GHID DE REDACTARE A PLANULUI DE INGRIJIRE
[pic]
ORGANIZAREA ȘI DOCUMENTAREA
procesului de îngrijire
Ghid de ELABORARE ŞI DEZVOLTARE a
planului de îngrijire
Cuprins
|Context | 3 |
|................................................................................................................................... | |
|1. Scop | 5 |
|....................................................................................................................................| |
|2. Obiective | 5 |
|............................................................................................................................ | |
|3. Domeniu de aplicare .......................................................................................................... | 5 |
|4. Documente de referință ...................................................................................................... | 5 |
|5. Definiții și abrevieri | 6 |
|........................................................................................................... | |
|6. Atribuții și responsabilități ale asistentului medical generalist/moașei/asistentului medical | 7 |
|................................................................................................................................... | |
|7. Organizarea procesului de îngrijire .................................................................................... | 9 |
|8. Documentarea procesului de îngrijire a pacientului ........................................................... |12 |
|9. Ghid de dezvoltare a Planului de îngrijire .......................................................................... |13 |
|10. Template Plan de îngrijire pe cod de diagnostic NANDA-I/PES ........................... |16 |
|Bibliografie |17 |
|............................................................................................................................ | |
|Anexa 1 Model Evaluarea inițială a pacientului adult cu spitalizare de zi sau spitalizare continuă |18 |
|.................................................................................................................................. | |
|Anexa 2 Model Evaluarea inițială a pacientului pediatric cu spitalizare de zi sau |23 |
|spitalizare continuă | |
|................................................................................................................. | |
|Anexa 3 Model Fișe ce pot fi utilizate în evaluarea pacientului ............................................ |29 |
|Anexa 4 Model Scor/nivel de dependenţă ...................................................................................... |36 |
|Anexa 5 Model Fișe de evaluare a pacientului pediatric ....................................................... |37 |
|Anexa 6 Model Evaluarea manifestărilor de dependenţă ...................................................... |40 |
|Anexa 7 Model Fișă centralizatoare a evaluării continue a pacientului ................................. |49 |
|Anexa 8 Model Fișă educaţia pentru sănătate ........................................................................ |50 |
|Anexa 9 Model Plan de îngrijire pe cod de diagnostic NANDA-I /PES...................................... |52 |
|Anexa 10 Model Evaluarea centralizată a Planului de îngrijire ............................................. |64 |
|Anexa 11 Model Fișe anexe la Planul de îngrijire ................................................................. |66 |
|Anexa 12 Model Plan de îngrijire la domiciliu ………………………………….. |69 |
Context
Complexitatea actuală a îngrijirilor, accesul pacienților la informații, diversitatea mediilor de îngrijire medicală sunt motive pentru care practica îngrijirii de sănătate a evoluat de la o profesie vocațională către o profesie complexă. În vederea obținerii propriei identități profesionale și pentru a adapta procesul de îngrijire la standardele de calitate și de siguranță pentru pacienți, la nivelul organizației profesionale este necesar să se dezvolte o politică pentru îngrijiri de sănătate.
În prezent, datele privind activitatea de îngrijire nu sunt documentate, colectate și analizate și nu sunt percepute ca unul dintre indicatorii de creștere a calității serviciilor medicale.1
Conform legislației de exercitare a profesiei2, asistenții medicali generaliști îndeplinesc următoarele activități:
• stabilirea nevoilor de îngrijiri generale de sănătate,
• furnizarea serviciilor de îngrijiri generale de sănătate de natură preventivă, curativă şi de recuperare,
• stabilirea în mod independent a necesarului de îngrijiri de sănătate, de a planifica, de a organiza, efectua și documenta aceste servicii.
Conform Standardului Ocupațional, asistentul medical generalist face parte din echipa medicală și desfășoară trei tipuri de activități (pagina 3):
• Activități independente: stabilește Planul de îngrijire urmărește modul de aplicare a tratamenului, precum și răspunsul pacientului, completează și păstrează la zi evidențele, etc.
• Activități interdependente: colaborează cu ceilalți membrii ai echipei, alte servicii sau departamente și cu aparținătorii în vederea obținerii informațiilor necesare stabilirii procesului de îngrijire
• Activități dependente: respecta recomandările specialistului în procesul de îngrijire.
În Standardul Ocupațional3, profesia de asistent medical generalist este descrisă astfel: „Asistentul medical generalist este capabil să evalueze starea de sănătate a pacientului, să stabilescă diagnosticul de nursing, să implementeze planul de îngrijire, să evalueze corect necesitățile omului sănătos sau bolnav, ....., să completeze formularele adecvate, să respecte procedurile de lucru, să se instruiască continuu și să informeze pacienții în vederea menținerii sănătații.” (pagina 3).
În cadrul procesului de îngrijire, Conform Standardului Ocupațional, asistenții medicali generaliști au următoarele unități și elemente de competență:
• Unitatea de competență generală nr. 2: Planificarea activității: stabilește activitățile, ierarhizează activitățile ce urmează să fie derulate, stabilește perioada de timp necesară derulării activităților (pagina 9).
• Unitatea de competență generală nr. 5: Gestionarea actelor și documentelor institutionale: întocmește documentele și rapoartele, completează actele și documentele, îndosariază și păstrează documentele (pagina 17).
• Unitatea de competență generală nr. 6: Mentinerea integrității și siguranței beneficiarilor: identifică situațiile de risc, recomandă reguli și proceduri de derulare a activității serviciului, previne situațiile ce pot afecta siguranța beneficiarilor, acordă primul ajutor în situație de urgență, raportează situațiile de risc (pagina 19)
• Unitatea de competență generală nr. 10: Asigurarea educației pentru sănătate: promovează importanța educației pentru sănătate, elaborează strategii de sănătate, implementează programe de educație pentru sănătate (pagina 28).
• Unitatea de competență generală nr. 14: Îngrijirea pacienților în funcție de diagnostic: evaluează starea de sănătate a pacientului, analizează semnele și simptomele în funcție de afecțiune și starea de dependență, identifică starea de dependență și stabilește diagnosticul de nursing în funcție de afecțiune, stabilește planul de îngrijire specific fiecărei afecțiuni (pagina 37).
• Unitatea de competență generală nr. 15: Stabilirea planului de îngrijire: evaluează starea de sănătate a pacientului, apreciează nivelul de autonomie și dependență, propune obiective de îngrijire, stabileste planul de îngrijire împreună cu echipa de îngrijire și cu pacientul (pagina 40).
• Unitatea de competență generală nr. 24: Comunicarea cu pacienții și aparținătorii: informează bolnavii și aparținătorii acestora în ceea ce privește dieta și tratamentul, folosește diferite tehnici de comunicare pentru a se face înțeles, rezolvă situațiile conflictuale în beneficiul pacienților (pagina 54).
Referitor la procesul de îngrijire, Standardele de acreditare a spitalelor4 aprobate prin Ordinul M. S. 446/2017 stabilesc următoarele criterii:
• Procesul de îngrijire abordează integrat și specific pacientul cu asigurarea continuității asistenței și îngrijirii medicale
• Planul de îngrijire a pacientul ca fiind parte integrantă din managementul cazului
• Planul de îngrijire individualizat este întocmit de către asistentul medical pe baza recomandărilor medicale
• Planul de îngrijire se bazează pe datele obținute la momentul internării,
• Planul de îngrijire este adaptat în funcție de evoluția pacientului,
• La externare se întocmește un plan de îngrijiri care se comunică atât pacienților/aparținătorilor, cât și medicului de familie/medicului care a trimis pacientul la internare.
Dezvoltarea și implementarea unui Plan de îngrijire este imperios necesară pentru a îndeplini toate aspectele legale, precum și pentru a facilita îngrijirea bazată pe dovezi, a înregistra și cuntifica nivelul de îngrijire acordat, a asigura continuitatea planificată a îngrijirilor în vederea asigurării unui nivel crescut de calitate a îngrijirilor într-un mediu de siguranță pentru pacienți.5
Din experiența practicilor internaționale, utilizarea aplicațiilor IT în sistemul medical este benefică deoarece datele gestionate pot fi codificate și prelucrate statistic în vederea măsurării indicatorilor de calitate a îngrijirilor, precum și pentru elaborarea de studii de cercetare de către asistenții medicali.
1. Scop
Elaborarea principalelor norme de practică pentru asistenții medicali generaliști, moașe și asistenți medicali cu privire la organizarea procesului de îngrijire.
2. Obiective
2.1. Obiectiv principal
Dezvoltarea unei abordări unitare, flexibile în vederea standardizării procesului de îngrijire pentru activitatea asistentului medical generalist, moașei și asistentului medical în unitățile medicale conform celor mai bune practici bazate pe dovezi, până în decembrie 2019.
2.2. Obiective secundare
1. Stabilirea rolului asistentului medical generalist/moașei/asistentului medical în echipa medicală, respectiv echipa de îngrijire.
2. Identificarea etapelor procesului de îngrijire.
3. Documentarea procesului de îngrijire.
4. Planificarea activității de îngrijire.
5. Elaborarea Ghidului de dezvoltare a Planului de îngrijire ca parte integrantă din managementul cazului.
3. Domeniu de aplicare
Aceste norme de practică se aplică de către asistenţii medicali generalişti, moaşe şi asistenţi medicali care îşi desfăşoară activitatea în unităţi sanitare publice sau private, precum și în regim independent.
4. Documente de referință
1. Ordonanţa de Urgenţă a Guvernului nr. 144/2008 privind exercitarea profesiei de asistent medical generalist, a profesiei de moaşă şi a profesiei de asistent medical, precum si organizarea şi funcţionarea Ordinului Asistenţilor Medicali Generalişti, Moaşelor şi Asistenţilor Medicali din România aprobată prin Legea 53/2014, cu modificările și completările ulterioare.
2. Directiva 2013/55/UE a Parlamentului European și a Consiliului din 20 noiembrie 2013 de modificare a Directivei 2005/36/CE privind recunoașterea calificărilor profesionale și a Regulamentului (UE) nr. 1024/2012 privind cooperarea administrativă prin intermediul Sistemului de informare al pieței interne („Regulamentul IMI”).
3. HG 1352/2010 privind aprobarea structurii Clasificării ocupațiilor din România - nivel grupă de bază, conform Clasificării internaționale standard a ocupațiilor - ISCO 08 cu mnodificările și completările ulterioare.
4. Standardul ocupațional: Asistent Medical Generalist în sectorul sănătate, igienă, servicii sociale, 2008.
5. Hotărârea Adunării generale naţionale a Ordinului Asistenţilor Medicali Generalişti, Moaşelor şi Asistenţilor Medicali din România nr. 2/2009 privind adoptarea Codului de etică si deontologie al asistentului medical generalist, al moaşei şi al asistentului medical din România.
6. Ordinul nr. 1454/2014 pentru aprobarea Normelor metodologice privind exercitarea profesiei de asistent medical generalist, de moașă și de asistent medical în regim independent.
7. Ordinul nr. 1142/2013 al ministrului sănătății privind aprobarea procedurilor de practică pentru asistenți medicali generaliști.
8. Legea nr. 95/2006 privind reforma în domeniul sănătăţii cu modificările şi completările ulterioare.
9. Ordinului ministrului sănătăţii publice nr. 482/2007 privind aprobarea Normelor metodologice de aplicare a titlului XV "Răspunderea civilă a personalului medical şi a furnizorului de produse şi servicii medicale, sanitare şi farmaceutice" din Legea nr. 95/2006 privind reforma în domeniul sănătăţii cu modificările și completările ulterioare.
10. Legea nr. 46/2003 privind drepturile pacientului cu modificările și completările ulterioare și Normele de aplicare.
11. Legea nr. 78/2014 privind reglementarea activității de voluntariat în România.
12. Ordinul 446/2017 privind aprobarea Standardelor, Procedurii și metodologiei de evaluare și acreditare a spitalelor.
13. Ordinul nr. 400/2015 pentru aprobarea Codului controlului intern/managerial al entităţilor publice cu modificările și completările ulterioare.
14. Seria ISO 9000. Managementul calității.
15. SR EN ISO/TR 10013:2003. Linii directoare pentru documentația sistemului de management al calității.
16. SR EN 15224:2013. Managementul calității serviciilor de îngrijire.
5. Definiții și abrevieri
1. Definiții
1. Activitate de îngrijire de sănătate – responsabilitate a AMG, M și AM reglementată prin norme legislative.
2. Auto-management – implicare activă a pacientului/familiei în activitatea de îngrijire.6
3. Evaluare pacientului – procesul sistematic, dinamic și continuu de colectare, organizare, documentare, verificare și comunicare a informațiilor cu privire la bunăstarea fizică, psihică și fizică a pacientului în vederea identificării nevoilor de îngrijire actuale sau potențiale și luarea deciziilor.7
4. Ghid de Plan de îngrijire - recomandări structurate sintetic bazate pe cele mai bune dovezi de practică în domeniul îngrijirilor de sănătate în conformitate cu procesul de îngrijire al pacientului
5. Instrumente de evaluare a riscului pacientului – scale, grile ori alte formulare care se aplică pacientului pentru o evaluare sistematică. Ex: Scala de Evaluare Numerică a durerii, Scala Analog Vizuală a durerii, Scala Waterlow de identificare a riscului la escare,8 Scorul de dependență, etc. De obicei, aceste instrumente furnizează informații obiective (cifre, date).
6. Management de caz – metodă de coordonare a tuturor activităţilor medicale și de îngrijire desfăşurate de către profesionişti din sănătate (asistenți medicali, medici, psihologi, biologi, farmaciști, etc.) în interesul pacientului pentru asigurarea continuității îngrijirilor de sănătate.
7. Plan de îngrijire - formular pentru înregistrarea scrisă a procesului de planificare a îngrijirii.9
8. Planificarea îngrijirii - identificarea problemelor pacienților și selectarea intervențiilor adecvate în vederea rezolvării sau minimizării acestor probleme.10
9. Proceduri operaționale de practică medicală – activități de îngrijire procedurate care sunt implementate de AMG, M și AM în realizarea sarcinilor, exercitarea competențelor și angajarea responsabilităților în vederea realizării obiectivelor pacientului.
10. Proces de îngrijire - metodă științifică utilizată de AMG, M, AM pentru a asigura calitatea îngrijirii pacienților ce cuprinde patru etape: evaluarea pacientului, planificarea îngrijirilor, aplicarea intervențiilor, evaluarea rezultatelor îngrijirii.11
11. Risc – problemă/situație/eveniment care nu a aparut încă, dar care poate apărea în viitor, caz în care obtinerea rezultatelor prealabil fixate este amenințată sau potențată.12
12. Evaluarea riscului - proces de identificare a pacienților cu risc crescut care pot necesita o evaluare specifică în vederea elaborării unui plan de acțiune specific.
2. Abrevieri
AM – Asistent medical
AMG – Asistent medical generalist
M – Moașă
CNP – Cod numeric personal
FOCG – Foaie de observație clinică generală
POPM – proceduri operaționale de practică medicală
PPM – Protocoale de Practică Medicală
OMS – Organizația Mondială a Sănătații
NHS – National Health Service (Serviciul Național de Sănătate, Marea Britanie)
NANDA-I – North American Nursing Diagnosis Association-International (Asociația de Diagnostic Nord Americană-Internațională)
SMART – Specific-Măsurabil-Accesibil-Relevant-încadrat în Timp
NIC – Nursing Interventions Classification (Clasificarea Intervențiilor de Îngrijire)
NOC – Nursing Outcomes Classification (Clasificarea Rezultatelor Îngrijirii)
6. Atribuții și responsabilități ale Asistentului Medical Generalist ( AMG )
Conform European Nursing Council, 2018, responsabilitățile profesiei de asistent medical sunt: susținerea, promovarea siguranței pacienților, îngrijirile de calitate, îmbunătățirea continuă a calității, efectuarea și utilizarea cercetărilor și a practicilor bazate pe dovezi, precum și contribuția la politica de sănătate și la managementul și punerea în aplicare a sistemelor de sănătate.
În ceea ce privește procesul de îngrijire, în legislația națională în vigoare2,3 sunt reglementate următoarele atribuții și responsabilități ale asistentului medical generalist:
• Stabilește în mod independent necesarul de îngrijiri generale de sănătate pentru pacienți.
• Furnizează servicii de îngrijiri generale de sănătate de natură preventivă.
• Furnizează servicii de îngrijiri generale de sănătate de natură curativă.
• Furnizează servicii de îngrijiri generale de sănătate de recuperare.
• Planifică activitatea de îngrijire: stabilește activitățile, ierarhizează activitățile ce urmează să fie derulate, stabilește perioada de timp necesară derulării activităților.
• Organizează activitatea de îngrijire.
• Obține informații necesare stabilirii procesului de îngrijire.
• Analizează semnele și simptomele în funcție de afecțiune și starea de dependență.
• Identifică starea de dependență a pacientului.
• Stabilește diagnosticul de nursing în funcție de afecțiune.
• Elaborează obiective adecvate de îngrijire.
• Identifică și implementează intervenții adecvate de îngrijire.
• Implementează Planul de îngrijire.
• Îngrijește pacienții în funcție de diagnostic.
• Stabilește Planul de îngrijire specific fiecărei afecțiuni.
• Stabilește Planul de îngrijire împreună cu echipa de îngrijire și cu pacientul/familia.
• Obține consimțământul pacienților/familiei pentru aplicarea Planului de îngrijire.
• Efectuează/implementează activități de îngrijire a pacienților.
• Efectuează o evaluare cuprinzătoare și sistematică a pacientului.
• Se asigură că Planul de îngrijire răspunde adecvat la modificările continue ale necesităților de îngrijire ale pacientului.
• Colaborează cu toți membrii echipei medicale.
• Respectă recomandările medicale în procesul de îngrijire.
• Respectă POPM pentru AMG/M/AM.
• Monitorizează implementarea Planului de îngrijire.
• Monitorizează rezultatul intervențiilor de îngrijire aplicate.
• Completează, actualizează și controlează documentele de îngrijire ale pacienților.
• Gestionează formularele și documentelor instituționale: întocmește documentele și rapoartele, completează actele și documentele, îndosariază și păstrează documentele.
• Comunică adecvat și eficient cu pacienții și aparținătorii: informează bolnavii și aparținătorii acestora în ceea ce privește dieta și tratamentul utilizând tehnici de comunicare adecvate.
• Comunică eficient cu membrii echipei medicale.
• Rezolvă în beneficiul pacienților situațiile conflictuale apărute.
• Efectuează educație pentru sănătate și promovează un stil de viață sănătos pentru pacienți.
• Menține integritatea pacienților și previne situațiile ce pot afecta siguranța pacienților.
• Identifică și raportează situațiile de risc pentru pacienți și pentru personalul medical și de îngrijire.
• Acordă primul ajutor în situație de urgență.
• Elaborează strategii de sănătate.
• Implementează programe de educație pentru sănătate.
• Participă la cursuri de formare continuă pentru asistenți medicali/moașe.
• Recomandă reguli și proceduri de derulare a activității de îngrijire.
În unitățile medicale, în cadrul procesului de îngrijire, asistentul medical/moașa este partener în echipa profesioniștilor de sănătate, echipa pacientului, echipa de management a secției prin realizarea celor trei tipuri de activități reglementate prin legislație: activități independente, interdependente și dependente (figura 1).
[pic]
Figura 1. Rolul Asistentului medical generalist, moașei și asistentului medical în echipa medicală (după Busby, 1992)13
7. Organizarea procesului de îngrijire
Conform European Nursing Council, 2018, procesul îngrijirilor de sănătate presupune utilizarea raționamentului clinic în evaluarea holistică și bazată pe dovezi, planificare, implementare și evaluarea îngrijirilor medicale profesionale. Asistența medicală include promovarea sănătății, educația pentru sănătate și prevenirea bolilor, îngrijirea persoanelor bolnave, accidentate, cu dizabilități și a celor aflate în stadiul terminal al bolii.
Procesul de îngrijire este un proces continuu, dinamic, organizat și orientat pe cerințele individuale ale pacientului care ține cont de modificările reale și potențiale ale stării sale de sănătate.
Activitatea de îngrijire este realizată de către asistenți medicali generaliști, moașe și asistenți medicali prin activități independente, dependente și interdependente (Standardul Ocupațional al AMG, 2008) cu implicarea activă a pacientului și familia acestuia și are drept rezultat obținerea și menținerea calității vieții pacientului. Calitatea vieții pacientului se cuantifică prin intermediul bunăstării fizice, mentale și sociale complete (OMS, 1948).
Procesul de îngrijire cuprinde patru etape distincte (figura 2):
[pic]
Figura 2. Organizarea procesului de îngrijire (după Björvell, 2000)14
I. Evaluarea pacientului (Anexa 1-7). Este o componentă cheie a practicii de îngrijire medicală, necesară pentru planificarea și furnizarea îngrijirii centrate pe pacient. Reprezintă un proces sistematic, dinamic și continuu de colectare, organizare, documentare, verificare și comunicare a informațiilor cu privire starea de sănătate a pacientului în vederea identificării nevoilor de îngrijire actuale sau potențiale și luarea deciziilor pentru a răspunde eficient la situații neașteptate sau în schimbare rapidă. Evaluarea pacientului este o activitate bine gândită (deliberată) și independentă a asistentului medical/moașei și va fi efectuată la internare (evaluare inițială), ori de câte ori intervine o modificare în starea pacientului (evaluarea continuă/evaluarea modificărilor) și la externarea pacientului (evaluare finală).
