease

Venous thromboembolism (VTE) includes deep vein thrombosis (DVT) and pulmonary embolism (PE). This is a relatively common

cardiovascular disease with acute risk of death and possible long-term consequences, which affects approximately 2–5% of the

population. Patients with PE are at risk up to 20% mortality rate and long-term consequences of VTE are also negligible. Post-thrombotic syndrome (PTS) occurs in up to 40% of patients and chronic thromboembolic pulmonary hypertension (CTPH) in 2–4%. The

goal of treatment is to prevent progression, dislocation of thrombus, achieving maximum recanalization and prevention of relapse

for which we used antithrombotic treatment (anticoagulation or thrombolytic therapy), rarely because a contraindication, we use

surgical or endovascular treatment, or inferior vena cava filter implantation as the prevention of pulmonary embolism. Since the

antithrombotic treatment entails the risk of bleeding complications, it is essential determining optimal treatment strategies. In

the treatment of PE, we follow 2014 recommendations of the European Society of Cardiology (ESC). American College of Chest

Physicians (ACCP), however this year, published in the Chest 10th Edition of the Antithrombotic Guideline, which brings some key

recommendations for clinical practice.

Key words: venous thromboembolic disease, deep vein thrombosis, pulmonary embolism, antithrombotic therapy.

Lé?ba PE

trombolytická lé?ba (TL) (IB dle ESC a 2B dle ACCP).

ní tkáňov? aktivátor plazminogenu (rt-PA). Podává

U pacient? s ?ivot ohro?ující, vysoce rizikovou

?roveň d?kaz? dle ESC, t?ídy doporu?ení dle ESC,

se nitro?ilní injekcí trvající 1–2 minuty – 10 mg, dále

PE se ?okem nebo s hypotenzí je v akutní fázi do-

kvalitu dostupn?ch d?kaz? a doporu?ení dle ACCP

nitro?ilní infuzí trvající 2 hodiny – 90 mg. U osob

poru?ováno bez odkladu zahájit intravenózní anti-

ukazují tabulky 1–3. Vět?ina kontraindikací trom-

s tělesnou hmotností do 65 kg nesmí celková dáv-

koagulaci nefrakcionovan?m heparinem (UFH) (IC

bol?zy je u těchto nemocn?ch pova?ována za rela-

ka p?esáhnout 1,5 mg/kg. Maximální denní dávka

dle ESC). U těchto pacient? je takté? doporu?ena

tivní. Lékem volby je altepláza, lidsk? rekombinant-

alteplázy je 100 mg.

KORESPONDEN?N? ADRESA AUTORA: doc. MUDr. Ond?ej Ludka, Ph.D., oludka@

Interní kardiologická klinika FN Brno

Jihlavská 20, 625 00 Brno

222 INTERN? MEDIC?NA PRO PRAXI / Interní Med. 2016; 18(5): 222–225 /

Cit. zkr: Interní Med. 2016; 18(5): 222–225

?lánek p?ijat redakcí: 26. 7. 2016

?lánek p?ijat k publikaci: 12. 8. 2016

internimedicina.cz

P?EHLEDOV? ?L?NKY

Antitrombotická lé?batromboembolické ?ilní nemoci

Tab. 1. ?roveň d?kaz? dle ESC

A

B

C

< 60 kg) (v?e dle ESC IB). Zcela jin? pohled na per?

Data jsou odvozena z několika velk?ch randomizovan?ch klinick?ch studií nebo z metaanal?zy.

Data jsou odvozena z jedné velké randomizované klinické studie nebo z velk?ch nerandomizovan?ch

studií.

Je v?eobecn? souhlas odborník? zalo?en? na men?ích studiích, p?ípadně na retrospektivních studiích

?i registrech.

II

III

Existují d?kazy nebo v?eobecn? souhlas, ?e dané postupy/lé?ba jsou prospě?né a ú?inné. Je doporu?eno/

je indikováno.

