DECLARAÇÃO
portadora da cédula de identidade nº _____ SEGUP/Pa e do C IC_____ residente e domiciliada na cidade de_____sito _____ _____ Declaro, para os fins e efeitos da Lei 8.069 de 13 de julho de 1990 , que em razão de me encontrar inteiramente impossibilitada de satisfazer as ... ................
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