Evaluarea inițială include: date socio-demografice, persoane de contact, antecedente heredo-colaterale, convingeri culturale și spirituale, scurt istoric al stării de sănătate a pacientului, rezultatul examinării fizice, rezultatul observării pacientului, valori ale funcțiilor vitale, scoruri rezultate din aplicarea instrumentelor de evaluare, sisteme funcționale afectate sau nevoi afectate identificate. Din evaluarea pacientului rezultă o bază de date obiective și subiective care vor sta la baza deciziilor asistenților medicali/moașelor în ceea ce privește Planul de îngrijire individual al pacientului și adaptat continuu la schimbările din starea de sănătate a acestuia.
Evaluarea modificărilor în starea de sănătate a pacientului (evaluare continuă) include: evaluarea detaliată a sistemelor funcționale sau a nevoilor fundamentale care se referă la problema actuală sau potențială a pacientului, examinarea fizică, observarea și înregistrarea informațiilor subiective și obiective, monitorizarea funcțiilor vitale, scoruri rezultate din aplicarea instrumentelor de evaluare, sisteme funcționale afectate sau nevoi afectate identificate. În practica internațională evaluarea sistematică este efectuată în baza mai multor concepte, dintre care cele mai des utilizate sunt:
• Modelul bio-psiho-social al Virginiei Henderson (1897-1996), abordat preponderent la nivelul instituțiilor de învățământ din România, stabilește rolul asistentului medical de a analiza cele 14 nevoi fundamentale ale pacientului în vederea identificării nevoilor afectate și implementarea intervențiilor adecvate de îngrijire pentru obținerea independenței/ autonomiei pacientului (Henderson, 1966)15. Acest model este explicat în Anexa 6.
• Modelul de analiză a sistemelor de sănătate funcțională al lui Marjory Gordon (1911-2015), stabilește rolul asistentului medical de a analiza cele 11 sisteme funcționale ale pacientului în vederea identificării sistemelor afectate și implementarea intervențiilor adecvate de îngrijire pentru obținerea calității vieții pacientului (Gordon, 1994)16.
Evaluarea finală a pacientului include: observarea și înregistrarea informațiilor subiective și obiective, valoarea funcțiilor vitale, scoruri rezultate din aplicarea instrumentelor de evaluare, sisteme funcționale afectate sau nevoi afectate identificate.
Tehnici de evaluare a pacientului: observația, examinarea, interviul (anamneza), aplicarea unor instrumente de evaluare, etc.
II. Planificarea activității de îngrijire. Are loc cu participarea activă a pacientului și familiei acestuia. Etapa de planificare a activității de îngrijire se desfășoară în baza unui Plan de îngrijire (plan de acțiune) și cuprinde trei subetape:
• Stabilirea diagnosticului de îngrijire. Este o activitate independentă a asistentului medical/moașei care implică recunoașterea și definirea unei probleme actuale sau posibile de sănătate. Diagnosticul de îngrijire reprezintă judecata clinică asupra răspunsului individual la probleme de sănătate actuale sau posibile reprezentată prin identificarea problemei/nevoii pacientului.17 Practica curentă bazată pe cele mai bune dovezi utilizează diagnosticul de îngrijire NANDA-I. Avantajele utilizării diagnosticelor NANDA-I sunt: dau posibilitate de codificare (analog diagnosticelor medicale), utilizează un limbaj profesional adecvat și standardizat, sunt grupate pe diagnostice clinice elaborate în baza celor mai bune practici, sunt formulate în cadrul patologiei pacientului.18
• Pentru eficientizarea documentării activităţilor de îngrijire se pot utiliza şi diagnostice nursing conform principiilor hendersoniene, la decizia asistentului medical practician şi a unităţii sanitare, până în decembrie 2019, când se va analiza impactul utilizării acestor două variante.
• Stabilirea diagnosticului de îngrijire este o etapă critică deoarece este utilizată pentru a determina deciziile de îngrijire și rezultatele pacientului. În cazul în care trebuie abordate mai multe diagnostice de îngrijire, asistentul medical va acorda prioritate fiecărei evaluări acordând atenție simptomelor severe și factorilor de risc.
• Elaborarea obiectivelor de îngrijire. Este activitatea independentă a asistentului medical/moașei de a elabora obiective de îngrijire în baza celor mai bune practici bazate pe dovezi. Aceste obiective trebuie să respecte conceptul SMART: să fie specifice, măsurabile, accesibile, relevante și încadrate în timp. Avantajele elaborării obiectivelor de îngrijire sunt: facilitează îngrijirea standardizată bazată pe dovezi, înregistrează îngrijirea și măsoară îngrijirea furnizată. În cazul în care trebuie abordate mai multe diagnostice de îngrijire, asistentul medical atribuie fiecărui diagnostic câte un obiectiv /mai multe obiective pentru a lua decizii adecvate asupra intervențiilor de îngrijire.
• Identificarea și prioritizarea intervențiilor de îngrijire. Este activitatea independentă a asistentului medical/moașei de a planifica intervenții de îngrijire specifice. La nivel internațional există un sistem de clasificare (NIC) a îngrijirii care descrie activitățile pe care asistenții medicali/moașele le implementează în cadrul procesului de îngrijire asociate cu dezvoltarea Planului de îngrijire. Avantajele sistemului NIC sunt: facilitează alegerea intervențiilor de îngrijire standardizate în baza celor mai bune dovezi disponibile, oferă posibilitatea de a utiliza un computer pentru a descrie intervenția în termneni și etichete standardizate pe clase și domenii de îngrijire.19
III. Implementarea intervențiilor de îngrijire. Este activitatea interdependentă a asistentului medical/moașei consemnată în Planul de îngrijire. Constă în aplicarea intervențiilor planificate și se concentrează pe rezultatele realizabile. Intervențiile de îngrijire se implementează în baza POPM și PPM elaborate în conformitate cu cele mai bune dovezi disponibile. Activitățile de îngrijire în etapa de implementare a intervențiilor includ: obținerea consimțământului, instruirea pacientului, identificarea riscurilor, îndeplinirea intervenției, monitorizarea pacientului, raportarea implementării intervențiilor, consemnarea rezultatelor imediate, consemnarea și raportarea rezultatelor nedorite/neașteptate, etc.
IV. Evaluarea activității de îngrijire. Este activitatea independentă a asistentului medical/ moașei de evaluare a implementării intervențiilor de îngrijire consemnată în Planul de îngrijire. La nivel internațional există un sistem de clasificare a rezultatelor activității de îngrijire (NOC) care descrie rezultatele așteptate care trebuie măsurate/identificate după aplicarea intervențiilor de îngrijire. Avantajele sistemului NOC sunt: corelează intervenția cu rezultatul de îngrijire în mod standardizat în baza celor mai bune dovezi disponibile, oferă posibilitatea de a utiliza un computer pentru a descrie rezultatul intervenției în termeni și etichete standardizate pe clase și domenii de îngrijire.20 În cazul în care rezultatul de îngrijire nu este cel așteptat se reia ciclul procesului de îngrijire.
Procesul de îngrijire trebuie să fie documentat clar și distinct pentru fiecare etapă în parte. Documentația medicală de îngrijire este parte integrantă din Dosarul de îngrijire al pacientului și trebuie concepută astfel încât să contribuie la asigurarea siguranței pacientului și să ofere o bază pentru evaluarea și revizuirea continuă a intervențiilor de îngrijire medicală.
8. Documentarea procesului de îngrijire a pacientului
Este reprezentată de documentația elaborată și gestionată de către asistenții medicali/moașele în cadrul celor patru etape ale procesului de îngrijire. Cuprinde două secțiuni:
I. Evaluarea pacientului cuprinde totalitatea documentelor elaborate și gestionate de către asistentul medical/moașa în cadrul etapei de evaluare a pacientului.
1. Fișă de evaluare inițială a pacientului pentru activitatea de îngrijire:
• date socio-demografice (nume, prenume, data nașterii, CNP, adresă, telefon, naționalitate, greutate, înălțime),
• tipul internării (continuă/spitalizare de zi/ambulator; de urgență/programată),
• persoane de contact (nume, prenume, telefon, tipul de relație),
• cerințe de alimentație,
• alergii alimentare,
• alergii medicametoase,
• grup sanguin, Rh,
• scurt istoric al stări de sănătate (tratament special, boli cronice, etc.),
• valori ale funcțiilor vitale,
• instrumente de evaluare a riscului și rezultate înregistrate pentru escare, nutriție, durere, cădere, etc.
• scor/nivel de dependență,
• evaluarea capacității funcționale a pacientului prin observație și interviu
• etc.
2. Fișă de evaluare continuă a pacientului utilă pentru evaluarea și adaptarea Planului de îngrijire în conformitate cu modificările survenite în starea de sănătate a pacientului.
3. Fișă de evaluare finală a pacientului, la externare,( anexa 12).
La externare, pacientul va primi o fişă cu situaţia îngrijirilor la externare, care cuprinde cumulativ :
• îngrijiri de sănătate acordate în care asistentul medical va nota pe scurt îngrijirea acordată pe timpul spitalizării
• Plan de îngrijiri la externare în care asistentul medical va elabora recomandări de îngrijire pentru pacient la domiciliu
II. Planul de îngrijire cuprinde totalitatea datelor înregistrate pe tot parcursul etapelor de planificare a îngrijirii, implementarea intervențiilor și evaluarea rezultatelor activității de îngrijire.
9. Ghid de dezvoltare a Planului de îngrijire
Scop
Consiliere pentru aplicarea în practica clinică a procesului de îngrijire, utilizat până în acest moment preponderent în scop didactic și corelarea practicii de îngrijire cu normele legislative.
Anexele oferă modele de practică pentru asistentul medical care pot fi aplicate în functie de specificul si particularitatile ingrijirilor din fiecare unitate medicală.
Implementarea Planului de îngrijire va duce la creșterea calității serviciilor de îngrijire, principalii beneficiari fiind pacienţii, prin evaluarea individualizată, documentată și sistematizată bazată pe dovezi a stării de sănătate și asigurarea continuității îngrijirilor. De asemenea, activitatea asistenților medicali va beneficia de definirea clară a sarcinilor de lucru pe baza competenţelor specifice, de documentarea activităţilor asistentului medical, precum și de posibilitatea de a desfășura activitate de cercetare în domeniul îngrijirilor de sănătate. Instituțiile de învățământ pentru asistenții medicali vor putea corela curricula didactică cu practica de îngrijire astfel încât să se regăsească o coerență și continuitate între pregătirea profesională inițială și activitatea practică.
Definiție
Planul de îngrijire este reprezentat de un formular de înregistrare scrisă a procesului de planificare a îngrijirii. Este un instrument medico-legal de promovare a îngrijirii holistice care descrie în baza celor mai bune practici următoarele aspecte:
• Diagnosticul de îngrijire
• Obiective de îngrijire
• Intervenții de îngrijire
• Evaluarea activității de îngrijire
• Educație pentru sănătate
Asistenții medicali trebuie să dezvolte o gamă cuprinzătoare de cunoștințe, abilități și atitudini pentru a crea, adapta și evalua planuri de îngrijire centrate pe pacient. Aceste planuri trebuie să includă cele mai bune practici precum și să-i implice pe pacienți ca parteneri activi în planificarea și în procesul de acordare. Planurile de îngrijire trebuie să fie adaptate la nevoile pacientului și să reziste unei cercetări legale atunci când profesionistul este răspunzător pentru îngrijirile acordate.21
Reguli de bune practici pentru dezvoltarea unui Plan de îngrijire:
• Să fie scris clar și exact
• Să permită profesioniștilor să descrie și să definească îngrijirile pe care le-au furnizat
• Să mențină intergritatea profesională
• Să ofere îngrijiri excelente bazate pe dovezi
• Să fie un bun instrument de comunicare cu membrii echipei medicale
• Să fie dovada medico-legală a unei practici de îngrijire corecte, în baza celor mai bune dovezi de practică medicală
• Să ofere îngrijire personalizată, centrată pe pacient
• Să ofere oportunitate pacientului de a participa la propria îngrijire și să stimuleze alegerile pacientului (deciziile se iau împreună cu pacientul/familia acestuia)
• Să promoveze bunele practici de îngrijire
• Să promoveze starea de sănătate din perspectiva pacientului
• Să stimuleze eficiența (minimizarea risipei resurselor)
• Să fie adaptat continuu la nevoile reale sau potențiale ale pacientului
• Să cuprindă instrucțiuni clare (nume, prenume, dată, oră) privind intervențiile de îngrijire
• Să cuprindă obiective de îngrijire specifice, clar formulate (nume, prenume pacient, locație, etc.)
• Să cuprindă intervenții de îngrijiri clar formulate (zonă/regiune anatomică delimitată – de ex: 5/5 cm2, frecvență – de ex: la 3 ore, etc.)
Avantaje ale Planului de îngrijire:
• Sunt documente medico-legale care demonstrează cine este responsabil de îngrijire
• Identifică care sunt îngrijirile care au fost acordate pacientului
• Identifică persoana care a planificat îngrijire
• Identifică data, ora la care a fost planificată îngrijirea
• Identifică persoana care a furnizat îngrijirea
• Identifică data, ora la care a fost furnizată îngrijirea
• Identifică care a fost îngrijirea acordată efectiv
• Direcționează munca celorlați asistenți medicali și este baza pentru continuitatea îngrijirii
• Demonstrează logica îngrijirilor acordate (nevoi/sisteme afectate-diagnostic de îngrijire-obiectiv de îngrijire-intervenție de îngrijire-evaluarea activității de îngrijire)
• Permite adaptarea continuă a îngrijirilor pacienților la nevoile acestora
• Facilitează îngrijirea bazată pe dovezi standardizată și holistică
• Înregistrează și documentează activitatea de îngrijire
• Măsoară activitatea de îngrijire
• Asigură continuitatea îngrijirilor
Tipuri de Planuri de îngrijire
Nevoile pacienților diferă în funcție de tipul de afecțiune. De aceea se descriu trei tipuri de Planuri de îngrijire:
I. Plan de îngrijire medical – trebuie să se concentreze pe faza în care se află boala, comorbidități, efectul polimedicației, aspectele psihosociale, managementul durerii, managementul dispneei, etc.
II. Plan de îngrijire chirurgical - trebuie să aibă în vedere îngrijirea preoperatorie și îngrijirea postoperatorie și să se concentreze în special pe: managementul durerii, îngrijirea plăgilor, prevenirea și managementul escarelor, managementul eliminărilor, etc.
III. Plan de îngrijire pentru activități medicale paliative (sfârșitul vieții) – deciziile privind sfârșitul vieții sunt planificate cu pacientul și familia (resuscitare, donare de organe, locul decesului, tratament, alimentație, hidratare, etc.), se concentrează pe managementul durerii, prevenirea și managementul escarelor, etc.
Template Plan de îngrijire
Planul de îngrijire este un document medico-legal care este elaborat și completat în baza competențelor de către asistentul medical generalist/moașa/asistent medical care își desfășoară activitatea în unități sanitare, publice sau private, precum și în regim independent. În conformitate cu legislația în vigoare și standardele de acreditare ANMCS, Planul de îngrijire este parte integranta din managementul cazului pacientului, respectiv FOCG (Ordinului MS 446/ 2017).
Planul de îngrijire este forma tabelară/scrisă a procesului de îngrijire și cuprinde minim 5 categorii de informaţii:
• Diagnostice de îngrijire cu coduri de diagnostic standardizate (NANDA-I) sau conform principiilor hendersoniene(la alegerea până ....)
• Obiective de îngrijire
• Intervenții de îngrijire standardizate (NIC)
• Evaluarea îngrijirilor de sănătate cu rezultatele intervențiilor aplicate (NOC)
• Educație pentru sănătate (Anexa 8)
Pentru adaptarea continuă la modificările intervenite în starea de sănătate a pacientului, Planul de îngrijire trebuie evaluat periodic (Anexa 9, 10). Asistenții medicali vor înregistra modificările și vor stabili noi obiective și intervenții adaptate la starea pacientului. Procesul de îngrijire va fi documentat etapă cu etapă și va fi corelat cu Planul de îngrijire.
Planul de îngrijire poate fi însoțit de anexe precum Fișe de manevre/proceduri operaționale de practică medicală pentru asistenții medicali, Fișe de administrare a medicației, etc. sau, în cazul îngrijirilor paliative, de Protocol de îngrijire terminală (Anexa 11), etc.
La externarea pacientului, asistenții medicali vor elabora un Plan de îngrijire al pacientului la externare conform modelului din Anexa 12.
10. TEMPLATE PLAN DE ÎNGRIJIRE PE COD DE DIAGNOSTIC NANDA-I
Secţia/compartiment ………………………………………
NUME PRENUME ................................................................................... CNP ....................................... DATA ..................................... FOCG ............... SALON ........... PAT .............
|Nevoi|Diagnostic de îngrijire | |Intervenţii de îngrijire | | |
|a |Cod de diagnostic NANDA-I/PES |Obiective de îngrijire |Data/ ora / cod asistent medical |Educaţie pentru sănătate |Evaluare |
| | |Data/ ora | | | |
| | | | | | | |
| | | | | | | |
| | | | | | | |
| | | | | | | |
| | | | | | | |
| | | | | | | |
| | | | | | | |
| | | | | | | |
| | | | | | | |
| | | | | | | |
| | | | | | | |
| | | | | | | |
| | | | | | | |
| | | | | | | |
| | | | | | | |
| | | | | | | |
| | | | | | | |
| | | | | | | |
| | | | | | | |
| | | | | | | |
| | | | | | | |
| | | | | | | |
| | | | | | | |
Bibliografie:
1. Hendricks J, Baume P. The pricing of nursing care. Journal of advanced nursing, 25(3), 454-462, 1997.
2. OUG 144/2008 privind exercitarea profesiei de asistent medical generalist, a profesiei de moaşă şi a profesiei de asistent medical, precum şi organizarea şi funcţionarea Ordinului Asistenţilor Medicali Generalişti, Moaşelor şi Asistenţilor Medicali din România cu modificările și completările ulterioare.
3. Standardul ocupațional: Asistent Medical Generalist în sectorul sănătate, igienă, servicii sociale, 2008.
4. Ordinul 446/2017 privind aprobarea Standardelor, Procedurii și metodologiei de evaluare și acreditare a spitalelor.
5. Ballantyne H. Developing nursing care plans. Nursing Standard, 30(26), 2016.
6. Holman H, Lorig K. Patient self-management: a key to effectiveness and efficiency in care of chronic disease. Public Health Reports. 2004;119(3):239-243. doi:10.1016/j.phr.2004.04.002.
7. Polit DF, Beck CT. Nursing research: Generating and assessing evidence for nursing practice. Lippincott Williams & Wilkins, 2008.
8. Mazilu D, Zazu M, Nedelcu V, Sfetcu R, Dobre C, Notter J, Nevin G. The Prevention of Pressure Sores. Describing the Process of Culturally Adapting the Waterlow Scale”, BMJ, articol în curs de publicare
9. Barrett D, Wilson B, Woodlands A. Care Planning: A guide for nurses. Routledge., 2014.
10. Wilkinson JM. Nursing process and critical thinking. New Jersey: Prentice Hall, 2001.
11. Christensen PJ, Kenney JW. Nursing process: application of conceptual models. St. Louis: Mosby, 1990.
12. Ordinul nr. 400/2015 pentru aprobarea Codului controlului intern/managerial al entităţilor publice cu modificările și completările ulterioare.
13. Busby A, Gilchrist B. The role of the nurse in the medical ward round. Journal of advanced nursing, 17(3), 339-346, 1992.
14. Björvell C, Thorell-Ekstrand I, Wredling R. Development of an audit instrument for nursing care plans in the patient record BMJ Quality & Safety 2000;9:6-13.
15. Henderson V. The Nature of Nursing A Definition and Its Implications for Practice, Research, and Education, 1966.
16. Gordon M. Nursing diagnosis: process and application. Mosby Inc., 1994
17. Carpenito-Moyet LJ. Nursing care plans & documentation: nursing diagnoses and collaborative problems. Lippincott Williams & Wilkins, 2009
18. Herdman HT, Kamitsuru S. Nursing Diagnoses: Definitions & Classification 2018-2020. Thieme, 2017
19. Butcher HK, Bulechek GM, Dochterman JM., Wagner C. Nursing Interventions classification (NIC)-E-Book. Elsevier Health Sciences, 2018
20. Moorhead S, Johnson M, Maas M., Swanson E. Nursing Outcomes Classification (NOC)-E-Book: Measurement of Health Outcomes. Elsevier Health Sciences, 2018
21. Ballantyne H. Developing nursing care plans. Nursing Standard, 30(26), 2016
Anexa 1
MODEL EVALUAREA INIȚIALĂ A PACIENTULUI ADULT CU SPITALIZARE DE ZI SAU SPITALIZARE CONTINUĂ
|Pacient | |Evaluare inițială |
|Nume Prenume | | |Data/ora | |
|CNP | | |Nume Prenume | |
| | | |Asistent Medical | |
|Secţie/salon/pat | | | | |
|Mod de internare | | | | |
|(urgenţă/BT/transfer) | | | | |
| | | |Semnătură | |
|Nume Prenume | | |Alergii medicamentoase și | |
|Nr. Telefon persoane de contact | | |alimentare | |
|Grad de rudenie | | |cunoscute | |
|CONSIMŢĂMÂNT: Subsemnatul …………................................................, pacient/aparținător sunt de acord să colaborez cu asistentul |
|medical pentru elaborarea și implementarea îngrijirilor/ Planului de îngrijire. |
|Data |Semnătura pacientului/aparţinătorului |Semnătura asistentului medical |
PARAMETRI LA INTERNARE /TRANSFER
|Temperatură (valori) |Puls (valori şi |TA (valori) |Respiraţie (valori şi |Greutate |Stare generală |
| |caracteristici) | |caracteristici) |Înălţime | |
| | | | | | |
| | | | | | |
|SCALA NORTON DE EVALUARE A RISCULUI LA ESCARĂ |
|Stare fizică |Stare mentală |Mobilitate |Activitate |Incontinenţă | Scor |
|1 foarte rea |1 stupoare |1 imobil |1 dependent |1 da | 2 = risc de cădere) | |
SCOR DE DEPENDENŢĂ LA INTERNARE:
□ 1=INDEPENDENT (1 - 14) ……………………
□ 2=DEPENDENŢĂ MODERATĂ (15 - 28) ……….