Jsou rozporuplné d?kazy a/nebo nejednotn? názor, ?e dané diagnostické postupy/lé?ba jsou prospě?né

a ú?inné. (IIa – vět?ina d?kaz? a poznatk? ukazuje, ?e dané diagnostické postupy/lé?ba jsou prospě?né

a ú?inné. Mělo by b?t zvá?eno. IIb – prospě?nost a ú?innost daného postupu jsou méně p?esvěd?ivě podlo?eny

d?kazy a poznatky. M??e b?t zvá?eno.)

Existují d?kazy nebo v?eobecn? souhlas, ?e dané postupy/lé?ba nejsou prospě?né a ú?inné a v někter?ch

p?ípadech mohou b?t ?kodlivé. Není doporu?eno.

vysoká

st?ední

nízká

onemocnění se jednozna?ně doporu?uje lé?ba

pomocí některého z NOACs (dabigatran, apixa-

Doporu?ení

1

2

dle ACCP) oproti podávání antagonist? vitaminu

K (VKA – 2C dle ACCP). P?i rozhodování mezi VKA

a LMWH jsou up?ednostňovány VKA (2C dle ACCP).

NOACs nejsou dle dostupn?ch klinick?ch studií

hor?í z hlediska ú?innosti, jsou ale zvlá?tě z hlediska

vzniku záva?ného krvácení bezpe?něj?í ne? re?im

parenterální antikoagulace/VKA. Pro onkologicky

nemocné je nadále doporu?ována lé?ba LMWH

Tab. 3. Kvalita dostupn?ch d?kaz? a doporu?ení dle ACCP

Kvalita d?kaz?

A

B

C

ACCP. U nemocn?ch bez p?ítomnosti nádorového

ban, rivaroxaban nebo edoxaban – v?echny 2B

Tab. 2. T?ídy doporu?ení dle ESC

I

orální antikoagulaci p?iná?í 10. vydání doporu?ení

místo warfarinu, respektive NOACs (2B, resp. 2C

silné

slabé

dle ACCP).

V akutní fázi lé?by PE je indikována parenterální antikoagulace prvních pět a? deset dn?.

Parenterální lé?ba se musí p?ekr?vat se zahájením

P?ínos trombolytické terapie u hemodyna-

Naproti tomu UFH je indikován u pacient? v p?í-

lé?by VKA ?i po ní m??e následovat terapie da-

micky stabilní PE je ji? dlouhou dobu p?edmě-

padě zva?ování primární reperfuzní lé?by. Pro

bigatranem nebo edoxabanem. Podávání VKA je

tem sporu. Nové informace stran lé?by těchto

lé?bu PE lze dle ESC guidelines pou?ít dalteparin

nutné zahájit co nejd?íve. Lé?bu rivaroxabanem

pacient? p?iná?í studie PEITHO (Pulmonary

100 IU/kg 2× denně nebo 200 IU/kg 1× denně /

nebo apixabanem m??eme zahájit okam?itě ne-

Embolism Thrombolysis). TL sní?ila v této studii

pacienti s nádorov?m onemocněním – 200 IU/

bo jeden a? dva dny po lé?bě parenterální.

