Българско дружество по ревматология



БЪЛГАРСКО ДРУЖЕСТВО ПО РЕВМАТОЛОГИЯ

НАЦИОНАЛЕН КОНСЕНСУС

ЗА

ДИАГНОЗА И ЛЕЧЕНИЕ НА ПОДАГРА

Д-р Рада Ганчева дм

Д-р Павлина Павлова

Проф. Златимир Коларов дмн

март 2019

Съдържание

I. Въведение 2

II. Стратегията за поведение при подагра 3

A. Поставяне на диагнозата 3

1. Лабораторни изследвания 3

2. Образни изследвания 5

3. Класификационни критерии 5

4. Стадии на болестта 10

5. Хиперурикемия и метаболитни нарушения 11

III. Базови препоръки за пациентите с диагностицирана подагра 13

A. Обучение на пациента със започване на диета и с промени в стила на живот (Taбл. 4) 13

B. Да се търсят причини за вторична хиперурикемия (съпътстващи патологични състояния) (табл. 5) 15

C. Оценка на възможността за прекратяване на приложението на медикаменти, които не са от основно значение за лечението на придружаващите заболявания 16

D. Клинична оценка на тежестта на подаграта - палпируеми тофи, честота и тежест на острите и на хроничните признаци и симптоми. 18

IV. Препоръки за провеждане на фармакологична УПТ при болни с поставена диагноза подагра. 19

A. Индикации за УПТ. 19

B. Ксантин-оксидазни инхибитори - урикоинхибитори 20

1. Ключови препоръки за лечение с алопуринол 20

2. Фебуксостат 24

C. Урикозурици 26

1. Медикаменти, одобрени за употреба при подагра. 27

2. Урикозурични медикаменти, които не са стандарт в клиничната практика и се използват „off label”: фенофибрат, лосартан, аторвастатин, лефлуномид, кетазон 32

3. Ключови препоръки на ACR 33

D. Уриколитична терапия 34

E. Указания за антиинфламаторна фармакологична профилактика на острите кризи при започване на УПТ 37

V. Лечение на остра подагрозна криза 38

A. Общи принципи 38

B. Оценка на тежестта на пристъпа 40

C. Оценка на отговора към лечението 43

VI. Лечение на хиперурикемията и подаграта при бъбречно трансплантирани болни 46

VII. Оценка на качеството на живот 48

Въведение

Подаграта е метаболитно възпалително ставно заболяване, характеризиращо се с натрупване на кристали мононатриев урат (МНУ) в стави и околоставни структури, при серумни нива на пикочна киселина (ПК), надвишаващи физиологичния праг на разтворимост.

Тя е част от групата на кристалните артропатии (свързани с натрупване на: калциев пирофосфат дихидрат; основен калциев фосфат (апатит); калциев оксалат) и се асоциира от една страна с хиперпродукция или намалена екскреция и с метаболит- ния синдром от друга. Развитието на подаграта е свързано и с генетични фактори. В България около 10% от населението има генетично обусловена повишена ПК в серума, без това да води до повишена заболеваемост от подагра.

Честотата на болестта постепенно се увеличава през последните няколко декади. Засяга предимно мъже, като отношението мъже: жени е 9:1. Менопаузата увеличава риска за развитие на подагра при жените. От последните проучвания честотата в САЩ е 3,9% от възрастното население, което е около 8,3 млн. човека, във Великобритания – 1,4% от населението, като с напредване на възрастта стига до 7% при мъжете над 75 год. възраст. В някои етнически групи като Маорите в Нова Зеландия честотата варира от 6.1% в общата популация до 70% при мъжете на възраст над 75 години.

Това се дължи на повишената честота на заболявания, свързани с възникването на хиперурикемия – артериална хипертония, затлъстяване, метаболитен синдром, диабет тип 2 (ДТ2) и хронична бъбречна недостатъчност (ХБН). Други фактори са диетичните навици, прекомерната консумация на алкохол и все по-широкото приложение на тиазидни и бримкови диуретици при болните със сърдечно-съдови заболявания. През последните години се доказа, че хиперурикемията е независим рисков фактор за артериална хипертония и хронична бъбречна увреда. Изпълнява и роля при някои от характеристиките на метаболитния синдром, в това число чернодробна стеатоза и инсулинова резистентност. Вторична хиперурекемия и подагра се среща и при миело и лимфопролиферативни заболявания, особено по време на лечението им.