□ 3=DEPENDENŢĂ MAJORĂ (29 - 42) ……………
□ 4=DEPENDENŢĂ TOTALĂ (43 - 56) …………….
MANIFESTĂRI DE DEPENDENȚĂ
DATE COLECTATE DE LA □ PACIENT □ APARȚINĂTORI
|RESPIRAŢIE/CIRCULAŢIE |IGIENĂ/ STAREA TEGUMENTELOR |
|□ dispnee □ tuse |□ carență de igienă: |
|□ tiraj □ cornaj □ wheezing □ protezat respirator |□ tegumente murdare |
|□ HTA □ hTA □ tahicardie □ bradicardie |□ păduchi |
|□ puls aritmic □ paloare □ cianoză □ monitorizat |□ altele:__________ |
|□ altele___________________________ |□ necesită ajutor/suplinire la igiena corporală |
| |□ aspectul tegumentului:_________________ |
| |□ escară de decubit:____________________ |
| |□ plagă:____________________________ |
|COMUNICARE |A EVITA PERICOLELE |
|Stare mentală: |□ alergii medicamentoase/alimentare: |
|□ anxietate □ obnubilare |____________________________________________________________________|
|□ orientat/dezorientat temporo-spațial |___________________________________________ |
|Capacitate senzorială: |□ comportament agresiv |
|□ cecitate □ surditate |□ autoagresiune |
|□ hipoacuzie □ protezare auditivă |Durere: □ Nu □ DA => evaluarea durerii: |
|Comunicare verbală: |□ localizare:__________________________ |
|□ limbă vorbită_________________________ |□ iradiere:____________________________ |
|□ afazie |□ intensitate:__________________________ |
|□ dizartrie |□ caracter:____________________________ |
|□ surdo-mut |□ factori care îi cresc/diminuează intensitatea: |
|altele: __________________________ |□ altele:______________________________ |
|ELIMINARE |MIŞCARE/POSTURĂ |
|Urină: |□ Mobilizare cu ajutor: _________________ |
|□ poliurie □ polachiurie |□ Dificultate de deplasare: _______________ |
|□ oligurie □ disurie |Deplasare cu: |
|□ anurie □ hematurie |□ baston/cârjă □ cadru □ cărucior |
|□ retenție de urină |Mobilitate redusă sau absentă: |
|□ glob vezical |□ Paralizie: ________________ |
|□ incontinență urinară |□ Pareze:___________________ |
|□ cateterizare uretero-vezicală |□ Distrofie musculară |
|□ altele:____________ |Poziții vicioase ale corpului/membrelor: |
|Scaun: |Deformări ale coloanei vertebrale: |
|(nr.scaune/zi; aspect) |□ cifoză □ scolioză □ lordoză |
|□ diaree: ___________ |Deformări ale membrelor: |
|□ constipație: ________ |□ genu valgum □genu varum □ altele:______ |
|□ melenă |□ Echilibru afectat/vertij |
|□ rectoragie |□ Poziție antalgică: ____________________ |
|□ altele:_____________ |□ Poziție impusă terapeutic: ______________ |
| | |
| | |
| | |
|Vărsături (nr./aspect): | |
|____________________ | |
|□ hematemeză | |
|□ altele: _____________ | |
|____________________ | |
| | |
| | |
|Expectorație/spută: | |
|□ aspect/cantitate:_____ | |
|____________________ | |
|□ hemoptizie | |
|□ vomică | |
|□ altele:________ | |
| | |
|Transpirație: ________ | |
|□ diaforeză | |
|□ hiperhidroză | |
|□ amenoree | |
|□ dismenoree | |
|□ metroragie | |
|□ menoragie | |
|□ leucoree patologică: ____________________ | |
| | |
| | |
| | |
|□ edeme | |
|□ ascită | |
|□ anasarcă | |
| | |
| |SOMN SI ODIHNĂ |
| |□ treziri nocturne frecvente |
| |□ ațipiri diurne □ oboseală □ astenie |
| |□ coşmar □ iritabilitate |
| |□ sforăit □ apnee în somn |
| | |
| |□ utilizează somnifere |
|TEMPERATURA CORPULUI |A FI UTIL (A FI PREOCUPAT ÎN VEDEREA REALIZĂRII) |
|□ subfebrilitate □ febră moderată |□ neparticiparea la îngrijiri |
|□ febră ridicată □ hiperpirexie |□ apatie □ tristeţe □ descurajare □ depresie |
|□ frisoane □ convulsii febrile |□ resemnare □ sentiment de inferioritate |
|□ hipotermie | |
| ALIMENTAŢIE/HIDRATARE |A ÎNVAŢA SĂ-ŞI GESTIONEZE SĂNĂTATEA |
|□ obezitate □ cașexie □ deshidratare |□ refuz de a ști |
|□ inapetenţă/anorexie |□ comportamente inadecvate |
|□ masticație dificilă □ disfagie □ greață |□ cere informații |
|□ bulimie/polifagie □ polidipsie | |
|TIP DE ALIMENTAȚIE: | |
|□ naturală: □ activă □ pasivă | |
|□ artificială:□ parenterală □ sondă NG □ gastrostomă | |
|□ regim alimentar impus:_________________ | |
|□ obisnuințe alimentare ..................................... | |
| |CREDINŢE RELIGIOASE |
| | |
| |□ religie _____________________________ |
| |□ refuzul unor proceduri ________________ |
|ÎMBRĂCARE/DEZBRĂCARE |A SE RECREA |
|□ dificultate/incapacitate de a se îmbrăca/dezbrăca |□ obiceiuri de a se destinde: |
|□ necesită ajutor |____________________________________________________________________|
|□ refuză să se îmbrace/dezbrace |______ |
|□ credințe/religie |□ dezinteres/refuz de a participa la activități recreative |
| |□ incapacitate de a îndeplini o activitate recreativă |
|PROBLEME DE ÎNGRIJIRE |
|RESPIRAŢIE/CIRCULAŢIE |SOMN ȘI ODIHNĂ |
|□ Afectarea schimbului de gaze - 00030 |□ Insomnie |
|□ Afectarea ventilației pulmonare spontane -00033 |□ Oboseală/Epuizare /Disconfort |
|□ Ventilație pulmonara asistată disfuncțională- 00034 |□ Dificultate/incapacitate de a se odihni |
|□ Scăderea capacității sistolice a inimii- 00029 |□ Hipersomnie |
|□ Ineficiența a circulației sg. în țesuturile periferice- 00204 | |
|COMUNICARE |ELIMINARE |
|□ Agresivitate |□ Eliminare urinară inadecvată cantitativ sau calitativ |
|□ Comunicare ineficientă la nivel sezorio-motor |□ Incontinenţă de urină/mat.fecale |
|□ Comunicare ineficientă la nivel intelectual |□ Diaree |
|□ Comunicare ineficientă la nivel afectiv |□ Constipaţie |
|□ Izolare socială |□ Eliminare menstruală / vaginală inadecvată |
|□ Perturbarea comunicării familiale |□ Diaforeza |
|□ Atingerea integrităţii funcţiei şi rolului sexual |□ Expectoraţia |
| |□ Deshidratarea |
| |□ Eliminări patologice ( tub de dren/secreții otice/oculare/plagă, sonda|
| |nazogastică, vărsături) |
|ALIMENTAŢIE/HIDRATARE |EVITAREA PERICOLELOR/SĂ NU RĂNEASCĂ PE ALŢII |
|□ Alimentaţie/Hidratare inadecvată prin deficit |□ Durere acută/cronică |
|□ Alimentaţie/Hidratare inadecvată prin surplus |□ Dureri de naștere |
|□ Dificultate/Incapacitate de a se alimenta/hidrata |□ Anxietate/Frică |
|□ Refuz de a urma regimul (dieta) |□ Stare depresivă |
|□ Regim alimentar impus terapeutic |□ Pierderea stimei de sine |
| |□ Pierderea imaginii de sine |
| |□ Risc de incidente/accidente/complicaţii/ violenţă faţă de |
| |sine/violență faţă de alţii/ risc infecţios pentru mediu |
| |□ Alterarea integrităţii psihice |
|CURĂŢENIA/TEGUMENTELE |MIŞCARE/POSTURĂ |
|□ Dificultate/incapacitate de a-şi face îngrijirile cotidiene de igienă |□ Dificultate/Incapacitate de a se mişca |
|□ Carenţe de igienă |□ Refuz de a face activităţi fizice |
|□ Alterarea tegumentelor/mucoaselor/fanerelor |□ Postură inadecvată |
|□ Dezinteres/Refuz faţă de măsurile de igienă |□ Necoordonarea mişcărilor |
| |□ Hiperactivitate |
| |□ Repaus impus terapeutic |
|TEMPERATURA CORPULUI |A ÎNVĂŢA SĂ-ŞI GESTIONEZE SĂNĂTATEA |
|□ Hipotermie |□ Cunoştinţe insuficiente privind gestionarea sănătăţii |
|□ Hipertermie |□ Dificultate de a învăţa gestionarea propriei sănătăţii |
|CREDINŢE RELIGIOASE |A SE RECREEA |
|□ Dificultate de a participa la activităţi religioase |□ Dificultate/incapacitate/refuz de a participa la activităţi recreative|
|□ Culpabilitate/Frustrare |□ Dezinteres de a participa la activităţi recreative |
|□ Nelinişte faţă de sensul propriei existenţe | |
|A REALIZA CEVA PRIN EFORT PROPRIU |ÎMBRĂCARE/DEZBRĂCARE |
|□ Sentiment de neputinţă |□ Dificultate/Incapacitate de a se îmbrăca singur |
|□ Devalorizare |□ Dezinteres faţă de ţinuta vestimentară |
|□ Dificultate de a-şi asuma roluri sociale | |
|EDUCAŢIE PENTRU SĂNĂTATE |
| □ La internare □ Pe parcursul internării □ La externare |
|Data |Obiective educaţionale |Semnătura as. med. |Semnătura pacient/aparţinător |
| | | | |
| | | | |
| | | | |
| | | | |
Anexa 2
MODEL EVALUAREA INIȚIALĂ A PACIENTULUI PEDIATRIC CU SPITALIZARE DE ZI SAU SPITALIZARE CONTINUĂ
|Pacient | |Evaluare inițială |
|Nume Prenume | | |Data/ora | |
|CNP | | |Nume prenume | |
| | | |Asistent Medical | |
|Secţie/salon/pat | | | | |
|Modul de internare | | | | |
|(urgenţă/BT/transfer) | | | | |
| | | |Semnătura | |
|Nume Prenume | | |Alergii medicamentoase și | |
|Nr. Telefon persoane de contact | | |alimentare | |
|Grad de rudenie | | |cunoscute | |
|CONSIMȚĂMÂNT: |
|Subsemnatul …………................................................, părinte/tutore legal al pacientului ………………………………………………………. sunt de acord să |
|colaborez cu asistentul medical pentru elaborarea și implementarea îngrijirilor/Planului de îngrijire. |
|Data |Semnatura pacientului/părintelui/tutorelui legal |Semnatura asistentului medical |
| | | |
PARAMETRI LA INTERNARE/TRANSFER
|Temperatura (valori) |Puls (valori și |TA (valori) |Respiratie (valori si |Greutate |Stare generală |
| |caracteristici) | |caracteristici) |Înălțime | |
| | | | | | |
| | | | | | |
|SCALA NORTON DE EVALUARE A ESCARELOR |
|Stare fizica |Stare mentala |Mobilitate |Activitatea |Incontinenta | Scor |
|1 foarte rea |1 stupoare |1 imobil |1 dependent |1 da | evaluarea durerii: |
|Comunicare verbală: |□ localizare:__________________________ |
|□ limbă vorbită_________________________ |□ iradiere:____________________________ |
|□ afazie |□ intensitate:__________________________ |
|□ dizartrie |□ caracter:____________________________ |
|□ surdo-mut |□ factori care îi cresc/diminuează intensitatea: |
|altele: __________________________ |□ altele:______________________________ |
|ELIMINARE |MIŞCARE/POSTURĂ |
|Urină: |□ Mobilizare cu ajutor: _________________ |
|□ poliurie □ polachiurie |□ Dificultate de deplasare: _______________ |
|□ oligurie □ disurie |Deplasare cu: |
|□ anurie □ hematurie |□ baston/cârjă □ cadru □ cărucior |
|□ retenție de urină |Mobilitate redusă sau absentă: |
|□ glob vezical |□ Paralizie: ________________ |
|□ incontinență urinară |□ Pareze:___________________ |
|□ cateterizare uretero-vezicală |□ Distrofie musculară |
|□ altele:____________ |Poziții vicioase ale corpului/membrelor: |
| |Deformări ale coloanei vertebrale: |
| |□ cifoză □ scolioză □ lordoză |
| |Deformări ale membrelor: |
| |□ genu valgum □genu varum □ altele:______ |
| |□ Echilibru afectat/vertij |
| |□ Poziție antalgică: ____________________ |
|Scaun: |□ Poziție impusă terapeutic: ______________ |
|(nr.scaune/zi; aspect) | |
|□ diaree: ___________ | |
|□ constipație: ________ | |
|□ melenă | |
|□ rectoragie | |
|□ altele:_____________ | |
| | |
| | |
| | |
|Vărsături (nr./aspect): | |
|____________________ | |
|□ hematemeză | |
|□ altele: _____________ | |
|____________________ | |
| | |
| | |
|Expectorație/spută: | |
|□ aspect/cantitate:_____ | |
|____________________ | |
|□ hemoptizie | |
|□ vomică | |
|□ altele:________ | |
| | |
|Transpirație: ________ | |
|□ diaforeză | |
|□ hiperhidroză | |
|□ amenoree | |
|□ dismenoree | |
|□ metroragie | |
|□ menoragie | |
|□ leucoree patologică: ____________________ | |
| | |
| | |
| | |
|□ edeme | |
|□ ascită | |
|□ anasarcă | |
| | |
| |SOMN SI ODIHNĂ |
| |□ treziri nocturne frecvente |
| |□ ațipiri diurne □ oboseală □ astenie |
| |□ coşmar □ iritabilitate |
| |□ sforăit □ apnee în somn |
| | |
| |□ utilizează somnifere |
|TEMPERATURA CORPULUI |A FI UTIL (A FI PREOCUPAT ÎN VEDEREA REALIZĂRII) |
|□ subfebrilitate □ febră moderată |□ neparticiparea la îngrijiri |
|□ febră ridicată □ hiperpirexie |□ apatie □ tristeţe □ descurajare □ depresie |
|□ frisoane □ convulsii febrile |□ resemnare □ sentiment de inferioritate |
|□ hipotermie | |
| ALIMENTAŢIE/HIDRATARE |A ÎNVAŢA SĂ-ŞI GESTIONEZE SĂNĂTATEA |
|□ obezitate □ cașexie □ deshidratare |□ refuz de a ști |
|□ inapetenţă/anorexie |□ comportamente inadecvate |
|□ masticație dificilă □ disfagie □ greață |□ cere informații |
|□ bulimie/polifagie □ polidipsie | |
|TIP DE ALIMENTAȚIE: | |
|□ naturală: □ activă □ pasivă | |
|□ artificială:□ parenterală □ sondă NG □ gastrostomă | |
|□ regim alimentar impus:_________________ | |
|□ obisnuințe alimentare ..................................... | |
| |CREDINŢE RELIGIOASE |
| | |
| |□ religie _____________________________ |
| |□ refuzul unor proceduri ________________ |
|ÎMBRĂCARE/DEZBRĂCARE |A SE RECREA |
|□ dificultate/incapacitate de a se îmbrăca/dezbrăca |□ obiceiuri de a se destinde: |
|□ necesită ajutor |____________________________________________________________________|
|□ refuză să se îmbrace/dezbrace |______ |
|□ credințe/religie |□ dezinteres/refuz de a participa la activități recreative |
| |□ incapacitate de a îndeplini o activitate recreativă |
|PROBLEME DE ÎNGRIJIRE |
|RESPIRAŢIE/CIRCULAŢIE |SOMN ȘI ODIHNĂ |
|□ Afectarea schimbului de gaze - 00030 |□ Insomnie |
|□ Afectarea ventilației pulmonare spontane -00033 |□ Oboseală/Epuizare /Disconfort |
|□ Ventilație pulmonara asistată disfuncțională- 00034 |□ Dificultate/incapacitate de a se odihni |
|□ Scăderea capacității sistolice a inimii- 00029 |□ Hipersomnie |
|□ Ineficiența a circulației sg. în țesuturile periferice- 00204 | |
|COMUNICARE |ELIMINARE |
|□ Agresivitate |□ Eliminare urinară inadecvată cantitativ sau calitativ |
|□ Comunicare ineficientă la nivel sezorio-motor |□ Incontinenţă de urină/mat.fecale |
|□ Comunicare ineficientă la nivel intelectual |□ Diaree |
|□ Comunicare ineficientă la nivel afectiv |□ Constipaţie |
|□ Izolare socială |□ Eliminare menstruală / vaginală inadecvată |
|□ Perturbarea comunicării familiale |□ Diaforeza |
|□ Atingerea integrităţii funcţiei şi rolului sexual |□ Expectoraţia |
| |□ Deshidratarea |
| |□ Eliminări patologice ( tub de dren/secreții otice/oculare/plagă, sonda|
| |nazogastică, vărsături) |
|ALIMENTAŢIE/HIDRATARE |EVITAREA PERICOLELOR/SĂ NU RĂNEASCĂ PE ALŢII |
|□ Alimentaţie/Hidratare inadecvată prin deficit |□ Durere acută/cronică |
|□ Alimentaţie/Hidratare inadecvată prin surplus |□ Anxietate/Frică |
|□ Dificultate/Incapacitate de a se alimenta/hidrata |□ Stare depresivă |
|□ Refuz de a urma regimul (dieta) |□ Pierderea stimei de sine |
|□ Regim alimentar impus terapeutic |□ Pierderea imaginii de sine |
| |□ Risc de incidente/accidente/complicaţii/ violenţă faţă de |
| |sine/violență faţă de alţii/ risc infecţios pentru mediu |
| |□ Alterarea integrităţii psihice |
|CURĂŢENIA/TEGUMENTELE |MIŞCARE/POSTURĂ |
|□ Dificultate/incapacitate de a-şi face îngrijirile cotidiene de igienă |□ Dificultate/Incapacitate de a se mişca |
|□ Carenţe de igienă |□ Refuz de a face activităţi fizice |
|□ Alterarea tegumentelor/mucoaselor/fanerelor |□ Postură inadecvată |
|□ Dezinteres/Refuz faţă de măsurile de igienă |□ Necoordonarea mişcărilor |
| |□ Hiperactivitate |
| |□ Repaus impus terapeutic |
|TEMPERATURA CORPULUI |A ÎNVĂŢA SĂ-ŞI GESTIONEZE SĂNĂTATEA |
|□ Hipotermie |□ Cunoştinţe insuficiente privind gestionarea sănătăţii |
|□ Hipertermie |□ Dificultate de a învăţa gestionarea propriei sănătăţii |
|CREDINŢE RELIGIOASE |A SE RECREEA |
|□ Dificultate de a participa la activităţi religioase |□ Dificultate/incapacitate/refuz de a participa la activităţi recreative|
|□ Culpabilitate/Frustrare |□ Dezinteres de a participa la activităţi recreative |
|□ Nelinişte faţă de sensul propriei existenţe | |
|A REALIZA CEVA PRIN EFORT PROPRIU |ÎMBRĂCARE/DEZBRĂCARE |
|□ Sentiment de neputinţă |□ Dificultate/Incapacitate de a se îmbrăca singur |
|□ Devalorizare |□ Dezinteres faţă de ţinuta vestimentară |
|□ Dificultate de a-şi asuma roluri sociale | |
|EDUCAŢIE PENTRU SĂNĂTATE |
|□ La internare □ Pe parcursul internării □ La externare |
|Data |Obiective educaţionale |Semnătura as. med.|Semnătura pacient/aparţinător |
| | | | |
| | | | |
| | | | |
| | | | |
| | | | |
Anexa 3
MODEL FIȘE CE POT FI UTILIZATE ÎN EVALUAREA PACIENTULUI
I. EVALUAREA RISCULUI DE APARIȚIE AL ESCARELOR - SCALA NORTON
Escarele de decubit sau ulcerele de presiune sunt leziuni profunde ale țesuturilor determinate de irigarea lor insuficientă cauzată de compresiunile îndelungate ale acestora între proeminențele osoase și planul dur al patului. Reprezintă o cauză majoră de morbiditate și mortalitate, în special în cazul pacienților chirurgicali și neurologici.