v?skyt primárního cíle (úmrtí nebo hemodyna-

kg (maximum 18 000 IU) 1× denně po dobu jed-

ESC guidelines ve shodě s ACCP guidelines

mick? kolaps v pr?běhu 7 dn?, 2,6 % vs. 5,6 %,

noho měsíce, následně 150 IU/kg 1× denně/,

doporu?ují zahájit lé?bu u v?ech hemodyna-

p = 0,015), sní?ení bylo ale zp?sobeno zejména

nadroparin 86 IU/kg 2× denně nebo 171 IU/kg

micky stabilních pacient? antikoagula?ní lé?bou

sní?ením v?skytu hemodynamického kolapsu

1× denně, enoxaparin 1 mg/kg 2× denně ne-

a trombolytika podat jen pacient?m, kte?í se

(1,6 % vs. 5,0 %, p = 0,002). Celková mortalita

bo 1,5 mg/kg 1× denně, tinzaparin 175 IU/kg 1×

p?i této lé?bě hor?í (2C dle ACCP). Pacienty s PE

byla v této studii poměrně nízká (1,2 % vs. 1,8 %,

denně s. c. AntiXa je doporu?eno monitorovat

a vy??ím st?edním rizikem je doporu?eno moni-

p = 0,43). TL takté? ale zv??ila v?skyt hemorrha-

u pacient? s glomerulární filtrací < 30 ml/min,

torovat (IB dle ESC), co? umo?ní ?asnou detekci

gick?ch komplikací (6,3 % vs. 1,5 %, p < 0,001).

dětí, těhotn?ch ?en a obézních. Terapeutické

hemodynamické dekompenzance a v?asné za-

V?skyt hemorrhagick?ch komplikací byl méně

rozpětí je 0,6–1,0 IU/ml. Odběr by měl b?t pro-

hájení záchranné reperfuzní lé?by (IIaB dle ESC).

?ast? ve věkové skupině ≤ 75 let. Studie PEITHO

veden za 4 h po podání LMWH. Pentasacharid

U pacient? s akutní PE, kte?í jsou lé?eni TL,

tedy nep?inesla pr?kaz p?ednosti TL v této skupi-

fondaparinux se podává 1× denně 7,5 mg s. c.

se preferuje systémové podání periferní ?ilou

ně pacient?. Strategie pou?ívající redukovanou

p?i tělesné hmotnosti 50–100 kg, pod 50 kg 5 mg

p?ed lokálním katetriza?ním podáním (2C dle

dávku TL (polovi?ní) se jevila jako bezpe?ná

a nad 100 kg 10 mg 1× denně s. c.

ACCP).

u ?st?edně tě?ké“ PE, tato studie zahrnovala ale

Soubě?ně s parenterální antikoagulací je do-

P?i p?edpokládaném vysokém riziku krvácení

jen 121 pacient?. U pacient? s mobilními trom-

poru?ována lé?ba antagonisty vitaminu K (VKA)

v pr?běhu TL m??e b?t u pacient? s PE s vy??ím

by v pravém srdci byl lé?ebn? zisk TL rozporn?.

s cílem dosáhnout hodnotu INR 2,5 (rozmezí

st?edním rizikem zvá?ena dle ESC guidelines chi-

U pacient? s PE bez ?oku nebo hypotenze (se

2,0–3,0) (IB dle ESC). Jako alternativu kombina-

rurgická embolektomie (IIbC) nebo perkutánní

st?edním nebo nízk?m rizikem) je doporu?ována

ce parenterální antikoagulace s VKA doporu?ují

katetriza?ní lé?ba (IIbB). Dle ACCP doporu?ení

antikoagula?ní terapie. U pacient? s vysokou ne-

ESC guidelines pou?ití nov?ch perorálních anti?

je katetriza?ní endovaskulární trombektomie

bo st?ední pravděpodobností PE je indikováno

koagulancií (NOACs) – rivaroxaban (15 mg 2× den-

plicnice metodou volby p?i PE s hypotenzí s vy-

okam?ité zahájení parenterální antikoagulace

ně po dobu t?í t?dn?, následně 20 mg 1× denně),

sok?m rizikem krvácení nebo p?i selhání trom-

ji? v pr?běhu diagnostického vy?et?ení (IC dle

apixaban (10 mg 2× denně po dobu sedmi dní,

bolytické lé?by nebo p?i ?okovém stavu, kter?