Въпреки широкото си разпространение, подаграта често пъти не се диагностицира правилно или диагнозата бива поставяна късно, а дори и когато се открие навреме, лечението не винаги е оптимално. Продължаващото уратно депозиране не само, че провокира нови ставни кризи, но може и да доведе до хронифициране на процеса с последваща необратима ставна увреда и инвалидизация.

Уратното депозиране в бъбреците често не се отчита клинически поради липса на оплаквания и болки, но води до бъбречна недостатъчност и смърт.

Стратегията за поведение при подагра

1 Поставяне на диагнозата

Златен стандарт за поставяне на диагноза подагра е изолирането на кристали МНУ от ставна течност или тъканна биопсия. Това трябва да бъде рутинна процедура, тъй като обикновено се последва от доживотна уратпонижаваща терапия (УПТ).

Някои елементи от историята на заболяването в съчетание с данни от физикалния преглед могат да влязат в съображение при поставянето на диагнозата – внезапна поява на оплакванията, оток и зачервяване, ангажиращи първа метатарзофалангеална или тарзална става, заедно с анамнеза за предходни подобни оплаквания. Известно е, че такава характеристика на самоограничаващ се синовит с еритема се среща и при други кристалсвързани синовити (например калциев пирофосфат дихидрат-свързания синовит или т.нар. псевдоподагра), септичен или реактивен артрит. Ангажирането на първа метатарзофалангеална става и установяването на тофи при физикалния преглед прави диагнозата още по-сигурна. Но ангажирането на първа метатарзофалангеална става с оток и възпаление се среща до 20-25% от кризите и за тoва е необходимо да се търси поражение на която и да е става.

1 Лабораторни изследвания

Хиперурикемията е основен рисков фактор за развитие на подагра. От проведени епидемиологични проучвания е установено, че при хора с персистираща хиперуркемия над 9 mg/dl, рискът за развитие на подагра е 20 %.

Промени във външните условия на средата променят разтворимостта на натрупаните в по-голяма концентрация йони. Това води до кристалообразуване и възникване на ставна криза. Промени, водещи до ацидоза са:

• тесни обувки

• механично натоварване – продължително ходене и умора

• диетични грешки

• гладуване, бързо отслабване

• жажда

• фебрилитет

Без ацидоза на място, няма криза.

Хората с високи нива на ПК често са със съпътстваща патология - метаболитен синдром, диабет, сърдечно-съдова или бъбречна патология. Високият процент на хиперурикемия в общата популацията определя ролята й в диагностицирането на подаграта по-скоро като подпомагаща, а не определяща. По принцип всяка лаборатория изчислява своя прагова стойност за хиперурикемия, която е две стандартни отклонения над средната за дадената здрава популация стойност. Взема се предвид и фактът, че нормално стойността на ПК при мъжете е по-висока от тази при жените. Различните референтни граници за дадена популация определят и различна степен на важност на хиперурикемията, като диагностичен критерий. Изследването на серумни нива на ПК не бива да се използва за поставяне или отхвърляне на диагнозата, било то по време на ставна криза или в междупристъпен период.

Повишаването на острофазовите показатели е следствие на активирането на NLRP3 инфламазомата, която води до Il-1 медиираната индукция на CRP и Il-6. Тези изследвания не са специфични и не се използват за поставяне на диагноза подагра.

Изследването на бъбречната функция и по-конкретно отношението уратна екскреция/креатининова екскреция е полезно за доказването на случаите със свръхекскреция на пикочна киселина, и подпомага избора на лечение. То не е специфично за поставяне на диагнозата, а е ориентир за определяне на генезата на хиперурикемията. Осъществява се чрез събирането на 24-часова урина за изследване. За свръхекскреция се приема ≥ 1000 mg/24h, а за недостатъчна < 6 ml/min.