Managementul acestor leziuni este o problemă de sănătate publică datorită faptului că orice pacient imobilizat la pat pentru mai mult timp va dezvolta escare de decubit. Escarele pot apărea după intervale variabile de timp, de la câteva ore la câteva zile, în funcție de factorul de risc și de toleranța pielii la presiune îndelungată.
Evaluarea gradului de risc se face în primul rând prin: efectuarea unei anamneze și examen clinic complet, examinarea pielii, identificarea regiunilor în care pacientul a mai avut escare înainte și calcularea scorului de risc Norton.
Escarele reprezintă o problemă gravă atât pentru pacient cat și pentru personalul care este implicat în îngrijirea lui.
După admiterea în spital, toți pacienții trebuie să fie evaluați cu privire la riscul de apariție al escarelor. Evaluarea riscului de apartie a escarelor se bazează pe observarea stării de sănătate a pacientului cu ajutorul Scalei Norton, sau a oricarei grile/scale de evaluare a riscului de escare pentru care există dovezi că sunt utilizate cu success în practica de îngrijire.
|Scala Norton |
|Stare fizică |Stare mentală |Mobilitate |Activitatea |Incontinență |Scor |
|1 foarte rea |1 stupoare |1 imobil |1 dependent |1 da |30 |2 |
|14-49 |1 |Subponderal: IMC < 20 |3 |
|50-64 |2 |Tip de tegument |Scor |
|65-74 |3 |Sănătos |0 |
|75-80 |4 |Subțire/fragil |1 |
|81+ |5 |Uscat |1 |
|Continenţă |Scor |Edemațiat |1 |
|Completă/cateterizată |0 |Umed/febril |1 |
|Incontinență urinară |1 |Culoare modificată |2 |
|Incontinență de materii fecale |2 |Leziuni |3 |
|Dublă incontinenţă |3 |Element nutriţional |Scor |
|Mobilitate |Scor |Scădere în greutate neplanificată în ultimele 3-6 luni: < 5% punctaj |0-2 |
| | |0; 5-10% punctaj 1; | |
| | |>10% punctaj 2. | |
|Complet mobil |0 | | |
|Neliniştit |1 |IMC >20 punctaj 0; IMC 18,5-20 punctaj 1; |0-2 |
| | |IMC < 18.5 punctaj 2. | |
|Apatic |2 |Pacient /client cu boală acută sau fără aport nutritional >5 zile |2 |
|Restricţionat (durerere severă sau boală) |3 |Riscuri speciale - malnutriţie de ţesut |Scor |
|Imobilizat la pat |4 |Disfuncție multiplă de organe / cașexie terminală |8 |
|Imobilizat în scaun |5 |Disfuncția unui singur organ (ex: disfuncție cardiacă, renală, |5 |
| | |respiratorie) | |
|Riscuri speciale: chirurgie /traume |Scor |Boală vasculară periferică |5 |
|Durata operației > 6 ore |8 |Anemie Hb < 8 |2 |
|Intervenții ortopedice sau până la 48 h |5 |Fumat |1 |
|postoperator) | | | |
|Durata operației > 2 ore (până la 48 h postoperator)|5 |Riscuri speciale - deficit neurologic |Scor |
|Riscuri speciale - medicaţie |Scor |Diabet/scleroza multiplă /accident vascular cerebral /deficit |4-6 |
| | |motor/deficit senzorial/ paraplegie | |
|Medicamente citotoxice, antiinflamatorii, steroizi |4 | | |
|administrați pe termen lung/doză mare | | | |
|Scor total | |
MODEL PLAN DE MOBILIZARE A PACIENTULUI
Cuprinde data, ora şi semnătura asistentului medical care a efectuat toaleta locală/generală, ora/iniţialele asistentului medical care a realizat mobilizarea în pat a pacientului (semişezând, şezând, decubit dorsal, decubit lateral stâng/drept, decubit ventral) şi orele/iniţialele asistentului medical care a supravegheat/ajutat la deplasarea pacientului cu/fără mijloace auxiliare de deplasare.
| Plan de mobilizare a pacientului |
|Data |Toaleta |Modificări ale poziţii |Deplasare |
| | | |Singur |Însoţit |Utilizând |
| | | | | |mijloace suport |
| |Locală |Generală |Semişezân|
| | | |d |
|NU |0 |Nici unul |0 |
|DA |1 |Alterații vizuale |1 |
| | |Alterații auditive |1 |
|Medicamente |Scor |Extremități (ictus,…) |1 |
|Nici unul |0 |Stare mintală |Scor |
|Tranchilizante / sedante |1 |Orientat |0 |
|Diuretice |1 |Confuz |1 |
|Hipotensoare nediuretice |1 |Deplasare |Scor |
|Antiparkinsoniene |1 |Normală |0 |
|Antidepresive |1 |Sigură cu ajutor |0 |
|Alte medicamente |0 |Nesigură cu ajutor / fără ajutor |1 |
| | |Imposibilă |0 |
|Scor total | |
i. EVALUAREA RISCULUI DE CĂDERE (STRATIFY - Oliver M Britton)
Scorul total al scalei STRATIFY este obținut prin însumarea răspunsurilor la cele cinci întrebări și asta poate varia de la 0 la 5. un scor egal cu 0 corespunde la un risc scăzut, egal cu 1 corespunde unui moderat risc și, în cele din urmă, mai mare sau egală cu 2 corespunde un risc ridicat de cădere. În rezumat, STRATIFY este un instrument folosit pentru evaluarea riscului de cadere, care a fost dezvoltat pentru putea fi folosit în randul pacientilor in vârsta din spitale. Se bazează pe 5 elemente, unde fiecare element are un scor de 1 (dacă este prezent) sau 0 (dacă absent).
Un scor de 2 sau mai mare indica un risc ridicat de cădere.
|Nr. Crt.|Item |Total |
|1. |A fost pacientul internat pentru cădere sau a căzut în salon după internare? Da=1, Nu=0 | |
|2. |Este pacientul agitat ? Da=1, Nu=0 | |
|3. |Sunt funcțiile zilnice afectate de vederea deficitară ? Da=1, Nu=0 | |
|4. |Solicită frecvent să meargă la toaletă ? Da=1, Nu=0 | |
|5. |E necesar ajutorul / supravegherea pentru a se deplasa ? Da=1, Nu=0 | |
|SCOR TOTAL (> 2 = risc de cădere) | |
De la un scor total mare de 2 pacientul prezintă risc de cădere şi va necesita o reevaluare zilnică.
Observaţie: se pot alege oricare din aceste două variante în funcţie de stilul de lucru al echipei de îngrijire.
II. FIŞĂ DE EVALUARE A DURERII
[pic]
[pic]
III. MODEL FIȘĂ DE EVALUARE A PLĂGILOR
Nume Prenume pacient: ……………...........................................................…..
Localizare plagă: ..................................................
Tipul plagii: □ Tumoră ulcerată □ Ulcer varicos □ Escară
Conturul plagii: ....................................................................................................................................
Tip pansament: .....................................................................................................................................
Soluție pentru irigarea plăgii: ...............................................................................................................
Aplicații locale: .....................................................................................................................................
|Evaluarea plăgii / Data | | | | | | | |
|Diametru | | | | | | | |
|Profunzime | | | | | | | |
|Gradul escarei | | | | | | | |
|Tipul și proporția țesutului prezent | | | | | | | |
|Țesut de granulație | | | | | | | |
|Țesut epitelial | | | | | | | |
|Necroza | | | | | | | |
|Sfacel | | | | | | | |
|Altele .................................................. | | | | | | | |
|Miros | | | | | | | |
|La îndepărtarea pansamentului | | | | | | | |
|Lângă patul pacientului | | | | | | | |
|În încăpere | | | | | | | |
|Exudat | | | | | | | |
|Redus | | | | | | | |
|Culoare | | | | | | | |
|Abundent | | | | | | | |
|Semne de infecție | | | | | | | |
|Edem | | | | | | | |
|Durere | | | | | | | |
|Prurit | | | | | | | |
|Hipertermie | | | | | | | |
|Puroi | | | | | | | |
|antibiograma | | | | | | | |
|Hemoragie | | | | | | | |
|În pânză | | | | | | | |
|Localizată | | | | | | | |
|Redusă | | | | | | | |
|Abundentă | | | | | | | |
|Tegumentul care înconjoară plaga | | | | | | | |
|Integru | | | | | | | |
|Eritem | | | | | | | |
|Inflamație/edem | | | | | | | |
|Țesut cicatriceal | | | | | | | |
|Flictene | | | | | | | |
|Macerație | | | | | | | |
|Deshidratare | | | | | | | |
|Escoriație | | | | | | | |
|Indurație | | | | | | | |
|Altele .................................................... | | | | | | | |
|Impact psihologic | | | | | | | |
|Anxietate | | | | | | | |
|Depresie | | | | | | | |
|Imagine corporală alterată | | | | | | | |
|Izolare | | | | | | | |
|Obiective tratament/data | | | | | | | |
|Vindecarea plăgii | | | | | | | |
|Prevenirea agravării plăgii | | | | | | | |
|Controlul durerii și a disconfortului | | | | | | | |
|Prevenirea infecției plăgii | | | | | | | |
|Controlul infecției | | | | | | | |
|Controlul mirosului | | | | | | | |
|Controlul exudatului | | | | | | | |
|Reducerea hemoragiei | | | | | | | |
|Oprirea hemoragiei | | | | | | | |
Anexa 4
MODEL SCOR/NIVEL DE DEPENDENŢĂ
Independenţa este un status care presupune funcţionarea plenară a fiinţei umane. O persoană independentă este o persoană care îşi poate satisface autonom toate nevoile sale.
Dependenţa este incapacitatea persoanei de a îndeplini singur, fără ajutorul altei persoane, acţiuni care să-i permită un nivel acceptabil în satisfacerea nevoilor astfel încât să fie independent.
Nivelul de dependenţă al persoanei îngrijite se poate determina după evaluarea funcţiei de independenţă/dependenţă a fiecărei nevoi fundamentale, după cum urmează:
Niveluri de dependenţă:
Nivelul 1: Persoana este independentă şi autonomă.
Nivelul 2: Persoana prezintă o dependenţă moderată.
Nivelul 3. Persoana prezintă o dependenţă majoră.
Nivelul 4: Persoana prezintă o dependenţă totală.
Fiecare nevoie fundamentală poate fi încadrată într-una dintre cele patru categorii.
Prin acordarea unui punct de la 1 la 4 (în funcţie de gravitate) fiecărei nevoi şi totalizând aceste puncte, se obţine un total care poate varia între 14 şi 56 de puncte( = scor de dependenta). Totalul de puncte permite clasificarea pacienţilor în 4 categorii de dependenţă.
Clasificarea în patru categorii de dependenţă :
|persoana independentă | Scor până la 14 |nivel 1 |
|pacient cu dependenţa moderată |Scor de la 15 la 28 |nivel 2 |
|pacient cu dependenţă majoră |Scor de la 29 la 42 |nivel 3 |
|pacient cu dependenţă totală |Scor de la 43 la 56 |nivel 4 |
Evaluarea nivelului/ scorului de dependenţă a pacientului foloseşte ca instrument de măsură pentru a ne orienta în procesul de îngrijire, si se se efectueaza atat la internare cat si la externarea pacientului.
Astfel, consemnarea şi urmărirea nivelului/ scorului de dependenţă ne permite aprecierea rezultatului obţinut în urma tratamentului şi intervenţiilor de îngrijire.
Determinarea şi consemnarea nivelului / scorului de dependenţă se poate face şi numai pentru una sau mai multe dintre nevoile nesatisfăcute, acordând nevoii respective punctaj de la 1 la 4, fără să se mai facă totalizarea punctelor.
Elemente ale intervenţiei asistentei medicale în funcţie de gradul de dependenţă:
|Elemente ale intervenţiei asistentei medicale în funcţie de gradul de dependenţă |
|I |II |III |IV |
|Independenţă |Dependenţă moderată |Dependenţă majoră |Dependenţă totală |
|Autonomie |Lipsa forţei fizice |Existenţa mai multor surse de|Existenţa mai multor surse de |
| |Lipsa voinţei |dificultate |dificultate |
| |Lipsa cunoştinţelor | | |
| |Probleme psihice | | |
| |Mediu defavorabil | | |
|Proceduri pentru menţinerea |Ajutor parţial |Ajutor permanent |Suplinire totală |
|sănătăţii | | | |
Anexa 5
MODEL FIȘE DE EVALUARE A PACIENTULUI PEDIATRIC
DIAGRAMELE DEZVOLTĂRII PSIHOMOTORII A COPILULUI 0-1,7 ANI SI 2-7 ANI
Se utilizeaza la pacientul pediatric , caruia asistenta medicala trebuie sa ii faca o evaluare rapida a dezvoltarii psihomotorii la internare .Fisele propuse cuprind parametrii mai importanti ai evaluarii si colorat in gri varstele la care ar trebui sa apara achizitia comportamentala/motorie.Asistenta medicala trebuie sa noteze numele si prenumele copilului, varsta conform datei nasterii iar dupa evaluarea copilului ,sa hasureze cu pixul albastru peste zonele gri daca acel comportament exista/il demonstreaza copilul sau sa hasureze zonele albe daca nu exista acel comportament. Fisa se anexeaza ulterior Planului de ingrijire copil , fiind semnata de asistenta medicala evaluatoare.
NUME PRENUMELE PACIENT .................................................................................... VÂRSTA..........................................
DATA .......................................................
0-1,7 ANI
|Ce poate sa faca |0 |1 |2 |3 |4 |5 |
|Utilizeaza cuvinte simple impreuna( cate| | |
|doua) | | |
|VÂRSTA |mai putin de 3 ani |4 |
| |intre 3 si 7 ani |3 |
| |intre 7 si 13 ani |2 |
| |peste 13 ani |1 |
|SEX |masculin |2 |
| |feminin |1 |
|DIAGNOSTIC |afectiuni neurologice |4 |
| |scaderea aportului de oxigen ( afectiuni respiratorii, deshidratare, anemie, |3 |
| |anorexie, sincope) | |
| |boli psihologice |2 |
| |alte diagnostice |1 |
|DISFUNCȚII COGNITIVE |nu constientizeaza limitele |3 |
| |uita limitele |2 |
| |cunosc limitele |1 |
|FACTORI DE MEDIU |istoric de cadere sau copil care abia a invatat sa mearga |4 |
| |foloseste dispozitive de deplasare |3 |
| |internat |2 |
| |in ambulator |1 |
|RĂSPUNS LA ANESTEZIE/ |primele 24 ore |3 |
|OPERAȚIE/SEDARE | | |
| |24-48 ore |2 |
| |dupa 48 ore/fara anestezie |1 |
|MEDICAȚIE |utilizare multiplă: barbiturice, sedative, hipnotice, laxative, diuretice, narcotice |3 |
| |utilizarea unui singur medicament din cele descrise mai sus |2 |
| |Nici un medicament din cele de mai sus |1 |
|SCOR TOTAL | |
|PREZINTĂ RISC DE CADERE DACĂ SCORUL ESTE EGAL SAU MAI MARE DE 12 |
Anexa 6
MODEL EVALUAREA MANIFESTĂRILOR DE DEPENDENŢĂ
MODELUL BIO-PSIHO-SOCIAL AL VIRGINIEI HENDERSON (1897-1996)
Atunci când nevoia fundamentală este nesatisfăcută din cauza unei surse de dificultate, apar una sau mai multe manifestări de dependență (semne/simptome).
Manifestările de dependență sunt semne observabile ale unei anumite incapacități ale persoanei de a răspunde prin el însuși la această nevoie.
La preluarea pacientului/evaluarea inițială se vor identifica manifestările de dependență și se vor bifa în tabelul alăturat realizat după modelul conceptual al Virginiei Henderson și care se adaptează specificului serviciului/secției/unității medicale.
|Nevoie fundamentală |Manifestări de dependență |
|1. A respira și a avea o| Dispnee |HTA |paloare |
|bună circulație |Tuse |hTA |cianoză |
| |Tiraj |tahicardie | |
| |Cornaj |bradicardie | |
| |Wheezing |puls aritmic | |
| |Protezat respirator | |
| |Monitorizat |Altele_________________________ex: epistaxis, tipul dispneei, |
| | |ș.a. |
|2. A comunica |Tulburări senzoriale: |Tulburări de limbaj: |Tulburări motorii: |
| |Cecitate |Limbă vorbită ____________ |Paralizie |
| |Surditate |Afazie |Pareză |
| |Hipoacuzie |Dizartrie |Mono |
| |Protezare (ex.auditivă) |Altele:_______ |Hemi |
| |Altele: _______________ | |Para |
| | | |Tetra |
| | | | |
| |Stare mentală: | |
| |Orientare temporo-spațială | |
| |Neliniște | |
| |Amnezie | |
| |Confuzie | |
| |Altele_________ | |
| |Obnubilare | |
| |Delir | |
| |Halucinații | |
| | | |
| | | |
|3. A se alimenta și |Anorexie |Bulimie |
|hidrata |Inapetență |Polifagie |
| |Disfagie |Polidipsie |
| |Greță |Obezitate |
| |Vărsături |Cașexie |
| |Regim alimentar impus_(ex:hiposodat, diabet=180HC, ș.a.) _________ |
| |Obișnuințe alimentare_(ex: regim vegan, ovo-lacto-vegetarian, ș.a.)____ |
| |Alimentație: |
| |Naturală: ⎕ activă ⎕ pasivă |
| |Artificială: ⎕ sondă NG ⎕gastrostomă ⎕parenterală |
|4. A elimina |Poliurie |Diaree nr.scaune/zi: ______ |
| |Oligurie |Constipație Aspect: _________ |
| |Anurie |Crampe |
| |Polachiurie |Tenesme rectale |
| |Disurie |Melenă |
| |Nicturie |Rectoragie |
| |Retenție de urină |Altele:_________ |
| |Glob vezical |Ex: Stomă (colostomă, ș.a.) |
| |Incontineță urinară | |
| |Enurezis noctrun | |
| |Piurie | |
| |Hematurie | |
| |Altele: _____________ | |
| |Cateterizare uretero-vezicală | |
| |Stomă | |
| | | |
| | |Vărsături: _____________ (aspect/ nr.) |
| | |________________________________ |
| | | |
| | |Hematemeză |
| |Transpirație: |Amenoree |
| |Diaforeză |Dismenoree |
| |Hiperhidroză |Metroragie |
| | |Menoragie |
| | |Leucoree patologică: ex: aspect, cantitate |
| |Expectorație: ex: aspect, cantitate |hidroree |
| |vomică | |
| |hemoptizie | |
| | |Alte MD: ___________________________ |
| | |edeme |
| | |ascită |
| | |Anasarcă |
|5. A se mișca și a avea |Mobilizare cu ajutor: __________________ |
|o bună postură |Dificultate de deplasare |
| |Deplasare cu ⎕baston/cârjă ⎕cadru ⎕cărucior |
| |Mobilitate redusă sau absentă |
| |Paralizie: ________________ / (mono, hemi, para, tetra) |
| |Parze:____________________/ |
| |Distrofie musculară |
| |Poziții vicioase ale corpului/ membrelor: |
| |Deformări ale coloanei vertebrale: |
| |⎕cifoză ⎕ scolioză ⎕ lordoză |
| |Deformări ale membrelor: |
| |⎕genu valgum ⎕genu varum ⎕ altele:________ |
| |Echilibru pierdut/ ameteli/ vertij |
| |Poziție antalgică: ___________________________ |
| |Poziție impusă terapeutic: _______________________ |
| |Altele: de exemplu: tremurături, convulsii, ș.a. |
|6. A dormi și a se |Insomnie ⎕inițială ⎕ terminală ⎕ treziri nocturne frecvente |
|odihni |Oboseală ⎕ ochi încercănați ⎕somnolență |
| |Coșmaruri ⎕Iritabilitate ⎕Sforăit ⎕apnee în somn |
| |Utilizează somnifere |
|7. A se îmbrăca și |⎕ Dificultate/ ⎕incapacitate de a se îmbrăca/dezbrăca |
|dezbrăca |Necesită ajutor |
| |Refuz să se îmbrace/ dezbrace (! ⎕ Credințe/ religie) |
|8. A-ți menține |Subfebrilitate |Frisoane |Hipotermie |
|temperatura corpului în |Febră moderată |Convulsii febrile |Cianoză |
|limite normale |Febră ridicată |Transpirații |Eritem |
| |Hiperpirexie | |Altele:______________ |
|9. A fi curat, îngrijit,|Carență de igienă |
|a-ți proteja tegumentele|⎕tegumente murdare |
|și mucoasele |⎕ păduchi ⎕ altele_____________________ |
| |Necesită ajutor/ suplinire la igiena corporală |
| |Aspectul pielii (miros, culoare, turgor, prurit, ș.a.) |
| |Escară de decubit |
| |Plăgi (ex. ulcere varicoase/de gambă) |
| | |
| | |
| | |
| | |
| | |
| | |
| | |
| | |
| | |
| | |
| | |
| | |
|10. A evita pericolele |Alergii: ________________ |
| |Comportament agresiv ⎕ autoagresiune ⎕risc de a rănii pe alții |
| |Durere: ⎕NU ⎕ DA. => Evaluarea durerii |
| |Intensitate: ___________________________________________ |
| |Caracter: _______________________________________________ |
| |Localizare: _____________________________________________ |
| |Iradiere: _______________________________________________ |
| |Factori care îi cresc/diminuează intensitatea: ____________________ |
| |Altele: _____________________________________ De exemplu: |
| |agitație, frică, panică, |
| |gemete, |
| |tristețe, |
| |lipsa încrederii în sine, sentimente de inferioritate, |
| |absența persoanei semnificative |
| |stress, doliu |
|11. A-ți practica |Religia _________________________________________ |
|religia |Refuzul unor proceduri _________________________________ |
|12. A fi util (a fi |Sentiment de inferioritate ⎕Neparticiparea la îngrijiri |
|preocupat în vederea |Descurajare ⎕Apatie, ⎕ Tristețe |
|realizării) |Depresie ⎕Descurajare ⎕Resemnare |
|13. A se recreea |Obiceiuri de a se destinde |
| |Dezinteres/ refuz de a participa la activități recreative |
| |Incapacitatea de a îndeplinii o activitate recreativă. |
|14. A învăța să-și |Refuz de a ști |
|gestioneze sănătatea |Comportamente inadecvate |
| |Cere informații |
EVOLUŢIA PACIENTULUI PRIVIND ÎNGRIJIRILE DE SĂNĂTATE
Aceasta secţiune trebuie să conţină data, problemele de dependenţă/ diagnostice nursing stabilite la internare, obiectivele de îngrijire corespunzătoare acestor probleme de dependenţă, intervenţiile decise şi semnătura asistentului medical care le-a stabilit, precum şi data/răspunsul şi progresul pacientului la aceste intervenţii/semnătura asistentului medical care face evaluarea, cel puţin pentru nevoile prioritare.