ESC). U vět?iny pacient? v akutní fázi se jako

následně 5 mg 2× denně, p?i extenzi lé?by 2,5 mg

je schopn? pacienta usmrtit d?íve, ne? za?ne

parenterální antikoagulace doporu?uje podání

2× denně), dabigatran (150 mg 2× denně nebo

p?sobit systémová trombol?za (2C).

nízkomolekulárního heparinu (LMWH) nebo

110 mg 2× denně u pacient? ve věku ≥ 80 nebo pa-

Rutinní pou?ívání kavalních filtr? není u pa-

fondaparinuxu (IA dle ESC), proto?e jsou spo-

cient? u?ívajících verapamil) a edoxaban (60 mg 1×

cient? s PE a H?T doporu?eno (IIIA dle ESC a 1B

jeny s ni??ím rizikem záva?ného krvácení a he-

denně nebo 30 mg 1× denně, pokud je clearance

dle ACCP). Implantace kavalních filtr? (do dol-

parinem indukované trombocytopenie (HIT).

kreatininu 30–50 ml/min nebo tělesná hmotnost

ní duté ?íly) by měla b?t zvá?ena u pacient?

internimedicina.cz

/ Interní Med. 2016; 18(5): 222–225 / INTERN? MEDIC?NA PRO PRAXI 223

P?EHLEDOV? ?L?NKY

Antitrombotická lé?batromboembolické ?ilní nemoci

s akutní PE a absolutními kontraindikacemi an-

u PE UFH, LMWH a pentasacharid fondapari-

v akutní fázi se standardní délkou antikoagulace

tikoagulace (IIAC dle ESC) a v p?ípadě recidiv PE

nux. Sou?asně s parenterálními antikoagulancii

po PE nebo H?T. Tyto studie prokázaly, ?e jsou

p?i ú?inné antikoagula?ní lé?bě (IIaC dle ESC).

podáváme, opět stejně jako u PE, od prvního

tyto NOACs minimálně stejně ú?inné a pravděpo-

U pacient? s akutní PE a nízk?m rizikem by

dne VKA v p?ekryvném re?imu. Od u?ívání

dobně i bezpe?něj?í ne? standardní re?imy s VKA.

mělo b?t zvá?eno jejich ?asné propu?tění a pokra-

nefrakcionovaného heparinu se v indikaci lé?by

P?i proximální H?T nebo PE, které jsou provo-

?ování v domácí lé?bě, pokud lze zajistit ?ádnou

hluboké ?ilní trombózy ustupuje zejména pro

kovány chirurgick?m v?konem nebo jin?m fakto-

ambulantní antikoagula?ní lé?bu (IIaB dle ESC) ?i

riziko subterapeutického dávkování a kolísání

rem, preferují nová ACCP doporu?ení antikoagu-

je mo?no je lé?it dokonce i doma (2B dle ACCP).

koncentrace. Nově se v lé?bě H?T podobně jako

la?ní lé?bu po dobu minimálně 3 měsíc? (1B). Také

Pacienti se subsegmentální PE bez pr?kazu

u PE objevují dvě skupiny perorálních antikoa-

distální (bércové) trombózy lé?íme vět?inou jen t?i

proximální H?T, kte?í mají nízké riziko rekurence

gulancií pat?ících mezi takzvané NOACs, a sice

měsíce. U nemocn?ch s nízk?m, resp. st?edním rizi-

TEN, zejména p?i sou?asném vysokém riziku

p?ímé inhibitory faktoru Xa (rivaroxabanem,

kem krvácení a s první proximální neprovokovanou

krvácení, mohou b?t jen observováni (2C dle

apixaban, edoxaban) a p?ím? inhibitor trombi-

H?T ?i PE doporu?ují extenzi lé?by (?no scheduled

ACCP). Pro antikoagula?ní terapii hovo?í u těchto

nu (dabigatran). Klinické studie prokázaly jejich

stop date“ – 2B), p?i vysokém riziku krvácení se

pacient? naopak p?ítomnost vysokého rizika

non?inferioritu proti standardní medikaci (enoxa-

naopak preferuje u těchto pacient? lé?ba po dobu

rekurence tromboembolie a sní?ená kardiopul-

parin + VKA), p?i dobrém bezpe?nostním profilu.