2 Образни изследвания

Много често кристалната артропатия е смесена (уратни + калциево пирофосфатни + калциево апатитни). Затова ролята на конвенционалната рентгенография в диагностицирането на подаграта е важно, още повече рентгенографските промени (ерозивна артропатия без периартикуларна остеопения, с ерозивни или склеротични граници, мекотъканни засенчвания и маргинални остеофити) настъпват години след изявата на подагрозните кризи (средно 5 години), когато болестта е преминала към хроничната си фаза с или без формирането на тофи.

Подкожните тофи могат да се установят при физикалния преглед. През последните няколко години са въведени нови образни методи, за визуализиране на асимптомните МНУ депозити. Това може да се смята като показание за започване на уратопонижаваща терапия.

„Двойният контур” от ставната ехография и установените чрез двойно-енегриина компютърна томотрафия (DECT) МНУдепозити са включени в класификационните критерии на American College of Rheumatology (ACR) от 2015 г.

3 Класификационни критерии

За диагностициране на подаграта се използват няколко класификации. Най-често прилагани са критериите на АCR от 1977 г. С тях се диагностицира остър артрит, а в междупристъпния период на болестта могат да са неизпълними. Златен стандарт за поставянето на диагнозата е идентифицирането на МНУ кристали в синовиалната течност. В клиничната практика е необходимо болестта да се диагностицира точно без идентифицирането на кристалите, тъй като болшинството болни се лекуват в извънболничната медицинска помощ, където синовиалната течност не се изследва рутинно. През 2015 г. ACR и European League Against Rheumatism (EULAR) въвеждат нови класификационни критерии (Табл. 1 и Табл. 2).

Табл.1 Характеристика на критериите, включени в новата класификация.

| |Характеристика |

|Остро възпаление ангажиращо става или бурса. |Стави и бурси, различни от глезена, тарзуса или първата |

| |метатарзофалангеална става (или тяхното ангажиране е част от |

| |полиартикуларно засягане). |

| |Моноартикуларно засягане на глезен или тарзус или част от |

| |олигоартикуларно ангажиране, без първата метатарзофалангеална става.|

| |Първата метатарзофалангеална става, като моноартикуларно или |

| |олигоартикуларно ангажиране. |

| | |

| |Трудност при ходене или невъзможност да се използва засегнатата |

| |става (описано от болните). |

| | |

| |Невъзможност да се изтърпи допира или натиска върху засегнатата |

|Характеристика на възпалителните епизоди. |става (описано от болните). |

| | |

| |Еритем на засегнатата става. |

| | |

| | |

| |Типичен подагрозен пристъп - наличие на над 2 от следните |

| |характеристики, независимо от противовъзпалителното лечение: |

| |Време за развитие на максимална болка < 24 h. |

| |Преминаване на симптомите за ≤ 14 дни. |

| |Пълно преминаване на симптомите между епизодите на острото |

| |възпаление. |

| | |

|Продължителност на острото възпаление. |Локализирани в ставите, върху олекранона, възглавничките на |

| |пръстите, сухожилията. |

| | |

| |Отчита се най-високо измереното серумно ниво на пикочната киселина |

| |без урат-понижаваща терапия. Серумното ниво е добре да се измери, |

| |когато болният не получава урат-понижаваща терапия или са минали |

| |повече от 4 седмици от началото на острия възпалителен артрит. Ако |

| |нивото на пикочната киселина в серума е > 10 mg/dl не е необходимо |

| |повторно изследване. |

| | |

| |Локализация: възпалена става или бурса. Наличието на МНУ кристали е |

|Клинична тофа |достатъчен критерий. |

| | |

| |Ултрасонография или DECT |

| | |

|Серумно ниво на пикочната киселина без лечение: |„Двоен контур” или уратни депозити, доказани с DECT в симптомна |

|< 4 mg/dl (0.24 mmol/l) |става или бурса. |

|4 - < 6 mg/dl (0.24- ................
................

In order to avoid copyright disputes, this page is only a partial summary.

Google Online Preview   Download