Pentru a facilita stabilirea problemelor de dependenţă, a obiectivelor şi a intervenţiilor de îngrijire se poate utiliza tabelul următor, sau se pot lista nevoile din instrumentul de lucru ataşat acestui ghid. Orice situaţie clinică specifică secţiei sau spitalului, care impune alegerea şi a altor probleme /obiective/intervenţii, permite adăugarea acestora la ghidul minim prezentat.
|Nevoie |Obiective |Intervenţii de îngrijire |Evaluare |
|fundamentală | | | |
|1. A respira şi a |□Pacientul/a să prezinte |□măsor și supraveghez respirația de .....X/zi, SaO, |Data................ |
|avea o bună |respirație /circulatie |□ poziţionez adecvat pacientul: □semişezând, □ |Obiectiv realizat |
|circulaţie |îmbunătățită în termen de |altele........................... |□manifestări |
| |.....ore/zile |□ asigur condiţii de microclimat |ameliorate |
| | |□educ pacientul să nu devină sursă de infecție |□ manifestări |
| |□Altele |□recomand repaus vocal absolut |absente |
| | |□ asigur mobilizarea secretiilor prin |Obiectiv nerealizat |
| | |□umidificare □hidratare |□ manifestări |
| | |□nebulizare □tapotament |noi |
| | |□drenaj postural □ tuse asistată |........................|
| | |□ aplic îngrijiri pentru oprirea epistaxisului |........................|
| | |□pregătesc psihic/fizic pacientul pentru tehnici(delegate) |........................|
| | |□ supraveghez şi îngrijesc specific pacientul după explorări şi manopere| |
| | |medicale: | |
| | |....................................................................... | |
| | |□ observ şi notez caracteristicile sputei | |
| | |□măsor și supraveghez TA, puls,edeme | |
| | |□asigur și supraveghez regimul alimentar conform evoluţiei sale | |
| | |□ asigur diminuarea activităţii fizice/repaus absolut | |
| | |□ poziţionez adecvat pacientul: □semişezând, | |
| | |□ altele........................... | |
| | |□ suplinesc nevoile de bază a pacientului | |
| | |□ supraveghez semnele complicaţiilor | |
| | |□Pregătesc fizic și psihic | |
| | |pacientul pentru: | |
| | |□puncție, | |
| | |□examen radiologic, | |
| | |□examen endoscopic | |
| | |□analize | |
| | |□administrez O2 pe: | |
| | |□mască | |
| | |□sondă.......l/min | |
| | |□administrez medicația: | |
| | |□ inhalator | |
| | |□ parenteral | |
| | |□ oral și observ efectul acesteia | |
| | |□ aspir secreţiile traheobronsice | |
| | |□ permeabilizarea căilor respiratorii superioare | |
| | |□Pregătesc pacientul pentru investigaţii şi manopere specifice : | |
| | |.........................................................................| |
| | |.................................. | |
| | |□ Efectuez □ EKG, □probe de efort, □altele | |
| | |.........................................................................| |
| | |............. | |
| | |□ montez si supraveghez cateterul venos( branula) | |
| | |□ recoltez analize de laborator | |
| | |□ asigur îngrijiri după orice tehnică | |
| | |□Administ O2 pe: | |
| | |□ mască | |
| | |□ sonda........l/min | |
| | |□Administrez medicația | |
|2. A se alimenta |□ Pacientul/a să |□ identific preferinţele alimentare |Data................ |
|şi hidrata |aibă la fiecare masă o |□cântăresc pacientul…….kg |Obiectiv realizat |
| |alimentație care să |□ajut pacientul în timpul vărsăturilor |□manifestări |
| |conțină necesarul de |□notez frecvența și caracterele vărsăturilor |ameliorate |
| |calorii recomandat în |□reduc sau opresc aportul de lichide/ alimente |□ manifestări absente |
| |termen de........ ore/zile|□încerc administrarea orală de lichide și alimente semilichide | |
| |□ Pacientul/a sa fie |□educ aparținătorul referitor la modul în care trebuie să se alimenteze | |
| |echilibrat |pacientul | |
| |nutriţional/hidric în |□efectuez bilanțul hidric( intrări/ieşiri): | |
| |termen de…ore/zile |.........................................................................| |
| | |................................ | |
| | |□ alimentez activ/ pasiv pacientul | |
| |Pacientul/a |□ supraveghez şi îngrijesc specific pacientul după explorări şi manopere| |
| |□ să-și diminueze |medicale: | |
| |□ să nu prezinte |.........................................................................| |
| |………… |................................ |Obiectiv nerealizat |
| |□grețuri |Ofer regimul prescris | |
| |□vărsături |□ hidric □ hidro-zaharat |□ manifestări |
| |în termen de.....ore/zile |□semilichid □lactat |noi |
| |□ Pacientul/a să-și |□ lacto- făinos |........................|
| |exprime acceptul de a bea |□ hepatic □renal |........................|
| |și mânca în termen de |□ cardio-vascular | |
| |…..….ore/zile |□ diabetic □hipocaloric | |
| | |□hiposodat | |
| |□Altele |□ normocaloric | |
| | |□ regim absolut | |
| | |□Administrez medicația........................................ în raport | |
| | |cu orarul meselor și observ efectul acesteia | |
| | |□Institui perfuzii zilnic | |
| | |cu...................................................... supraveghez și | |
| | |explic pacientului necesitatea acesteia | |
| | |□ reechilibrez hidroelectrolitic | |
| | |pacientul............................................... | |
| | |□ alimentez artificial pacientul : | |
| | |□ parenteral, □sonda, | |
| | |□ stoma | |
| | |□Pregătesc pacientul pentru investigaţii şi manopere specifice : | |
| | |.........................................................................| |
| | |................................ | |
| | |□Altele | |
|3. A elimina |□Pacientul/a să |□recomand consumul de alimente sau lichide ce favorizează eliminarea în |Data................ |
| |prezinte tranzit |limite fiziologice |Ob realizat |
| |intestinal în limite |□asigur repaus la pat |□manifestări |
| |fiziologice în termen |□ servesc bazinetul |ameliorate |
| |de....... ore/zile |□ ajut sau mențin tegumentele curate și uscate |□ manifestări |
| |□ Pacientul/a să nu |□asigur îmbrăcăminte curată și comodă |absente |
| |prezinte semne de |□cu tact și blândeţe solicit pacientul să se spele. |Ob nerealizat |
| |deshidratare în termen |□ajut pacientul în efectuarea îngrijirilor igienice |□manifestări |
| |de.....ore/zile |□ asigur repaus la pat , stare de confort şi securitate |noi |
| |□ Pacientul/a să prezinte |□ măsor diureza............ ml/24 ore |........................|
| |eliminări adecvate |□ cântăresc zilnic pacientul |........................|
| |□cantitativ și |□ efectuez bilantul hidric ……………….. | |
| |□calitativ , ale |□ schimb lenjeria de pat și de corp la nevoie | |
| |□secretiilor vaginale |□ asigur igiena locală | |
| |□urinei, în |□ aplic crème de protectie | |
| |termen de......ore/zile. |□ respect intimitatea pacientului | |
| |□Pacientul/a să nu mai |□asigur aport lichidian în funcție de bilanţul hidric | |
| |prezinte incontinență |□verific prezența globului vezical | |
| |□ziua sau |□încerc stimularea evacuării urinare | |
| |□deloc în |□suprim alimentația pe cale orală | |
| |termen de….ore/zile |□încep rehidratarea orală cu cantități mici de lichide reci oferite cu | |
| |□Pacientul/a să-și golescă|lingurița | |
| |vezica complet la fiecare |□menajez psihic și fizic pacientul în timpul varsăturilor/expectorației | |
| |micțiune în termen de |□ajut pacientul/a să păstreze curată mucoasa bucală | |
| |………ore/zile. Pacientul/a |□supraveghez şi îngrijesc sonda vezicală permanentă | |
| |□să-și diminueze | | |
| |□să nu prezinte |Administrarea medicației…………....................... în raport cu orarul | |
| |……………… |meselor și observ efectul acesteia | |
| |□expectorație |Institui perfuzii zilnice cu...................................………… | |
| |□vărsături |o supraveghez și explic pacientului necesitatea acesteia. | |
| |în termen.…ore/zile |□ recoltez produse biologice/patologice | |
| |□Altele |□ efectuez spălătură | |
| | |Vaginală/clisma /spălătura vezicală | |
| | |□ efectuez sondaj vezical…….…………ml/24.h | |
| | |□ îngrijesc şi supraveghez stoma/sonda/tuburi de dren | |
| | |□ montez sonda nazogastrică/tub de gaze | |
| | |□Altele | |
|4. A se mişca şi a|□ Pacientul/a să prezinte |□ asigur mediul de securitate |Data................ |
|avea o bună |mobilitate normală în |□supraveghez permanent pacientul |Obiectiv realizat |
|postură |termen de….ore/zile |□înlătur obiectele contondente |□manifestări |
| |□ Pacientul/a sa prezinte |□ mobilizez activ/ pasiv pacientul conform planului de mobilizare |ameliorate |
| |miscări coordonate in |Ajut pacientul: |□ manifestări absente |
| |………ore/zile |□să aibă tonus muscular păstrat |Obiectiv nerealizat |
| |□ Pacientul/a să |□să-și mențină integritatea tegumentelor si a activității articulare |□ manifestări |
| |nu mai prezinte edeme în |□să utilizeze diferite aparate de susținere pentru activitățile cotidiene|noi |
| |termen de…ore/zile |□să facă băi calde |........................|
| |□ Pacientul/a să-și |□să nu prezinte risc de escare |........................|
| |exprime acceptul de a |□așez pacientul în poziție adecvată: | |
| |îndeplini |.........................................................................| |
| |□ singur |................................ | |
| |□ cu ajutor |□asigur repausul impus terapeutic | |
| |activitatea în |□ suplinesc nevoile de baza | |
| |termen de…ore/zile |□Altele | |
| |□Altele |□Administratea medicației ……………...………………………… | |
| | |□observ efectul medicației | |
| | |□Pregătesc pacientul pentru | |
| | |investigații....................................... | |
| | |□Altele | |
|5. A dormi, a se |□ Pacientul/a |□identific cauza problemei: ............................... |Data................ |
|odihni |să-și exprime o |□ înlătur cauza |Obiectiv realizat |
| |stare de bine în termen de|Observ şi notez: |□manifestări |
| |……ore/zile |□funcţiile vitale………………… |ameliorate |
| |□ Pacientul/a să |□calitatea somnului…………….. |□ manifestări absente |
| |doarmă noaptea |□orarul somnului……………….. |Obiectiv nerealizat |
| |odihnitor…..…h |□perioada somn - odihnă…………… |□ manifestări |
| |în termen de |□comportamentul pacientului……………………………………….. |noi |
| |………ore/zile |□gradul de satisfacere a celorlalte nevoi fundamentale |........................|
| |□ Pacientul/a să- și |□asigur microclimatul corespunzător, respectând dorinţele pacientului |........................|
| |exprime diminuarea |□ adaptez îngrijirile la programul de odihnă al pacientului | |
| |□epuizării |□Altele | |
| |□disconfortului în termen |□ Administrez medicația…………..……………………… | |
| |de…….ore/zile |………………………………………și observ efectul acesteia | |
| |□Altele |□Altele | |
|6. A se îmbrăca, |□ Pacientul/a să se poată|□identific capacitatea şi limitele fizice ale pacientului |Data................ |
|dezbrăca |îmbrăca și dezbrăca singur|□îi acord timp suficient pentru a se îmbrăca și dezbrăca |Obiectiv realizat |
| |în de termen ….….ore/zile |□efectuez zilnic exerciții de motricitate fină cu pacientul |□manifestări |
| |□Pacientul/a să prezinte |□încurajez pacientul |ameliorate |
| |interes față de ținuta |□supraveghez cu ce se îmbracă |□ manifestări absente |
| |vestimentară în de |□Altele |Obiectiv nerealizat |
| |termen….….ore/zile | |□ manifestări |
| |□Altele | |noi |
| | | |........................|
|7. A menţine |□ Pacientul/a să |□monitorizez temperatura şi o notez în foaia de temperatură | |
|temperatura |Se afebrilizeze |□ aplic comprese reci |Data................ |
|corpului în limite|termen de …… ore/zile |□ împachetări reci |Obiectiv realizat |
|normale |□ Pacientul/a să |□ aplic gheață |□manifestări |
| |prezinte temperatura |□calculez bilanțul ingesta- excreta |ameliorate |
| |corporală |Servesc pacientul cu cantități : |□ manifestări absente |
| |în limite normale în |□ mari de lichide |Obiectiv nerealizat |
| |termen de …… ore/zile |□ mici de lichide |□ manifestări |
| | |□ încălzesc lent pacientul cu pături |noi |
| | |□administrez lichide ușor călduțe |....................... |
| | |□ aplic metode fizice de încălzire/ răcire | |
| | |□schimb lenjeria de corp și de pat, la nevoie | |
| | |□asigur microclimatul | |
| | |□ asigur igiena | |
| | |□monitorizez temperatura si o notez in foaia de temperatura | |
| | |□ Administrez | |
| | |medicația………………………………………………………… | |
| | |și observ efectul acesteia | |
| | | | |
| | |□Altele | |
|8. A fi curat, |□Pacientul/a să |□ evaluez limitele pacientului legate de igienă |Data................ |
|îngrijit, de a |prezinte tegumente și |□ previn apariţia escarelor |Obiectiv realizat |
|proteja |mucoase intacte în termen |□ evaluez zilnic aspectul si localizarea leziunilor |□manifestări |
|tegumentele şi |de……….. |□în funcție de starea generală a pacientului efectuez/ ajut, conform |ameliorate |
|mucoasele |ore/zile |planului de mobilizare, la |□ manifestări absente |
| |□Pacientul/a să participe |□baie □ duș |Obiectiv nerealizat |
| |la îngrijirile sale de |□ toaleta pe regiuni |□ manifestări |
| |igienă în termen |□iau măsuri de prevenire a infecțiilor asociate asistenței medicale |noi |
| |de…….ore/zile |□ efectuez pansament si supraveghez caracteristicile plagii: |........................|
| |□Pacientul să |.........................................................................|........................|
| |își facă singur |.................................. | |
| |îngrijirile de igienă în |□ajut pacientul să fie echilibrat nutritional, | |
| |termen de……ore/zile |pentru favorizarea cicatrizării leziunilor cutanate | |
| |□Pacientul să |□ asigur microclimatul respectând intimitatea pacientului | |
| |își exprime acceptul |□prelevez produse specifice pentru investigații de laborator | |
| |de a îndeplini îngrijirile|□cruste | |
| |igienice în termen |□ puroi | |
| |de…….…ore/zile |□fire de păr | |
| | |□unghii | |
| | |□ îngrijesc şi supraveghez tegumentele peristomale | |
| | | | |
| | |□Altele | |
|9. A evita |Pacientul/a |□ asigur mediu de siguranţă şi de protecţie |Data................ |
|pericolele |□să își diminueze |□pregătesc psihic şi fizic pacientul pt orice îngrijire |Obiectiv realizat |
| |□să nu mai prezinte, |□ încurajez pacientul să comunice cu cei din jur, să-și exprime emoțiile,|□manifestări |
| |□anxietate |nevoile, frica, opiniile |ameliorate |
| |□durere |□ explic tehnici de relaxare |□ manifestări absente |
| |în termen de |□ evaluez caracteristicile durerii |Obiectiv nerealizat |
| |………ore/ zile |□ asigur odihna |□ manifestări |
| | | |noi |
| |□Pacientul/a să își |Asigur stimularea cutanată prin: |....................... |
| |recâstige stima de sine în|□aplicarea agenților fizici (□ frig □ căldură) |....................... |
| |termen de |□frecții □ masaj | |
| |………ore/ zile |□ promovez un concept de sine pozitiv | |
| | |□încurajez pacientul /a la orice progres obținut | |
| |□Pacientul/a să prezinte o|□ implic pacientul/a în efectuarea îngrijirilor sale | |
| |stare de bine din punct de|□ favorizez adaptarea pacientului/ei la noul mediu | |
| |vedere psihic în termen de|□ ajut pacientul/a să-și recunoască problema | |
| |………ore/ zile |□ asigur legătura pacientului/a cu familia | |
| | |□ iau măsuri sporite de evitare a transmiterii infecțiilor ( □ izolare □| |
| |□Altele |respectarea circuitelor | |
| | |□ măsuri de igienă spitalicească ) | |
| | |□ supraveghez semnele complicațiilor | |
| | |□ Administrez | |
| | |medicația................................................................| |
| | |.. şi obsev efectul acesteia | |
| | |□ efectuez imunizări specifice și nespecifice la indicația medicului | |
| | |.........................................................................| |
| | |............................... | |
| | |□Altele | |
|10. A comunica |Pacientul/a |□evaluez capacitatea de comunicare |Data................ |
| |□ să își |□învăt pacientul/a să mențină integritatea |Obiectiv realizat |
| |diminueze |simțurilor □ văz □ auz □ gust □ miros |□manifestări |
| |□ să numai prezinte |□ furnizez mijloace de comunicare conform posibilităţilor sale |ameliorate |
| |□să învețe să suplinească |□ ajut pacientul/a să fie echilibrat psihic |□manifestări absente |
| |□tulburările senzoriale |□ efectuez exerciții pasive și active pentru prevenirea |Obiectiv nerealizat |
| |□tulburările |complicațiilor musculare și articulare |□ manifestări |
| |motorii |□ajut pacientul/a să se orienteze în timp si spatiu |noi |
| |□tulburările de limbaj |□ sugerez pacientului/ei să țină un jurnal |........................|
| |□tulburările |□ îl ajut să -și recunoască capacitațile și preferințele |........................|
| |intelectuale |□ asigur mediul de securitate si protectie | |
| |□tulburările |□ felicit pacientul pt orice progres | |
| |afective |□dau posibilitatea să-și exprime nevoile, | |
| |în termen de........... |sentimentele, ideile,dorințele, să ia singur decizii | |
| |ore/zile |□ asigur prezenţa persoanei semnificative | |
| |□Pacientul/a să nu mai |□ in timpul îngrijirilor , comunic în permanenţî cu pacientul comatos | |
| |prezinte izolare socială |□ explorez cu pacientul/ aparţinătorii metodele de ajutor disponibile | |
| |în termen de........... |□ Administrez | |
| |ore/zile |medicația................................................................| |
| |□Pacientul/a să prezinte |.. | |
| |stare de bine din |și observ efectul acesteia | |
| |punct de vedere al |□pregătesc pacientul/a pentru diverse examinări ale simțurilor și îl | |
| |comunicării |îngrijesc după examinare | |
| |în termen de........... | | |
| |ore/zile | | |
| |□Altele |□Altele | |
|11. A practica |Pacientul/a |□ explorez nevoile spirituale ale pacientului |Data................ |
|religia |□ să numai prezinte |□încurajez pacientul/a să-și exprime sentimentele |Obiectiv realizat |
| |dificultate de a acționa |□ respect valorile/ interdictiile persoanei legate de dieta, tratament |□manifestări |
| |după credințele și nevoile|şi manopere medicale |ameliorate |
| |sale în termen de |□planific împreună cu el/a activități care să-i dea sentimentul |□ manifestări absente |
| |........... ore/zile |utilității. |Obiectiv nerealizat |
| |□Pacientul/a să nu mai |□ îl ajut să-și recapete încrederea în sine |□ manifestări |
| |prezinte dificultate de a |□ ajut pacientul /a să identifice cauza frustrării/culpabilităţii |noi |
| |participa la activități |□ asigur prezenţa unui preot conform religiei sale |........................|
| |religioase în termen de |□îl/o asigur de confidenţialitate |........................|
| |........... ore/zile |□planific împreună cu pacientul/a activități religioase | |
| |□Pacientul/a să nu mai |□ asigur un final demn în faza terminală | |
| |prezinte nelinişte față de| | |
| |sensul propriei existenţe |□ Administrez medicația......................................... | |
| |în termen de.......... |.........................................................................| |
| |ore/zile |........ | |
| |□Pacientul să prezinte |și observ efectul acesteia. | |
| |stare de bine în termen | | |
| |de….…zile |□Altele | |
| |□Altele | | |
|12. A fi util |Pacientul |□ ajut pac. să fie constient de propria sa valoare |Data................ |
| |□să își diminueze |□ ajut pac. să identifice motivele comportamentului său |Obiectiv realizat |
| |□să nu prezinte |□ identific cu persoana mecanismele sanatoase de adaptare |□manifestări |
| |□devalorizare |□ ajut pac. să realizeze o perceptie justă a realității |ameliorate |
| |□sentiment de neputință |□ ajut pac. să se integreze în colectiv |□ manifestări absente |
| |□dificultate de a-și asuma|□ îl ajut să-și recapete încrederea și stima de sine |Obiectiv nerealizat |
| |roluri sociale bine în |□ identific cauza neputinței |□ manifestări |
| |termen de….…zile |□ îl ajut să poata realiza și aprecia obiectiv activitățile sale |noi |
| |□ Pacientul să nu mai |□îl orientez spre alte activități decât cele anterioare |........................|
| |prezinte dificultate de a |□Altele |............. |
| |se realiza bine în termen | | |
| |de….…zile | | |
| |□Pacientul să prezinte | | |
| |stare de bine în termen | | |
| |……..zile | | |
| |□Altele | | |
|13. A se recrea |Pacientul |□ explorez motivele dezinteresului pt. activităţile recreative |Data................ |
| |□să-și diminueze |□ inventariez cu persoana activităţile pe care le poate îndeplini |Obiectiv realizat |
| |□să nu prezinte |□ asigur perioade de repaus inainte si dupa activitati |□manifestări |
| |□dezinteres |□ supraveghez/însoţesc pacientul în sala de recreere/joacă |ameliorate |
| |□dificultate |□ sugerez pacientului tehnici de relaxare |□ manifestări absente |
| |□incapacitate |□asigur o creştere graduală a dificultății activităților |Obiectiv nerealizat |
| |□refuzul |□ planific împreună cu pacientul activități recreative |□ manifestări |
| |□acceptul de a indeplini | |noi |
| |activități recreative |□Administrez medicația…………………………. |........................|
| |în termen.....ore/zile |.........................................................................|........................|
| | |........ | |
| |□Altele |și observ efectul acesteia | |
| | | | |
| | |□Altele | |
|14. A învăţa să-şi|Pacientul/a |□ explorez nevoile de cunoaştere ale pacientului | |
|gestioneze |□ să își |□identific cunostintele pacientului despre boala/tratament/regim de |Data................ |
|sănătatea |diminueze |viaţă | |
| |□să nu prezinte |□ stimulez dorința de cunoaştere |Obiectiv realizat |
| |□ignoranță |□ planific instruirea în funcţie de nevoile şi capacităţile persoanei, |□manifestări |
| |□dificultatea de |utilizând materiale didactice concrete |ameliorate |
| |a învăța |□ verific dacă a înteles corect mesajul transmis și și-a însușit corect |□ manifestări |
| |□refuzul de a |noile cunoștiințe |absente |
| |învăța |□ îl ajut să dobândească deprinderi noi |Obiectiv nerealizat |
| |□ cunoștiințe |□identific obiceiurile greşite ale pacientului |□ manifestări |
| |insuficiente în |□corectez deprinderile dăunătoare sănătății |noi |
| |termen.....ore/zile |□întocmesc programe de recuperare și reeducare a pacienților cu | |
| |□ Pacientul să prezinte o |deficiențe senzoriale și motorii | |
| |stare de bine in termen | | |
| |….....ore/zile |□Altele | |
Anexa 7
MODEL FIȘĂ CENTRALIZATOARE A EVALUĂRII ZILNICE A PACIENTULUI
|Data/ora |Evaluarea zilnică a îngrijirilor de sănătate |Nume Prenume as. med |
| | | |
| | | |
| | | |
| | | |
| | | |
Anexa 8
MODEL FIȘĂ EDUCAŢIA PENTRU SĂNĂTATE
Această secţiune stabileşte momentele când s-a efectuat de către asistentul medical educaţie pt sănătate: la internare, pe parcursul internării sau la externare; precum şi obiectivele educaţionale, semnătura celui care efectuează educaţia şi semnătura celui care preia mesajul ( pacient/aparţinători).