3 měsíc? (1B). Podobně je tomu i v p?ípadě druhé

monální rezerva (2C dle ACCP).

V lé?bě akutní ?ilní trombózy pro ně platí dle

p?íhody. P?i nízkém, resp. st?edním riziku krvácení

doporu?ení ACCP stejná pravidla jako p?i lé?bě

je doporu?eno antikoagulaci extendovat (1B, resp.

Lé?ba H?T

PE a jsou podávány od prvního dne (rivaroxaban

2B), p?i vysokém riziku krvácení je doporu?ována

Základem lé?by H?T z?stává nadále antikoa-

a apixaban) nebo se na ně p?echází minimálně

t?íměsí?ní antikoagulace (2B). Extenze lé?by se jed-

gulace. TL ?i jiná interven?ní lé?ba jsou indiko-

po úvodní pětidenní parenterální lé?bě (dabi-

nozna?ně doporu?uje také u pacient? s TEN a ak-

vány jen ve vybran?ch p?ípadech.

gatran, edoxaban) podobně jako u PE.

tivním nádorem p?i nízkém nebo st?edním riziku

TL vede k rychlej?ímu rozpu?tění trombu,

Sporné je, jak antikoagulovat nemocné

krvácení (1B), p?i vysokém riziku krácení (2B) a dále

zachování intaktních chlopní a sní?ení v?skytu

s izolovanou distální H?T. V nov?ch ACCP do-

u antifosfolipidového syndromu. Doporu?ení ESC

PTS. Je v?ak spojená s vy??ím rizikem krvácení

poru?eních je uvedeno, ?e distální H?T nemusí

pro diagnostiku a lé?bu PE jsou podobná a uvádí,

i jin?ch ne?ádoucích ú?ink?. P?i rozhodování

b?t lé?ena v?dy. Guidelines preferují u těchto

?e pacienti s PE s reverzibilním rizikov?m faktorem

o zahájení lokální TL zva?ujeme p?edev?ím

nemocn?ch bez záva?n?ch symptom? ?i rizi-

by měli b?t lé?eni perorální antikoagulací t?i mě-

rozsah a lokalizaci ?ilní trombózy, věk paci-

kov?ch faktor? extenze flebotrombózy sériové

síce (IB), pacienti s neprovokovanou PE alespoň t?i

enta a stá?í trombózy (maximálně do 10 dn?).

zobrazení hlubok?ch ?il prováděné po dobu

měsíce (IA), del?í perorální antikoagula?ní lé?ba

Pro dob?e vybrané nemocné s rozsáhl?mi for-

2 t?dn? p?ed antikoagula?ní lé?bou (2C). V p?í-

by měla b?t zvá?ena u pacient? po první epizodě

mami proximální flebotrombózy je mo?ností

tomnosti záva?n?ch symptom? ?i rizikov?ch

neprovokované PE s nízk?m rizikem krvácení (IIaB).

lokální aplikace rt?PA po dobu minimálně 24

faktor? extenze naopak antikoagulaci p?ed sé-

U pacient? po druhé epizodě neprovokované PE

hodin, katetrem do podkolenní ?íly v dávce

riov?m zobrazováním hlubok?ch ?il (2C, toto

je indikována dlouhodobá perorální antikoagu-

0,5–2 mg/h sou?asně s nefrakcionovan?m

odporuje evropskému p?ístupu).

la?ní lé?ba (IB). V p?ípadě indikace dlouhodobé

heparinem (bolus 5 000 IU a dále kontinuálně 1 000 IU/h za kontroly aPTT). Tato metoda

antikoagula?ní lé?by by měla b?t jako alternativa

Délka antikoagula?ní lé?by

VKA (s v?jimkou pacient? s tě?kou renální insufici-

se ?asto kombinuje s farmakomechanick?m

Délka antikoagula?ní lé?by je dána p?edev?ím

encí) zvá?eno podávání NOACs (IIaB). U pacient?

