Memorando nº 193/2003-GAB/CRH/DPA/IPHAN
|[pic] | | |
| |Instituto do Patrimônio Histórico e Artístico Nacional |REQUERIMENTO DE |
| |Departamento de Planejamento e Administração |EXCLUSÃO DE |
| |Coordenação-Geral de Gestão de Pessoas |PLANO DE SAÚDE |
| | |
|( ) EXCLUSÃO TOTAL BENEFICIÁRIO A PARTIR DE ___/___/___ (o beneficiário|( ) EXCLUSÃO SÓ DE DEPENDENTE A PARTIR DE ___/___/___ (o beneficiário |
|deve indicar a data que deverá ocorrer a exclusão) |deve indicar a data que deverá ocorrer a exclusão) |
| | |
|( ) EXCLUSÃO IMEDIATA TOTAL DE BENEFICIÁRIO (ocorre imediatamente a partir |( ) EXCLUSÃO IMEDIATA SÓ DE DEPENDENTE |
|da data de assinatura do presente requerimento) |(ocorre imediatamente a partir da data de assinatura do presente |
| |requerimento) |
| | |
|IDENTIFICAÇÃO DO SERVIDOR |
|Nome: |Matrícula SIAPE: |
|Nome da Mãe: |
|Lotação: |
|( ) Aposentado |( ) Ativo |( ) Ocupante de DAS |( ) Pensionista |
|Data de Nascimento: |Naturalidade: |UF: |Estado Civil: |
|RG: |Órgão Expedidor: |UF: |Data da Expedição: |
|Endereço: |
|Cidade: |UF: |CEP: |
|Telefone Trabalho: |Telefone Residencial: |Telefone Celular: |
|( ) |( ) |( ) |
|IDENTIFICAÇÃO DE DEPENDENTE |
|Nome do Dependente: |CPF: |Parentesco: |
|Data de Nascimento: |Nome da Mãe: |
|Nome do Dependente: |CPF: |Parentesco: |
|Data de Nascimento: |Nome da Mãe: |
|Nome do Dependente: |CPF: |Parentesco: |
|Data de Nascimento: |Nome da Mãe: |
|TIPO DE PLANO |( ) ENFERMARIA |( ) APARTAMENTO |
|SOLICITAÇÃO DE CANCELAMENTO (EXCLUSÃO) INSCRIÇÃO DO USUÁRIO |
|Solicito o cancelamento da inscrição no plano de saúde (exclusão), na condição de beneficiário do Plano de Saúde – Amil Medial 300, ofertada pela |
|empresa Amil Assistência Médica Internacional S.A, em face do contrato de prestação de Serviços de Assistência Médico-Hospitalar, decorrente do Pregão |
|nº 03/2013 (Contrato nº 5, de 2013). |
|Declaro: |
|(......) estar ciente que a exclusão do titular implica na exclusão de todos os seus dependentes. |
|(......) estar ciente que na hipótese de ausência de margem consignável, a empresa prestadora de serviço emitirá boleto bancário, para fins de quitação|
|da contribuição e/ou da coparticipação. |
|(......) ter efetuado a quitação de eventuais débitos relativos a contribuição (mensalidade) e/ou a coparticipação quando da solicitação de |
|cancelamento de inscrição no plano de saúde (exclusão) (Art.41 da Portaria Normativa nº 1, de 9 de março de 2017). |
| |
|Declaro ainda que, as informações prestadas são a expressão da verdade, sob pena de responsabilizar-me por declarações falsas. |
| |
|____________________, __________ de ____________________ de __________ |
| |
|____________________________________________ |
|(Assinatura do Titular) |
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