|Nevoia fundamentală |Educație pentru sănătate |
|1. A respira , a avea o bună |□ Învăţ pacientul să adopte posturi adecvate |
|circulaţie |□ să facă exerciții de respirație |
| |□să expectoreze şi să colecteze corect sputa |
| |□să înlăture obiceiurile dăunătoare, tabagism,etc. |
| |□învăț pacientul să evite schimbările bruste de temperatură |
| |□ învăț pacientul să evite aglomerațiile în perioadele cu gripă |
| |□ educ pacientul să folosească batista individuală, de unică folosință |
| |□învăţ pac să utilizeze corect dispozitivele medicale de administrare inhalatorie |
| |□educaţia sanitară a persoanelor în vederea respectării unui regim de viaţă şi muncă echilibrat |
| |□îndepărtarea durerii şi crearea unei stări de confort a bolnavului |
| |□explic importanta respectarii regimului hiposodat si hipolipidic cu evitarea exceselor alimentare□educația |
| |medicală a pacientului(să adopte posture adecvate, să facă exerciții de respiratie, să expectoreze, să |
| |colecteze sputa, să înlăture obiceiurile dăunatoare, tabagism , etc) |
| |□Altele |
|2. A se alimenta, hidrata |Educ pacientul privind: |
| |□ regimul alimentar |
| |□ stilul de viaţă |
| |□ complianta terapeutică |
| |□ evitarea abuzurilor alimentare sau a altor excitanţi precum alcoolul, cafeaua şi tutunul |
| |□Altele |
|3. A elimina |Educ pacientul privind: |
| |□ boala şi strategia terapeutică |
| |□schimbarea de comportament necesară |
| |□aprecierea statusului hidroelectrolitic |
| |□ schimbarea pungii de stoma |
| |□ importanta aportului de lichide |
| |□ executarea exercitiilor de reeducare sfincteriana vezicala |
| |□să nu devină sursa de infecții asociate asistenței medicale |
| |□Altele |
|4. A se mişca şi a avea o bună |□educ pacientul privind importanța unui program de exerciții în funcție de problema și capacitatea sa |
|postură |□educ pacientul să adopte o postură corectă și adecvată nevoilor sale |
| |□educ pacientul să evite tabagismul, mesele copioase, surplusul de greutate |
| |□Altele |
|5. A dormi, a se odihni |□respectarea orelor de culcare/trezire |
| |□ învaț pacientul tehnici de relaxare |
| |□evitarea meselor târzii şi a excitanţelor nervoase |
| |□Altele |
|6. A se îmbrăca/dezbrăca |Educ pacientul să cunoască: |
| |□importanța satisfacerii nevoii de a se îmbrăca/dezbrăca |
| |□importanța vestimentației în identificarea personalității |
| |□legătura dintre ținuta vestimentară și imaginea de sine |
| |□Altele |
|7. A menţine temperatura corpului |□ ajut pacientul să identifice cel puţin două efecte nocive ale căldurii/frigului excesive asupra |
|în limite normale |organismului uman |
| |□ măsuri educative de conştientizare a importanţei menţinerii constante a temperaturii corporale pentru |
| |homeostazie |
| |□ Altele |
|8. A fi curat , îngrijit, de a |□învăt pacientul să mențină igiena tegumentelor și mucoaselor |
|proteja tegumentele şi |□ îl invăt importanța aplicării măsurilor de igienă corporală |
|mucoasele |□Altele |
|9. A evita pericolele |□informarea şi pregătirea psihică a pacientului cu privire la planul de tratament, analize, investigații/ |
| |intervenţii reuşind astfel să reducă la minim stresul şi starea de anxietate |
| |□Altele |
|10. A comunica |□ învăt apacientul să utilizeze mijlioace de exprimare a sentimentelor |
| |□ să aibă o atitudine de receptivitate și de încredere în alte persoane |
| |□ să mențină legături cu persoanele apropiate |
| |□Altele |
|11. A practica religia |□determin pacientul să –și exprime propiile convingeri și valori |
| |□Altele |
|12. A fi util |Educaţia terapeutică a pacientului vizează să ajute pacientul să înţeleagă mai bine boala şi strategia |
| |terapeutică, să crească cooperarea cu toţi factorii implicaţi în asistenţa medicală, să trăiască într-un mod|
| |cât mai sănătos posibil şi să-şi amelioreze calitatea vieţii. |
| |□Altele |
|13. A se recrea |□Explorez dorințele și interesul pacientului față de activități recreative |
| |□Altele |
|14. A învăţa să-şi gestioneze |□organizez activități de educație și informare despre boală și mentinerea sănătății |
|sănătatea |□țin lecții de formare a deprinderilor igienice, alimentație ratională, mod de viata echilibrat |
| |□Altele |
Dacă există nevoi educaţionale particulare, de exemplu schimbarea pungii de colostomă, autoadministrarea de insulină, alăptare, etc., asistentul medical poate opta pentru uitilizarea modelului de fişă de mai jos:
|EDUCAŢIE PENTRU SĂNĂTATE |
|□ La internare □ Pe parcursul internării □ La externare |
|Data |Obiective educaţionale |Semnătura as. med.|Semnătura pacint/aparţinător |
| | | | |
| | | | |
| | | | |
| | | | |
| | | | |
Anexa 9
MODEL PLAN DE INGRIJIRE PE COD DE DIAGNOSTIC NANDA-I Secţia/compartiment………………………………………
NUME/PRENUME................................................................................... CNP ....................................... DATA..................................... FOCG ............... SALON............... PAT.............
|Nevoi | | |Intervenţii de îngrijire | | |
| |Diagnostic de îngrijire |Obiective de îngrijire |data/ ora / cod asistent medical |Educaţie pentru sănătate |Evaluare |
| | |Data/ ora | | | |
|1. A |□ 00030 - Afectarea | |□măsor și supraveghez respirația de .....X/zi, |□Pregătesc fizic și psihic |□ Învăţ pacientul să |Data................|
|respira|schimbului de gaze |□ Pacientul/a ...............sa-si|SaO, culoarea pielii, sunetele respiratorii |pacientul pentru: |adopte posturi adecvate |Obiectiv realizat |
|şi a | |normalizeze statusul respirator ( |□ poziţionez adecvat pacientul: □semişezând, |□puncție, |□ să facă exerciții de respirație |□manifestări |
|avea o |□ 00033 - Afectarea |schimbul de gaze) în termen de |□ altele........................... |□examen radiologic, |□să expectoreze şi să colecteze corect |ameliorate |
|bună |ventilatiei pulmonare |……...........ore/zile, evidentiat |□ asigur condiţii de microclimat |□examen endoscopic |sputa |□ manifestări |
|circula|spontane |prin : |□educ pacientul să nu devină sursă de infecție |□analize |□să înlăture obiceiurile dăunătoare, |absente |
|ţie | |□ absenta cianozei |□recomand repaus vocal absolut |□administrez O2 pe: |tabagism,etc. | |
| |□ 00034 Ventilatie |□ nivel sanguin al gazelor in |□ asigur mobilizarea secretiilor prin |□mască |□învăț pacientul să evite schimbările |Obiectiv nerealizat |
| |pulmonara asistata |limite acceptabile |□umidificare □hidratare |□sondă.......l/min |bruşte de temperatură |□ manifestări |
| |disfunctionala |................. |□nebulizare □tapotament |□administrez medicația: |□ învăț pacientul să evite |noi |
| | |□ altele |□drenaj postural |□ inhalator |aglomerațiile în perioadele cu gripă |....................|
| | | |□ aplic îngrijiri pentru oprirea epistaxisului |□ parenteral |□ educ pacientul să folosească batista |.... |
| |□ 00029 - Scaderea | |□ umezesc aerul din încăpere |□ oral |individuală, de unică folosință |....................|
| |capacitatii sistolice a | |□pregătesc psihic pacientul pentru tehnici |și observ efectul acesteia |□învăţ pacientul să utilizeze corect |.... |
| |inimii | |(dependente) |□ aspir secreţiile traheobronsice |dispozitivele medicale de administrare |....................|
| | | |□ supraveghez şi îngrijesc specific pacientul |□Altele |inhalatorie |.... |
| |□ 00204 - Ineficienta a | |după explorări şi manopere medicale: |□Pregătesc pacientul pentru |□Altele | |
| |circulatiei sg. in | |................................................|investigaţii şi manopere specifice : |□educaţia sanitară a | |
| |tesuturile periferice |□ Pacientul/a |................... |........................................|persoanelor în vederea respectării |Data............... |
| | |.....................sa obtina o |□ observ şi notez caracteristicile sputei |....... |unui regim de viaţă şi muncă echilibrat|Obiectiv realizat |
| |□ Altele |imbunatatire a functei cardiace , |□Altele |□ Efectuez □ EKG, □probe de efort, |□îndepărtarea durerii şi crearea unei |□manifestări |
| | |evidentiata prin: |□măsor și supraveghez TA, puls,edeme |□altele |stări de confort a bolnavului |ameliorate |
| | |□ semne vitale in limite normale |□asigur și supraveghez regimul conform |........................................|□ explic importanta respectarii |□ manifestări |
| | |□ edeme absente |evolutiei sale |........... |regimului hiposodat si hipolipidic cu |absente |
| | |□ altele |□ asigur diminuarea activităţii fizice/repaus |□ montez şi supraveghez cateterul venos(|evitarea exceselor alimentare |Obiectiv nerealizat |
| | | |absolut |branula) |□educația medicală a pacientului |□ manifestări |
| | |în termen de..........ore/zile |□ poziţionez adecvat pacientul: □semişezând, |□ recoltez analize de laborator |dăunatoare, tabagism , etc) |noi.................|
| | |□Altele |□ altele........................... |□îngrijiri după tehnică |□Altele |. |
| | | |□ suplinesc nevoile de bază a pacientului |Administ O2 pe: | | |
| | | |□ supraveghez semnele complicaţiilor |□ mască | | |
| | | |□Altele |□ sonda........l/min | | |
| | | | |□Administrez | | |
| | | | |medicația...................... | | |
| | | | |□Altele | | |
| | | | | | |
| | | |Intervenţii de îngrijire | | |
|Nevoia |Diagnostic de îngrijire |Obiective de îngrijire |data/ ora / cod asistent medical |Educaţie pentru sănătate |Evaluare |
| | |Data/ ora | | | |
| |□Alimentație |□Pacientul/a să fie echilibrat |□ identific preferinţele alimentare |Ofer regimul prescris |□ măsuri educative care privesc |Data................|
|2. |și hidratare inadecvată prin |nutriţional/hidric în termen de | |□ hidric □ hidro-zaharat |respectarea |Ob realizat |
|Nevoia |surplus d/c |……...............ore/zile |□cântăresc |□semilichid □lactat |programului de muncă şi |□manifestări |
|de se |…………………................. | |pacientul...........................…….kg |□ lacto- fainos |a orelor de repaus, evitarea |ameliorate |
|a |m/ p |□Pacientul/a | |□ hepatic □renal |suprasolicitărilor, evitarea stărilor |□ manifestări |
|aliment|……..…….............. |□să-și diminueze |□ajut pacientul în timpul vărsăturilor |□ cardio-vascular |emoţionale şi conflictuale precum şi |absente |
|a şi | |□ să nu prezinte | |□ diabetic □hipocaloric |crearea condiţiilor de relaxare | |
|hidrata|□Alimentație |………… |□notez frecvența și caracterele vărsăturilor |□hiposodat | |Ob nerealizat |
| |și hidratare inadecvată prin |□grețuri | |□ normocaloric |□pentru obtinerea unei aderente |□manifestări |
| |deficit d/c |□vărsături |□reduc sau opresc aportul de lichide/ alimente |□ regim absolut |crescute abordarea terapeutică se |noi |
| |…………………… |în termen de | | |realizează diferenţiat pentru fiecare |....................|
| |manifestată prin |….....................ore/zile |□încerc administrarea orală de lichide și |□Administrez medicația |pacient |.... |
| |………………… | |alimente semilichide |...................................... | |....................|
| | |□ Pacientul/a să-și exprime | |.......................................|□pentru a proteja mucoasa gastrică de |.... |
| |□Dificultate / incapacitate |acceptul de a bea și mânca în |□educ aparținătorul referitor la modul în care|. în raport cu orarul meselor și |factori iritanţi, se va căuta să se| |
| |de a se alimenta și a se |termen |trebuie să se alimenteze |observ efectul acesteia |respecte orarul meselor, evitarea | |
| |hidrata d/c |de....................ore/zile | | |abuzurilor alimentare şi evitarea | |
| |………………… | |□efectuez bilanțul lichidian: |□Institui perfuzii zilnic |folosirii condimentelor în exces sau a| |
| |m/ p |□Altele |...............................................|cu................................ |altor excitanţi precum alcoolul, | |
| |…………………… | |...............................................|......................../..............|cafeaua şi tutunul | |
| | | |...............................................|. | | |
| |□.Refuzul de a | |............................ |...................................... |□Altele | |
| |urma regimul (dieta) | | |supraveghez și explic pacientului | | |
| |d/c....….....................| |□explic importanța : |necesitatea acesteia | | |
| |..............m/ p | |□ consumul de lichide și de alimente | | | |
| |………………… | |□ unei poziții adecvate |□ reechilibrez hidroelectrolitic | | |
| | | |□ a exercițiilor fizice în funcție de |pacientul..............................| | |
| |□.Regim alimentar impus | |capacitatea fiecăruia |.......................................| | |
| |terapeutic d/c | | |...... | | |
| |…………………….......... | |□ alimentez activ/ pasiv pacientul | | | |
| |m/p | | |□ alimentez artificial pacientul | | |
| |.............................| |□ supraveghez şi îngrijesc specific pacientul |□ parenteral,□sonda, | | |
| |..... | |după explorări şi manopere medicale |□ stoma | | |
| | | |...............................................| | | |
| |□ Refuzul de a se alimenta | |................................... |□Altele | | |
| |sau | |...............................................| | | |
| |hidrata sau ambele d/c | |...............................................| | | |
| |…………………………. | |...............................................| | | |
| |m/p | |........................... | | | |
| |…………………….… | | | | | |
| | | |□Altele | | | |
| | | | | | | |
| | | | | | | |
|Nevoia | |Obiective de îngrijire |Intervenţii de îngrijire |Educaţie pentru sănătate |Evaluare |
| |Diagnostic de îngrijire |Data/ ora |data/ ora / cod asistent medical | | |
| |□Constipatie d/c ………… |□Pacientul/a să |□recomand consumul de alimente sau lichide ce favorizează eliminarea în limite fiziologice |Educaţia terapeutică a |Data................|
|3. |.............................|prezinte tranzit |□asigur repaus la pat |pacientului vizează: |Ob realizat |
|Nevoia |................m/ |intestinal în limite fiziologice |□ servesc bazinetul |□să ajute pacientul să înţeleagă |□manifestări |
|de a |p............................|în termen de....... ore/zile |□ ajut sau mențin tegumentele curate și uscate |mai bine boala şi strategia |ameliorate |
|elimina|......... | |□asigur îmbrăcăminte curată și comodă |terapeutică |□ manifestări |
| | |□ Pacientul/a să nu prezinte semne|□cu tact și blândeţe solicit pacientul să se spele. | |Absente |
| |□Diaree |de deshidratare în termen |□ajut pacientul în efectuarea îngrijirilor igienice |□să crească cooperarea cu toţi | |
| |d/c..................…… |de.....ore/zile |□ asigur repaus la pat , stare de confort si |factorii implicaţi în asistenţa |Ob nerealizat |
| |m/p…………….................... | |securitate |medicală |□manifestări |
| | |□Pacientul/a să prezinte eliminări|□ măsor diureza............ml/24 ore | |noi |
| |□Diaforeza d/c |adecvate |□ cântăresc zilnic pacientul |□să trăiască într-un mod cât mai |....................|
| |……………………… |□cantitativ și |□ efectuez bilantul hidric ……………….. |sănătos posibil şi să-şi |.... |
| |m/p |□calitativ , ale |□ schimb lenjeria de pat și de corp la nevoie |amelioreze calitatea vieţii |....................|
| |………………………. |□secreţiilor vaginale |□ asigur igiena locală | |.... |
| |□Deshidratarea |□urinei, în termen |□ aplic creme de protecţie |□schimbarea de | |
| |d/c.............. |de.........ore/zile. |□ respect intimitatea pacientului |comportament necesară | |
| |………………………… | |□asigur aport lichidian în funcție de bilantul hidric | | |
| |m/p |□Pacientul/a să nu mai prezinte |□verific prezența globului vezical |□aprecierea statusului | |
| |.............................|incontinență |□încerc stimularea evacuării urinare |hidroelectrolitic | |
| |...... |□ziua sau □deloc în |□suprim alimentația pe cale orală |□modificări frecvente ale | |
| |□Eliminări menstruale sau |termen de…….ore/zile |□încep rehidratarea orală cu cantități mici de lichide reci oferite cu lingurița |greutăți corporale | |
| |vaginale inadecvate | |□menajez psihic și fizic pacientul în timpul varsăturilor/expectorației | | |
| |cantitativ sau calitativ d/c |□Pacientul/a să-și golescă vezica |□ajut pacientul/a să păstreze curată mucoasa bucală |□precizarea aportului de lichide | |
| |………………………… |complet la fiecare micțiune |□ supraveghez şi îngrijesc sonda vezicală permanenta | | |
| |m/p..........................|în termen de………ore/zile. |□Altele |□aprecierea statusului | |
| |.............................|Pacientul/a |Administrarea |nutritional (kg, I, date de | |
| |.............................|□să-și diminueze |medicației…………........ |laborator) | |
| |.... |□să nu prezinte……………… |......................................... |□educ pacientul : | |
| |□Eliminarea urinară |□expectorație |........................................ în raport cu orarul meselor și observ efectul |□să nu devină sursa de infecții | |
| |inadecvată cantitativ și |□vărsături în termen….…ore/zile |acesteia |asociate asistenței medicale | |
| |calitativ d/c | |□examen din scaun Institui perfuzii zilnice cu................................... | | |
| |………………………… |□Altele |...................................... | | |
| |m/p..........................| |………………………. |□Altele | |
| |........ | |□o supraveghez și explic pacientului necesitatea acesteia. | | |
| |□Incontinență de □fecale | |□ examen din secreție vaginală/ vezicala | | |
| |sau □ urină □ ambele | |□ efectuez spălătură | | |
| |d/c ………….……............ | |vaginală | | |
| |m/p..........................| |□ examen de urină | | |
| |......... | |□ efectuez sondaj vezical | | |
| |□ Eliminări patologice d/c | |…….…………ml/24.h | | |
| |………………………....... | |□ îngrijesc şi supraveghez stoma/sonda/tuburi de dren | | |
| |m/p..........................| |□Altele | | |
| |...…… | | | | |
| |□ Expectoraţie d/c | | | | |
| |………………………........... | | | | |
| |m/p..........................| | | | |
| |. ……… | | | | |
| | | | | | |
|Nevoia |Diagnostic de îngrijire |Obiective de îngrijire |Intervenţii de îngrijire |Educaţie pentru sănătate |Evaluare |
| | |Data/ ora |data/ ora / cod asistent medical | | |
| | | |Intervenţii delegate | | |
| |□Dificultate/Incapacitate de |□ Pacientul/a să prezinte |□ asigur mediul de securitate | | |
| |a se mişca |mobilitate normală în termen |□supraveghez permanent pacientul | | |
| |d/c………....…................ |de….ore/zile |□înlătur obiectele contondente | | |
| |m/p | |□ mobilizez activ/ pasiv pacientul conform planului de mobilizare | | |
| |.............................|□ Pacientul/a sa prezinte miscări |Ajut pacientul: | | |
| |.... |coordonate in |□să aibă tonus muscular păstrat | | |
| |…………………..…...... |………ore/zile |□să-și mențină integritatea tegumentelor a activității articulare | | |
| |……………..……......... | |□ suplinesc nevoile de bază | | |
| |□Hiperactivitate d/c |□ Pacientul/a să |□să utilizeze diferite aparate de susținere pentru activitățile cotidiene | | |
