CHECKLIST- AUTOVEHICULE ISTORICE RCR 1/rev - Acte Auto Leo



RETROMOBIL CLUB ROMANIA

SOLICITARE PENTRU ATESTAT DE VEHICUL ISTORIC_ R.C.R. /rev. 06

I) DATE GENERALE ALE VEHICULUI

|Marca | |

|Model / Tip | |

|Serie identificare (sasiu) | |

|Serie motor | |

|Capacitate cilindrica / Nr. cilindri |/ |

|An de fabricatie |1 9 |

|Interval de fabricatie |1 9 - 1 9 |

|Inmatriculat in Romania |DA / NU * |

|Nr. de inmatriculare | |

|Atestat extern ca vehicul istoric |DA / NU * |

|Nume/Prenume proprietar | |

*Incercuiti varianta corecta

Scurt istoric al vehiculului : ............................................................................... ....................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

II) STAREA DE ORIGINALITATE A PRINCIPALELOR SUBANSAMBLURI

|Subansamblu | | |

|CAROSERIE / SASIU |DA |NU |

|Materialul din care e realizata caroseria. |Otel / Aluminiu |Sintetic / Otel + Lemn |

|MOTOR |DA |NU |

|APRINDERE |DA |NU |

|SISTEM DE ALIMENTARE |DA |NU |

|CUTIE DE VITEZE |DA |NU |

|SISTEM RULARE SI PUNTI |DA |NU |

|DIFERENTIAL-PUNTE MOTOARE |DA |NU |

|SISTEM DIRECTIE |DA |NU |

|JANTE |DA |NU |

|ANVELOPE DE DIMENSIUNEA ORIGINALA |Originala DA / NU | |

| | |Dimensiuni : ................ |

|TAPITERIE Piele / Vinil / Textil |Originala DA / NU | |

| | |Culoare :............... |

|Culoare caroserie din paleta originala |DA / NU | |

| | |Culoare :............... |

|VOPSEA ORIGINALA |DA |NU |

|FRANE Hidraulice / Mecanice |FATA |SPATE |

| |DISC / TAMBUR |DISC/TAMBUR |

|CUTIE VITEZE Manuala/Automata |DA |NU |

|Nr. Trepte .......... | | |

III) STAREA DE ORIGINALITATE A URMATOARELOR REPERE

| |ORIGINAL |NEORIGINAL |LICENTA |ARTIZANAL |

|FARURI - LAMPI | | | | |

|SISTEM ELECTRIC | | | | |

|VOLAN – BORD | | | | |

|INSTALATIE AUDIO | | | | |

|GEAMURI | | | | |

|ORNAMENTE & EMBLEME | | | | |

|BARE DE PROTECTIE | | | | |

|SISTEM EVACUARE | | | | |

|SCAUNE SI INTERIOR | | | | |

Modificari efectuate ( data realizarii, care au fost , care au fost subansamblurile modificate , in ce scop , dupa ce documentatie – daca exista ) .................................................................................................................... ................................................................................................................... ................................................................................................................... ................................................................................................................... ................................................................................................................... .................................................................................................................... .................................................................................................................... ................................................................................................................

IV) ELEMENTE SPECIALE ALE VEHICULULUI

.................................................................................................................... ................................................................................................................... ................................................................................................................... ................................................................................................................... ................................................................................................................... .................................................................................................................... .................................................................................................................... ................................................................................................................

Declaratia pe propria raspundere a posesorului :

Certific ca toate informatiile de mai sus sunt corecte si ma angajez sa notific Retromobil Club Romania - Autoritate Nationala FIVA cu privire la orice modificare care se va efectua asupra vehiculului, in caz contrar atestarea pierzandu-si valabilitatea. . Deasemenea, in cazul instrainarii vehiculului, ma angajez sa notific in scris R.C.R. cu privire la schimbarea proprietarului . Inteleg ca Inspectia Tehnica Periodica pentru vehiculele istorice trebuie efectuata in statiile Registrului Auto Roman

Nume / Prenume aplicant : .................................................................................

Adresa de corespondenta :.................................................................................. .........................................................................................................................

Telefon : ................................. Email : ..............................................................

Membru al clubului/rilor : ...................................................................................

Doresc sa fiu contactat in vederea inscrierii in RETROMOBIL CLUB ROMANIA DA* / NU

* incercuiti varianta dorita

Data : / / 201_ Semnatura (stampila)

~~~~~~~~~ ~~~~~~~~ ~~~~~~~~ ~~~~~~~~ ~~~~~~~ ~~~~~~

A NU SE COMPLETA MAI JOS – ACEASTA ZONA ESTE REZERVATA REPREZENTANTILOR ANF – RETROMOBIL CLUB ROMANIA

V) STAREA GENERALA A VEHICULULUI :

|ORIGINAL |RESTAURAT AUTENTIC |RESTAURARE NEAUTENTICA |RESTAURABIL |

| | | | |

VI) COMENTARII & OBSERVATII :

| |

Inspectat de : ..........................................Locatia & Data inspectiei:............../................

Semnatura ............................................

VII) COMPONENTA COMISIEI DE ATESTARE :

|Ing . Razvan Badulescu - Presedinte Comisia Tehnica |

|Ing. Serban Enache – Membru Comisia Tehnica |

|Ing. Daniel Constantin - Membru Comisia Tehnica |

|Ing. Cristian Gaspar - Membru Comisia Tehnica |

|Alexandru Mihalcea – Membru Comisia Tehnica |

VIII) CONCLUZII :

Comisia de atestare a decis :

|ACORDAREA ATESTATULUI DE VEHICUL ISTORIC |NEACORDAREA ATESTATULUI DE VEHICUL ISTORIC |

| | |

| | |

................
................

In order to avoid copyright disputes, this page is only a partial summary.

Google Online Preview   Download