rozru?ením trombu a jeho endovaskulárním

poměrem p?ínosu a rizik této terapie. Klinické stu-

s PE a nádorov?m onemocněním by měla b?t

odsáváním. V?kon m??e b?t takté? doplněn

die hodnotící délku antikoagula?ní lé?by proká-

zvá?ena antikoagulace pomocí LMWH v dávkách

implantací stentu do místa rekanalizované ?íly,

zaly, ?e u pacient? s PE a H?T je minimální do-

adjustovan?ch na tělesnou hmotnost po dobu

jestli?e hrozí reokluze (p?i útlaku zven?í nebo

ba antikoagula?ní lé?by t?i měsíce. Kumulativní

3–6 měsíc? (IIaB). U pacient? s PE a nádorov?m

p?i reziduální stenóze). Nová ACCP guidelines

incidence rekurence TEN dosahuje v prvních 12

onemocněním by měla b?t zvá?ena del?í antikoa-

v?ak preferují u nemocn?ch s akutní proximální

měsících po ukon?ení antikoagulace 5–10 % v zá-

gulace (p?esahující prvních 3–6 měsíc?) po dobu

H?T samotnou antikoagulaci p?ed lokální trom-

vislosti na typu TEN. V následujících letech stoupá

aktivity nádorového onemocnění nebo antikoa-

bol?zou (2C) podobně jako u pacient? s H?T

o 2–4 % ro?ně, tak?e za 10 let m??e kumulativní

gulace dlouhodobá (IIaC).

horních kon?etin (2C). Katetrem aplikovaná TL

incidence recidivy TEN po první symptomatické

pro akutní proximální H?T je indikována jako

H?T nebo PE dosáhnout a? 40 %. Proto nová ACCP

nejú?inněj?í lé?ba k prevenci PST (ileofemorální

guidelines doporu?ují u vybran?ch nemocn?ch

lokalizace, symptomy krat?í 14 dn?, celkově

pokra?ovat v dlouhodobé antikoagulaci. ??innost

dobr? stav a nízké riziko krvácení).

a bezpe?nost prolongované terapie byla hodnoce-

ASA se u pacient? s neprovokovanou, proxi-

Postavení kyseliny

acetylsalicylové (ASA)

v lé?bě TEN

A? polovina nemocn?ch s hlubokou ?ilní

na v několika klinick?ch studiích ?etně studií s dabi-

mální H?T ?i PE doporu?uje po ukon?ení ?ádné

trombózou m??e b?t lé?ena ambulantně. Ke kla-

gatranem, rivaroxabanem a apixabanem. V?sledky

antikoagula?ní lé?by v p?ípadě absence její kon-

sické konzervativní lé?bě pat?í podobně jako

jsou v souladu s údaji ze studií hodnotících NOACs

traindikace (2B dle ACCP), není ale plnohodnot-

224 INTERN? MEDIC?NA PRO PRAXI / Interní Med. 2016; 18(5): 222–225 /

internimedicina.cz

P?EHLEDOV? ?L?NKY

Antitrombotická lé?bAtromboembolické ?ilní nemoci

nou náhradou této lé?by. Dle doporu?ení ESC

p?i dlouhodobé lé?bě LMWH opět p?i dobré

lé?bu a sekundární prevenci TEN. Pomineme-li

m??e b?t u pacient?, kte?í antikoagula?ní lé?bu

compliance, doporu?uje se zv??it jeho dávku

rozdíly farmakodynamické (clearence kreatininu),

odmítají nebo netolerují, zvá?ena ASA v sekun-

o 25–30 % (2C dle ACCP).

hlavním kritériem v?běru NOACs je preference

dární prevenci ?ilního tromboembolizmu (IIbB).