| |………..…..…................ |nu mai |□să facă băi calde | | |
| |m/p..........................|prezinte edeme |□să nu prezinte risc de escare | | |
| |........ |în termen de |□așez pacientul în poziție adecvată: | | |
| |…………………..…...... |…ore/zile |□semișezândă □Trendelenburg | | |
| |………………..……..... | |□drenaj postural | | |
| |□Necoordonarea mişcărilor d/c|□ Pacientul/a să-și exprime |□asigur repausul impus terapeutic | | |
| |…………………..… |acceptul de a îndeplini | | | |
| |m/p |□ singur |□Altele | | |
| |…………………..…. |□cu ajutor | | | |
| |………………..…… |activitatea în termen de…ore/zile| | | |
| |□Refuzul de a face | |□Administratea | | |
| |activități d/c……………..… |□Altele |medicației ……………... | | |
| |m/p | |………………………… | | |
| |…………………..…. | |………………………… | | |
| |……………..…… | | | | |
| |□Postură inadecvată d/c | |□observ efectul | | |
| |…………….… | |Medicației | | |
| |m/p | | | | |
| |…………………..…. | |□Pregătesc pacientul pentru investigații | | |
| | | |........................................ | | |
| |□Repaus impus terapeutic | |………………………… | | |
| |………………..…… | |………………………… | | |
| | | |………………………… | | |
| |□Altele | |………………..……….. | | |
| | | | | | |
| | | |□Altele | | |
| | | | | |Data................|
| | | | | |Obiectiv realizat |
| | | | | |□manifestări |
| | | | | |ameliorate |
| | | | | |□ manifestări |
| | | | | |absente |
| | | | | | |
| | | | | |Obiectiv nerealizat |
| | | | | |□ manifestări |
| | | | | |noi |
| | | | | |....................|
| | | | | |.... |
| | | | | |....................|
| | | | | |.... |
| | | | |□educ pacientul privind | |
|4. | | | |importanța unui program de | |
|Nevoia | | | |exerciții în funcție de problema și| |
|de a se| | | |capacitatea sa | |
|mişca | | | | | |
|și a | | | |□educ pacientul să adopte o | |
|avea o| | | |postură corectă și adecvată | |
|bună | | | |nevoilor sale | |
|postură| | | |□educ pacientul să evite | |
| | | | |tabagismul, mesele copioase, | |
| | | | |surplusul de greutate | |
| | | | | | |
| | | | |□Altele | |
| | | | | | |
| |Diagnostic de îngrijire | |Intervenţii de îngrijire | | |
|Nevoia | |Obiective de îngrijire |data/ ora / cod asistent medical |Educaţie pentru sănătate |Evaluare |
| | |Data/ ora | | | |
| | | |Intervenţii specifice | | |
| | | | | | |
| | | | | | |
| | | | | | |
| | | | | | |
| | | | | | |
| | |□ Pacientul/a | | | |
| | |să-și exprime o | | | |
| | |stare de bine în termen de | | | |
| | |……ore/zile | | | |
| | | | | | |
|5.Nevoi| |□ Pacientul/a să | | | |
|a de a | |doarmă | | | |
|dormi | |noaptea | | | |
|si | |……..…h | | | |
|odihni | |în termen de | | | |
| | |………ore/zile | | | |
| | | | | | |
| | |□ Pacientul/a să- și exprime | | | |
| | |diminuarea | | | |
| | |□epuizării | | | |
| | |□disconfortului în termen | | | |
| | |de…….ore/zile | | | |
| | | | | | |
| | |□Altele | | | |
| | | | | | |
| | | |□identific cauza problemei: ............................... |□ Administrez |□educaţie terapeutică |Data................|
|5. |□Dificultatea/ incapacitatea | |□ înlătur cauza |medicația………….. |motivantă, convingătoare şi |Obiectiv realizat |
|Nevoia |de a se odihni d/c | |Observ si notez: |……………………… |permanentă pe toata perioada |□manifestări |
|de a |……………………… | |□funcţiile vitale………………… |………………………… |internării în vederea eliminarii |ameliorate |
|dormi |m/p | |□calitatea somnului………… |………………………… |abaterilor de la |□ manifestări |
|şi |.............................| |□orarul somnului……………….. |………………………… |exigenţele planului |absente |
|odihni |..... | |□perioada somn - odihnă…………… |………………………… |terapeutic | |
| |……………………… | |□comportamentul pacientului |………………………… | |Obiectiv nerealizat |
| |……………………… | |……………………………………….. |și observ efectul acesteia |□se învăț pacientul |□ manifestări |
| | | |□gradul de satisfacere a celorlalte nevoi | |tehnici de relaxare |noi |
| |□Somn necorespunzător din | |fundamentale |□Altele | |....................|
| |punct de vedere calitativ și | |□asigur microclimatul corespunzător, respectând dorinţele | |□explic necesitatea menținerii unei|.... |
| |cantitativ | |pacientului | |vieți ordonate cu program stabilit |....................|
| | | |□ adaptez îngrijirile la programul de odihnă al pacientului | | |.... |
| |□Insomnie | |□Altele | |□Altele | |
| |□Hipersomnie | | | | | |
| |d/c | | | | | |
| |……………………… | | | | | |
| |m/p | | | | | |
| |……………………… | | | | | |
| |……………………… | | | | | |
| | | | | | | |
| |□ Oboseală/ | | | | | |
| |epuizare/disconfort d/c………………| | | | | |
| |m/p | | | | | |
| |………………………………………..............| | | | | |
| |..... | | | | | |
| | | | | | | |
| |□Altele | | | | | |
| | | | | | |
| | | |Intervenţii de îngrijire | | |
|Nevoia |Diagnostic de îngrijire |Obiective de îngrijire |data/ ora / cod asistent medical |Educaţie pentru sănătate |Evaulare |
| | |Data/ ora | | | |
| | | | | | |
| | | | | | | |
|6. | | | |□Altele | | |
|Nevoia |□Dificultate / |□ Pacientul/a să se poată | | | | |
|de a se|incapacitate de a se îmbrăca |îmbrăca |□identific capacitatea şi limitele fizice ale | |□măsuri de instruire/ |Data................|
|imbraca|şi dezbrăca d/c |și dezbrăca singur în de termen |Pacientului | |informare care vizează adoptarea |Obiectiv realizat |
|si |……………………… |….….ore/zile | | |de comportamente necesare nevoii |□manifestări |
|dezbrac|m/p | |□îi acord timp suficient pentru a se îmbrăca și dezbrăca | |de a se îmbrăca/dezbrăca |ameliorate |
|a |.............................|□Pacientul/a să prezinte interes| | | |□ manifestări |
| |. |față de ținuta vestimentară în |□efectuez zilnic exerciții de motricitate fină cu pacientul | | |absente |
| |……………………… |de termen | | |□Altele | |
| |……………………… |….….ore/zile |□încurajez pacientul | | |Obiectiv nerealizat |
| | | | | | |□ manifestări |
| | |□ Pac. să fie îmbrăcat conform |□supraveghez cu ce se îmbracă | | |noi |
| |□Dezinteres față de ținu |stării sale de sănătate şi a | | | |....................|
| |ta vestimentară d/c |necesităţilor de îngrijire pe |□Altele | | |.... |
| |……………………… |perioada spitalizării | | | |....................|
| |m/p | | | | |.... |
| |……………………… |□Altele | | | | |
| |……………………… | | | | | |
| | | | | | | |
| |□Altele | | | | | |
| | | | | | |
| | | |Intervenţii de îngrijire | | |
|Nevoia |Diagnostic de îngrijire |Obiective de îngrijire |data/ ora / cod asistent medical |Educaţie pentru sănătate |Evaluare |
| | |Data/ ora | | | |
| | | | | | | |
|7. | | |□ monitorizez temperatura şi o notez în foaia de temperatură |□ Administrez | | |
|Nevoia |□ Hipotermie d/c ......... |□ Pacientul/a să | |medicația……………… |□ ajut pacientul să identifice |Data................|
|de a |…………………… |prezinte temperatura corporală |□aplic comprese reci |………………………… |cel puţin două efecte nocive ale |Obiectiv realizat |
|mentine|m/p |în limite normale in termen de |□ împachetări reci |………………………… |căldurii/frigului excesive asupra|□manifestări |
|tempera|..........................………|…… ore/zile |□gheață |………………………… |organismului uman |ameliorate |
|tura |…………………………… | | |………………………… | |□ manifestări |
|corpulu| |□Altele |□calculez bilanțul ingesta- excreta |………………………… |□ măsuri educative de |absente |
|i in |□ Hipertermie | | |………… |conştientizare a importanţei | |
|limite |d/c…………………… | |Servesc pacientul cu cantități : |.și observ efectul acesteia |menţinerii constante a |Obiectiv nerealizat |
|normale| | |□ mari de lichide | |temperaturii corporale pentru |□ manifestări |
| |m/p…………………… | |□ mici de lichide |□Altele |homeostazie |noi |
| |…………………… | | | | |....................|
| | | |□ încălzesc lent pacientul cu pături | |□ altele |.... |
| |□Altele | | | | |....................|
| | | |□administrez lichide ușor călduțe | | |.... |
| | | |□ aplic metode fizice de încălzire/ răcire | | | |
| | | | | | | |
| | | |□schimb lenjeria de corp și de pat, la nevoie | | | |
| | | | | | | |
| | | |□asigur microclimatul | | | |
| | | | | | | |
| | | |□ asigur igiena | | | |
| | | | | | | |
| | | |□Altele | | | |
| | | | | | |
| | | |Intervenţii de îngrijire | | |
|Nevoia | |Obiective de îngrijire |data/ ora / cod asistent medical | | |
| |Diagnostic de îngrijire |Data/ ora | |Educaţie pentru sănătate |Evaluare |
| | | | | | |
| | | |□ evaluez limitele pacientului legate de igienă | | | |
|8.Nevoi|□Alterarea tegumentelor |□Pacientul/a să | |□prelevez produse |□învăt pacientul să |Data................|
|a de a |/ mucoaselor/ fanerelor d/c |prezinte tegumente și mucoase |□ previn apariţia escarelor |specifice pentru investigații de |mențină igiena tegumentelor și |Obiectiv realizat |
|fi |…………………….…… |intacte în termen de……….. |□ evaluez zilnic aspectul şi localizarea leziunilor |laborator |mucoaselor |□manifestări |
|curat |m/p..........................|ore/zile | |□cruste | |ameliorate |
|şi |.............................| |□în funcție de starea generală a pacientului efectuez/ajut la|□ puroi |□ îl invăt importanța aplicării |□ manifestări |
|îngriji|...................... |□Pacientul/a să participe la |□baie □ duș |□fire de păr |măsurilor de igienă corporală |absente |
|t, de a| |îngrijirile |□ toaleta pe regiuni |□unghii | | |
|proteja|□Dezinteres/Refuz față de |sale de igienă în termen de | | |□Altele |Obiectiv nerealizat |
|teg. şi|măsuri de igienă d/c |…….ore/zile |□iau măsuri de prevenire a infecțiilor asociate | | |□ manifestări |
|mucoase|……………………… | |asistenței medicale |□Altele | |noi |
|le |m/p |□Pacientul să | | | |....................|
| |…………………… |își facă singur îngrijirile de |□ efectuez pansament şi supraveghez caracteristicile plăgii: | | |.... |
| | |igienă în termen de |.............................................................| | |....................|
| |□ Carenţe de igienă d/c |………… |.............................................................| | |.... |
| |………………………… |ore/zile |.......................................... | | | |
| |m/p | | | | | |
| |……………………… |□Pacientul să |□ajut pacientul să fie echilibrat nutritional, | | | |
| | |își exprime acceptul |pentru favorizarea cicatrizării leziunilor cutanate | | | |
| |□Dificultatea |de a îndeplini îngrijirile | | | | |
| |/incapacitatea |igienice |□ asigur microclimatul respectând intimitatea pacientului | | | |
| |de a face îngrijiri de |în termen de…….… ore/zile | | | | |
| |igiena | | | | | |
| |d/c..........................|□Altele | | | | |
| |.............................| |□Altele | | | |
| |........................... | | | | | |
| |m/p | | | | | |
| |.............................| | | | | |
| |.. | | | | | |
| |…………...………… | | | | | |
| |…….….........................| | | | | |
| |.. | | | | | |
| | | | | | | |
| |□Altele | | | | | |
| | | | | | |
| | | |Intervenţii de îngrijire | | |
|Nevoia |Diagnostic de îngrijire |Obiective de îngrijire |data/ ora / cod asistent medical |Educaţie pentru sănătate |Evaluare |
| | |Data/ ora | | | |
| |Anxietate/ Frica | |□ asigur mediu de siguranta si de protectie |□ Administrez medicația |□informarea şi |Data................|
|9. |□moderată |Pacientul/a | |.............................|pregătirea psihică a pacientului |Obiectiv realizat |
|Nevoia |□severă |□să își diminueze |□pregatesc psihic si fizic pacientul pt orice ingrijire |.......... |cu privire la planul de |□manifestări |
|de a |d/c ............... ………… |□să nu mai prezinte, | |.............................|tratament, analize, investigații/|ameliorate |
|evita |m/p |□anxietate |□ încurajez pacientul să comunice cu cei din jur, să-și exprime |.......... |intervenţii reuşind astfel să |□ manifestări |
|pericol|........................... |□durere |emoțiile, nevoile, frica, opiniile |.............................|reducă la minim stresul şi starea|absente |
|ele |... |în termen de | |............ şi observ |de anxietate. | |
| | |………ore/ zile |□ explic tehnici de relaxare |efectul acesteia | |□Obiectiv |
| |Durere □acută | | | | |nerealizat: |
| |□cronică d/c |□Pacientul/a să își recâstige |□ evaluez caracteristicile durerii |□ Efectuez imunizări | |□ manifestări |
| |.................... |stima de sine în termen de…ore/| |specifice și nespecifice la | |noi |
| |………………………… |zile |□ asigur odihna |indicația medicului |□Altele |....................|
| |m/p | | |.............................| |.... |
| |.............................|□Pacientul/a să prezinte o |Asigur stimularea cutanată prin: |.......... | |....................|
| |... |stare de bine din punct de |□aplicarea agenților fizici (□ frig □ căldură) |.............................| |.... |
| | |vedere psihic în termen de |□frecții □ masaj |.............................| | |
| |□Pierderea / □perturbarea |………ore/ zile | |.............................| | |
| |□stimei de sine | |□ promovez un concept de sine pozitiv |.............................| | |
| |□imaginii de sine |□ Gravida sa colaboreze cu | |........... | | |
| |d/c ............ …………...... |asistentul medical/moasa si |□încurajez pacientul /a la orice progres obținut | | | |
| |m/p |medicul in timpul travaliului | | | | |
| |.............................|si nasterii |□ implic pacientul/a în efectuarea îngrijirilor sale |□ pregatesc gravida si | | |
| |..... | | |particip la examenul acesteia| | |
| |………………………… |□ Lauza se evolueze fiziologic |□ favorizez adaptarea pacientului/ei la noul mediu | | | |
| | |pana la externare | | | | |
| |□Alterarea integrității | |□ ajut pacientul/a să-și recunoască problema |□ pregatesc gravida pt | | |
| |psihice d/c |□Altele |□ asigur legătura pacientului/a cu familia |nastere | | |
| |...................... | |□ iau măsuri sporite de evitare a transmiterii infecțiilor ( □ | | | |
| |……………………......... | |izolare □ respectarea circuitelor□ măsuri de igienă spitalicească|□ asist parturienta in timpul| | |
| |m/p | |) |nasterii | | |
| |.............................| |□ supraveghez semnele complicațiilor | | | |
| |..... | | |□ acord ingrijiri | | |
| |………………………… | |□ supraveghez atent pacientul pt. a preveni aparitia unor |nou-nascutului imediat dupa | | |
| | | |modificari de comportament |expulzie | | |
| |□ Risc de □ accident | | | | | |
| |□ alergie | |□ monitorizez evolutia travaliului la parturienta |□Altele | | |
| |□intoxicație | |□ ofer confort psihoafectiv parturientei | | | |
| |□infecții □complicații | |□ supraveghez continuu lauza in primele 24 de ore dupa nastere | | | |
| |□ violenta fata de sine/alţii| |□ supraveghez si ingrijesc specific lauza in salon | | | |
| |□ infecţios faţă de mediu | | | | | |
| |d/c | |□Altele | | | |
| |........................... | | | | | |
| |.... | | | | | |
| | | | | | | |
| |□Stare depresivă d/c...………………| | | | | |
| |m/p......……………… | | | | | |
| | | | | | | |
| |□ Dureri de nastere | | | | | |
| | | | | | | |
| |□Altele | | | | | |
| | | | | | |
|Nevoia | | |Intervenţii de îngrijire | | |
| |Diagnostic de îngrijire |Obiective de îngrijire |data/ ora / cod asistent medical |Educaţie pentru sănătate |Evaluare |
| | |Data/ ora | | | |
| | | | | | |
| | | | | | |
| |□ Comunicare |Pacientul/a |□evaluez capacitatea de comunicare |□ Administrez medicația |□ învăt apacientul să |Data................|
|10. |ineficientă: |□ să își | |.................................|utilizeze mijlioace de exprimare |Obiectiv realizat |
|Nevoia |□la nivel sensorial și motor |diminueze |□învăt pacientul/a să mențină integritatea |........ |a sentimentelor |□manifestări |
|de a |□la nivel intelectual |□ să numai prezinte |simțurilor □ văz □ auz □ gust □ miros |.................................| |ameliorate |
|comunic|□la nivel afectiv |□să învețe să suplinească | |........ |□ să aibă o atitudine de |□manifestări absente|
|a |d/c |□tulburările senzoriale |□ furnizez mijloace de comunicare conform posibilităţilor |.................................|receptivitate și de încredere în | |
| |.............................|□tulburările |sale |....... |alte personae |Obiectiv nerealizat |
| |..... |motorii | |și observ efectul acesteia | |□ manifestări |
| |………..........................|□tulburările de limbaj |□ ajut pacientul/a să fie echilibrat psihic | |□ să mențină legături cu |noi |
| |... |□tulburările | |□pregătesc pacientul/a pentru |persoanele apropiate |....................|
| |m/p |intelectuale |□ efectuez exerciții pasive și active pentru prevenirea |diverse examinări ale simțurilor | |.... |
| |.............................|□tulburările |complicațiilor musculare și articulare |și il îngrijesc după examinare | |....................|
| |...... |afective în termen de...........| | | |.... |
| |………...………............. |ore/zile |□ajut pacientul/a să se orienteze în timp si spatiu | |□Altele | |
| | | | |□Altele | | |
| |□Izolare socială |□Pacientul/a să nu mai prezinte |□ sugerez pacientului/ei să țină un jurnal | | | |
| |d/c |izolare socială în termen | | | | |
| |.............................|de........... ore/zile |□ îl ajut să -și recunoască capacitațile și preferințele | | | |
| |....... | | | | | |
| |……………………......... |□Pacientul/a să prezinte stare |□ asigur mediul de securitate si protectie | | | |
| |m/p |de bine din | | | | |
| |.............................|punct de vedere al comunicării |□ felicit pacientul pt orice progres | | | |
| |..... |în termen de........... ore/zile| | | | |
| |…………………… | |□dau posibilitatea să-și exprime nevoile, | | | |
| | |□Altele |sentimentele, ideile,dorințele, să ia singur decizii | | | |
| |□ Perturbarea comunicării | | | | | |
| |familiale d/c | |□ asigur prezenta persoanei semnificative | | | |
| |.................... | | | | | |
| |……………………........... | |□ in timpul ingrijirilor , comunic in permanenta cu | | | |
| |m/p | |pacientul comatos | | | |
| |.............................| | | | | |
| |....... | |□ explorez cu pacientul/ apartinatorii metodele de ajutor | | | |
| | | |disponibile | | | |
| |□ Atingerea funcţiei/rolului | | | | | |
| |sexual | |□Altele | | | |
| |d/c..........................| | | | | |
| |......... m/p | | | | | |
| |.......................... | | | | | |
| |..... | | | | | |
| | | | | | | |
| |□ Agresivitate | | | | | |
| |d/c..........................| | | | | |
| |............. | | | | | |
| |m/p | | | | | |
| |.............................| | | | | |
| |...................... | | | | | |
| |.............................| | | | | |
| |... | | | | | |
| | | | | | |
|Nevoia | | |Intervenţii de îngrijire | | |
| |Diagnostic de îngrijire |Obiective de îngrijire |data/ ora / cod asistent medical |Educaţie pentru sănătate |Evaluare |
| | |Data/ ora | | | |
| | | | | | |
| | | | | | |
| |□Culpabilitate/Frustrare d/c |Pacientul/a |□ explorez nevoile spirituale ale pacientului |□ Administrez medicația | |Data................|
|11. |……………………........ |□ să numai prezinte dificultate | |.................................|□determin pacientul să – |Obiectiv realizat |
|Nevoia |m/p |de a acționa după credințele și |□încurajez pacientul/a să-și exprime sentimentele |........ |și exprime propriile convingeri |□manifestări |
|de a |.............................|nevoile sale în termen de | |.................................|și valori |ameliorate |
|practic|. |........... ore/zile |□ respect valorile/ interdictiile persoanei legate de dieta,|........ | |□ manifestări |
|a |……………………....... | |tratament şi manopere medicale |.................................|□Altele |absente |
|religia|……………………...... |□Pacientul/a să nu mai prezinte | |....... | | |
| | |dificultate de a participa la |□planific împreună cu el/a activități care să-i dea |și observ efectul acesteia. | |Obiectiv nerealizat |
| |□Dificultatea de a participa |activități religioase în termen |sentimentul utilității. | | |□ manifestări |
| |la activități religioase |de | | | |noi |
| |d/c |........... ore/zile |□ îl ajut să-și recapete încrederea în sine |□Altele | |....................|
| |……………………......... | | | | |.... |
| |m/p |□Pacientul/a să nu mai prezinte |□ ajut pacientul /a să identifice cauza | | |....................|
| |.............................|neliniste față de sensul |frustrării/culpabilitatii | | |.... |
| |.... |propriei existente în termen de | | | | |
| |…………………… |........... ore/zile |□ asigur prezenta unui preot conform religiei sale | | | |
| |…………………… | | | | | |
| | |□Pacientul să prezinte stare de |□îl/o asigur de confidenţialitate | | | |
| |□Neliniște față de sensul |bine in termen de….…zile | | | | |
| |propriei existențe d/c | |□planific împreună cu pacientul/a activități | | | |
| |…………………….....................|□Altele |Religioase | | | |
| |.............................| | | | | |
| |... | |□ asigur un final demn în faza terminală | | | |
| | | | | | | |
| |m/p | |□Altele | | | |
| |…………………… | | | | | |
| |…………………… | | | | | |
| |…………………… | | | | | |
| | | | | | | |
| |□Altele | | | | | |
| | | |Intervenţii de îngrijire | | |
|Nevoia | | |data/ ora / cod asistent medical | | |
| |Diagnostic de îngrijire |Obiective de îngrijire | |Educaţie pentru sănătate |Evaluare |
| | |Data/ ora | | | |
| | | | | | | |
| |□Devalorizarea d/c |Pacientul |□ ajut pac. să fie constient de propria sa valoare | | |Data................|
|12. |……………………........ |□să își | |□Administrez medicația |Educaţia terapeutică a |Obiectiv realizat |
|Nevoia |m/p..........................|diminueze |□ ajut pac. să identifice motivele comportamentului său |…………………………. |pacientului vizează să ajute |□manifestări |
|de a fi|......... |□să nu prezinte | |..............................|pacientul să înţeleagă mai bine |ameliorate |
|util |……………………....... |□devalorizare |□ identific cu persoana mecanismele sanatoase de adaptare |........... |boala şi strategia terapeutică, să |□ manifestări |
| |……………………........ |□sentiment de | |..............................|crească cooperarea cu toţi factorii|absente |
| |…………………….......... |neputință |□ ajut pac. să realizeze o perceptie justă a realității |.......... |implicaţi în asistenţa medicală, să| |
| | |□dificultate de a-și asuma | |și observ efectul acesteia |trăiască într-un mod cât |Obiectiv nerealizat |
| |□Sentiment de |roluri sociale bine în termen |□ ajut pac. să se integreze în colectiv | |mai sănătos posibil şi să- |□ manifestări |
| |neputință d/c |de….…zile | |□Altele |şi amelioreze calitatea vieţii. |noi |
| |…………………….....................| |□ îl ajut să-și recapete încrederea și stima de sine | | |....................|
| |.............................|□ Pacientul să nu mai prezinte | | |□Altele |.... |
| |... |dificultate de a se realiza bine|□ identific cauza neputinței | | |............. |
| |m/p |în termen de….…zile | | | | |
| |……………………........... | |□ îl ajut să poata realiza și aprecia obiectiv activitățile | | | |
| |……………………........... |□Pacientul să prezinte stare de |sale | | | |
| |……………………......... |bine în termen | | | | |
| | |……..zile |□îl orientez spre alte activități decât cele anterioare | | | |
| |□Dificultate de | | | | | |
| |a-şi asuma roluri sociale | |□Altele | | | |
| |d/c |□Altele | | | | |
| |.............................| | | | | |
| |........ | | | | | |
| |…………………….......... | | | | | |
| |m/p..........................| | | | | |
| |........... | | | | | |
| |……………………......... | | | | | |
| |……………………........... | | | | | |
| |……………………........ | | | | | |
| | | | | | | |
| |□Altele | | | | | |
| | | | | | |
|Nevoia | | |Intervenţii de îngrijire | | |
| |Diagnostic de îngrijire |Obiective de îngrijire |data/ ora / cod asistent medical |Educaţie pentru sănătate |Evaluare |
| | |Data/ ora | | | |
| | | | | | | |
| |□Dezinteres de a participa la|Pacientul |□ explorez motivele dezinteresului pt. activităţile recreative |□Administrez |□Explorez dorințele și |Data................|
|13. |activităţi recreative |□să-și | |medicația |interesul pacientului față de |Obiectiv realizat |
|Nevoia |d/c……………… |diminueze |□ inventariez cu persoana activităţile pe care le poate îndeplini |…………………………. |activități recreative |□manifestări |
|de a se|m/p |□să nu prezinte | |...................| |ameliorate |
|recreea|.............................|□dezinteres |□ asigur perioade de repaus înainte şi după activităţi |...................|□Altele |□ manifestări |
| |.............................|□dificultate | |... | |absente |
| |............................ |□incapacitate |□ supraveghez/însoţesc pacientul în sala de recreere/joacă |...................| | |
| | |□refuzul | |...................| |Obiectiv nerealizat |
| |Dificultate/incapacitate |□acceptul de a îndeplini |□ sugerez pacientului tehnici de relaxare |.. | |□ manifestări |
| |/refuzul |activități recreative | |și observ efectul | |noi |
| |de a îndeplini activităţi |în termen |□asigur o creştere graduală a dificultății activităților |acesteia | |....................|
| |recreative d/c |….ore/zile | | | |.... |
| |…………………… | |□ planific împreună cu pacientul activități | | |....................|
| |m/p | |recreative | | |.... |
| |……………………........ |□Altele | |□Altele | | |
| |……………………........ | | | | | |
| |□Altele | |□Altele | | | |
| | | | | | |
|Nevoia |Diagnostic de îngrijire | |Intervenţii de îngrijire | | |
| | |Obiective de îngrijire |data/ ora / cod asistent medical |EDUCATIE PENTRU |EVALUARE |
| | |Data/ ora | |SĂNĂTATE | |
| | | | | | |
| | |Pacientul/a |□ explorez nevoile de cunoaştere ale pacientulu |□Administrez |□organizez activități de | |
|14. |□Dificultate de a invața |□ să își |i |medicația |educație și informare despre boala |Data................|
|Nevoia |gestionarea propriei sanatati|diminueze |□identific cunoştinţele pacientului despre boala/tratament/regim de |…………………………. |și mentinerea sănătății | |
|de a |d/c…………………........ |□să nu prezinte |viaţă |...................| |Obiectiv realizat |
|invata |m/p |□ignoranță | |...................|□țin lecții de formare a | |
| |.............................|□dificultatea de |□ stimulez dorința de cunoaştere |... |deprinderilor igienice, alimentație |□manifestări |
| |.. |a învăța | |...................|ratională, mod de viata echilibrat |ameliorate |
| |……………………........ |□refuzul de a |□ planific instruirea în funcţie de nevoile şi capacităţile persoanei, |...................| | |
| |……………………........ |învăța |utilizând materiale didactice concrete |.. |□ invat lauza : |□ manifestări |
| | |□ cunoștiințe | |și observ efectul |□ sa-si acorde ingijiri de igiena( |absente |
| |□Cunoștiințe insuficiente |insuficiente in termen |□ verific dacă a înteles corect mesajul transmis |acesteia |inclusiv sanii) | |
| |privind gestionarea sanatatii|….....ore/zile |și și-a însușit corect noile cunoștiințe folosind intrebari deschise | |□ sa recunoasca semnele instalarii |Obiectiv nerealizat |
| |d/c……………………...... | | |□Altele |secretiei lactate, | |
| |m/p |□ Pacientul să prezinte o stare|□ îl ajut să dobândească deprinderi noi | |a `` furiei laptelui`` |□ manifestări noi |
| |…………………….......... |de bine in termen | | |□ sa cunoasca semnele complicatiilor | |
| |……………………......... |….....ore/zile |□identific obiceiurile greşite ale pacientului | |hemoragice si a infectiilor |....................|
| |………………............... | | | |puerperale |.... |
| | | |□corectez deprinderile dăunătoare sănătății | | |....................|
| |□Altele |□Altele | | | |.... |
| | | |□întocmesc programe de recuperare și reeducare | |□Altele | |
| | | |a pacienților cu deficiențe senzoriale și motorii | | | |
| | | | | | | |
| | | | | | | |
| | | |□Altele | | | |
Anexa 10
MODEL EVALUARE CENTRALIZATĂ A PLANULUI DE ÎNGRIJIRE
|Data/ora |Modificare a Planului de îngrijire DA □ NU □ |Nume Prenume/ Semnatură |
| |S-a implementat un nou Plan de îngrijire DA □ NU □ | |
| |Observații | |
|Data/ora |Modificare a Planului de îngrijire DA □ NU □ |Nume Prenume/ Semnatură |
| |S-a implementat un nou Plan deîIngrijire DA □ NU □ | |
| |Observații | |
|Data/ora |Modificare a Planului de îngrijire DA □ NU □ |Nume Prenume/ Semnatură |
| |S-a implementat un nou Plan de îngrijire DA □ NU □ | |
| |Observații | |
|Data/ora |Modificare a Planului de îngrijire DA □ NU □ |Nume Prenume/ Semnatură |
| |S-a implementat un nou Plan de îngrijire DA □ NU □ | |
| |Observații | |
|Data/ora |Modificare a Planului de îngrijire DA □ NU □ |Nume Prenume/ Semnatură |
| |S-a implementat un nou Plan de îngrijire DA □ NU □ | |
| |Observații | |
Anexa 11
MODEL FIȘE ANEXE LA PLANUL DE ÎNGRIJIRE
ADMINISTRAREA MEDICAȚIEI
|Data |Denumire medicament | | | | |
| |Cale de administrare/doza | | | | |
| |Recoltarea de sânge și produse biologice | | | | |
| |Testarea sensibilității la medicamente | | | | |
| | Montarea și supravegherea PEV | | | | |
| | Oxigenoterapia | | | | |
| | | | | | |
MODEL PROTOCOL DE ÎNGRIJIRE TERMINALĂ
Numele Prenumele _______________________________________ F.O.C.G. ____________
Data _____________________ Ora ________________
|CRITERII DE APLICARE |
|Toate cauzele reversibile pentru deteriorarea starii pacientului au fost eliminate (deshidratarea, insuficienta renala , infectii, hipocalcemie, |
|toxicitate opioida, delir ) |
|Echipa interdisciplinara considera ca pacientul este muribund | | |
|Doua sau mai multe situatii sunt prezente : | | |
|Pacientul este imobilizat la pat | | |
|Poate ingera doar cantitati mici de lichide | | |
|Este din ce in ce mai astenic sau in stare semicomatoasa | | |
|Dificultati in administrarea medicatiei per os | | |
|INTERVENȚII PRIMARE |
|Nr. |Intervenție primară |Observații |X |
|Crt. | | | |
|1 |Discutarea cu pacientul si / sau familia sa a planului de ingrijire | | |
|2 |Schimbarea modului de administrare a medicatiei PO sau SC sau IR | | |
|3 |Intreruperea interventiilor neadecvate / inutile | | |
| |Nu se recomanda resuscitarea – discutie explicativa cu familia | | |
|4 |Intensificarea masurilor privind confortul | | |
| |Tegument | | |
| |Cavitatea bucala | | |
|5 |Sustinerea ritualurilor care au insemnatate culturala pentru pacient | | |
| |Oferirea suportului religios, prezenta preot | | |
|6 |Cei care ingrijesc pacientul inteleg si respecta indicatiile | | |
|7 |Control simptome ( kit de medicatie / medicatie la nevoie ) : | | |
| |Durere | | |
| |Greață, vărsături | | |
| |Agitație psihomotorie | | |
| |Hipersecreție bronșică | | |
| |Dispnee | | |
|8 |Sprijin și informații pentru familie referitoare la formalități | | |
Nume pacient decedat : ………………………………….. Data ……………… Ora ……………..
Observații: ..................................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................
| Anexa 12 |
|Se poate folosi unul dintre cele doua modele de fisa Plan de ingrijire la domiciliu la decizia asistentei medicale practiciene |
|MODEL DE FIŞA CU SITUAŢIA ÎNGRIJIRILOR LA DOMICILIU – MODEL 1 |
|NUMELE SI PRENUMELE PACIENTULUI ………………………………………. |
|CNP/ COD DE BARE : …………………………………………………................... |
|SECTIA SI PERIOADA IN CARE A FOST INTERNAT.......................................... |
|DATA EXTERNARII : |
|Situaţia îngrijirilor la internare |
|Pacientul s-a internat cu următoarele probleme prioritare de îngrijire: |
|1.…………………………….....…………………………………………………………………2……………..……………………………………………………………………………………3………………………………………………………………………………………………......4………....................|
|......................................................................................................... |
|S-au aplicat intervenţii pentru reducerea dependenţei prin ajutor/suplinire la |
|□igiena corporală, □mobilizare/deplasare, |
|□alimentaţie , □creşterea confortului şi |
|□educatie pentru sănătate. |
|Se externează/scor de dependenţă la externare : |
|□ independent ................................................................., |
|□ cu dependenta ( moderata/ majora/ totala) ................. |
|Plan de ingrijiri la domiciliu : necesită ajutor/ suplinire la |
|□ alimentaţie, □ mobilizare/deplasare, □ igienă, □ altele |
|......................................................................................................................................................|
|......................................................................................................................................................|
|......................................................................................................................................................|
|......... |
|Semnătura asistentului medical………………………………. |
MODEL PLAN DE ÎNGRIJIRE LA DOMICILIU – MODEL 2
|NUMELE PRENUMELE PACIENTULUI: .......……………................................……………………. |
|CNP: ……….........................................................................................................................…………… |
|SECȚIA: |
|................................................................................................................................................... |
|PERIOADA SPITALIZĂRII: .................................................................................................................. |
|DATA EXTERNĂRII: .............................................................................................................................. |
| |
|PLAN DE ÎNGRIJIRE LA DOMICILIU |
| |
|SITUAȚIA ÎNGRIJIRILOR ÎN TIMPUL SPITALIZĂRII |
|Pacientul s-a internat cu următoarele diagnostice prioritare de îngrijire: |
|1 .…………………………….....………………………………………………………………............… |
|2 ….......……..……………………………………………………………………………………............. 3 ……………………………………………………………………………………................………...... |
|4 |
|.........................………...........................................................................................................................|
|.. |
| |
|S-au aplicat intervenţii de îngrijire pentru reducerea dependenţei privind: |
|□ igienă corporală □ mobilizare/deplasare |
|□ alimentaţie □ creşterea confortului |
|□ educație pentru sănătate □ altele |
|.......................................................................................................................................................|
|.......................................................................................................................................................|
|.............................. |
| |
|Se externează: □ fără dependență (independent) |
|□ cu dependență □ moderată □ majoră □ totală |
| |
|PLAN DE INGRIJIRE LA DOMICILIU |
|Pacientul se externează cu următoarele diagnostice prioritare de îngrijire: |
|1 .…………………………….....………………………………………………………………............… |
|2 ….......……..……………………………………………………………………………………............. 3 ……………………………………………………………………………………................………...... |
|4 |
|.........................………...........................................................................................................................|
|.. |
| |
|Obiective de îngrijire prioritare: |
|1 .…………………………….....………………………………………………………………............… |
|2 ….......……..……………………………………………………………………………………............. 3 ……………………………………………………………………………………................………...... |
|4 |
|.........................………...........................................................................................................................|
|.. |
| |
|Recomandări privind intervenţii de îngrijire: |
|1 .…………………………….....………………………………………………………………............… |
|2 ….......……..……………………………………………………………………………………............. 3 ……………………………………………………………………………………................………...... |
|4 |
|.........................………...........................................................................................................................|
|.. |
| |
|Asistent medical ………………………………………………… |
|Semnătură …………………………………………… |
| |
|NUMELE SI PRENUMELE PACIENTULUI ………………………………………. |
|CNP/ COD DE BARE : …………………………………………………................... |
|SECTIA SI PERIOADA IN CARE A FOST INTERNAT.......................................... |
|DATA EXTERNARII : |
| |
|Situaţia îngrijirilor la externare |
| |
|Pacientul s-a internat cu următoarele probleme prioritare de îngrijire: |
|1.…………………………….....…………………………………………………………………2……………..……………………………………………………………………………………3………………………………………………………………………………………………......4………....................|
|......................................................................................................... |
|S-au aplicat intervenţii pentru reducerea dependenţei prin ajutor/suplinire la |
|□igiena corporală, □mobilizare/deplasare, |
|□alimentaţie , □creşterea confortului şi |
|□educatie pentru sănătate. |
|Se externează/scor de dependenţă la externare : |
|□ independent ................................................................., |
|□ cu dependenta ( moderata/ majora/ totala) ................. |
|Plan de ingrijiri la externare : necesită ajutor/ suplinire la |
|□ alimentaţie, □ mobilizare/deplasare, □ igienă, □ altele |
|......................................................................................................................................................|
|......................................................................................................................................................|
|......................................................................................................................................................|
|......... |
| |
|Semnătura asistentului medical………………………………. |
| |
-----------------------
PROIECT OAMGMAMR: Leadership clinic și dezvoltarea competențelor
profesionale ale asistenților medicali generaliști, moașelor și asistenților medicali
................
................
In order to avoid copyright disputes, this page is only a partial summary.
To fulfill the demand for quickly locating and searching documents.
It is intelligent file search solution for home and business.