Strategie lé?by rekurentní TEN

léka?e ?i nemocného. Po skon?ení 3–12měsí?ní

Závěr

antikoagula?ní lé?by je mo?no zvá?it prolongaci

Za hlavní p?ínos nov?ch ACCP doporu?ení

lé?by po zvá?ení reziduálního rizika – opět anti-

Pokud dojde k rekurenci TEN p?i perorál-

lze ozna?it zd?raznění role NOACs, která mají dle

koagulancia dle vlastní preference. Kontroverzní

ní antikoagula?ní lé?bě p?i dobré compliance,

dostupn?ch klinick?ch studií srovnatelnou ú?in-

je zatím nelé?ení distální flebotrombózy.

doporu?uje se p?ejít zpět k LMWH (minimálně

nost a srovnateln? nebo ni??í v?skyt krváciv?ch

na 1 měsíc), pak eventuálně na jiné orální anti-

komplikací ve srovnání s VKA, a mají tedy i po-

Podpo?eno projektem ?. LQ1605 z Národního

koagulans (2C dle ACCP). Dojde-li k rekurenci

tenciál zlep?it poměr risk-benefit a zjednodu?it

programu udr?itelnosti II (M?MT).

Summary document prepared by the Czech Society of Cardiology, Cor et Vasa 2015; 57: e275–e296.

4. Kearon C, Akl E, et al. Antithrombotic Therapy for VTE Disease: CHEST Guideline and Expert Panel Report. Chest 2016;

149(2): 315–352.

5. Karetová D. Co nového p?iná?í 10. vydání ACCP Guidelines (2016). 22. ?esko-slovenské angiologické sympozium,

Lednice 2016.

6. Prandoni P, Noventa F, et al. The risk of recurrent venous

thromboembolism after discontinuing anticoagulation in

patients with acute proximal deep vein thrombosis or pulmonary embolism. A prospective cohort study in 1,626 patients. Haematologica 2007; 92: 199–205.

7. Karetová D. Prevence a lé?ba tromboembolické nemoci

2011. Interní Med 2011; 13(12): 470–475.

LITERATURA

1. Karetová D, Bultas J. Roz?i?ující se mo?nosti antikoagula?ní lé?by tromboembolické nemoci. Vnit? Lék 2014; 60(11):

977–984.

2. Konstantinides S, Torbicki A, et al. 2014 ESC Guidelines on

the diagnosis and management of acute pulmonary embolism. European Heart Journal 2014; 35: 3033–3069.

3. Rokyta R, Hutyra M, Jansa P. 2014 ESC Guidelines on the

diagnosis and management of acute pulmonary embolism.

Vá?ení ?tená?i ?asopisu

Interní medicína pro praxi,

jako bonus pro v?echny p?edplatitele se vám dostává do rukou supplementum Jak

se vyvíjí lé?ba karcinomu plic. Editorem této bro?ury je prof. MUDr. Vítězslav Kolek,

DrSc., kter? navrhl jednotlivá témata t?kající se sou?asn?ch mo?ností a p?ístup? v lé?bě plicních nádor? na základě nejnověj?ích poznatk? a zku?eností. Jeliko? incidence

karcinomu plic stále vzr?stá, je nutností zkoumat nové trendy v lé?bě a srovnávat je

i se zahrani?ními studiemi. Nesmíme zapomínat na to, ?e se musí jednat v?dy o mnohostrannou spolupráci pacient?, pneumolog?, onkolog?, chirurg? a dal?ích obor?.

Vě?íme, ?e vám p?edkládané supplementum pom??e zase o trochu zv??it povědomí o sou?asn?ch trendech v lé?bě plicních karcinom?.

JAK SE VYV?J?

L??BA KARCINOMU PLIC

ISBN 978-80-7471-165-7

redakce

internimedicina.cz

/ Interní Med. 2016; 18(5): 222–225 / INTERN? MEDIC?NA PRO PRAXI 225

................
................

In order to avoid copyright disputes, this page is only a partial summary.

To fulfill the demand for quickly locating and searching documents.

It is intelligent file search solution for home and business.

Literature Lottery

To fulfill the demand for quickly locating and searching documents.

Related download

Related searches