Memorando nº 193/2003-GAB/CRH/DPA/IPHAN
|[pic] | | |
| |Instituto do Patrimônio Histórico e Artístico Nacional |REQUERIMENTO DE |
| |Departamento de Planejamento e Administração |INCLUSÃO DE |
| |Coordenação-Geral de Gestão de Pessoas |PLANO DE SAÚDE |
| | |
|( ) INCLUSÃO DE TITULAR |( ) INCLUSÃO SÓ DE DEPENDENTE |
|IDENTIFICAÇÃO DO TITULAR |
|Nome: |Matrícula SIAPE: |
|Data de Ingresso no Órgão: |CPF: |
|Nome da Mãe: |
|Lotação: |
|( ) Aposentado |( ) Ativo |( ) Ocupante de DAS |( ) Pensionista |
|Data de Nascimento: |Naturalidade: |UF: |Estado Civil: |
|RG: |Órgão Expedidor: |UF: |Data da Expedição: |
|Endereço: |
|Cidade: |UF: |CEP: |
|Telefone Trabalho: |Telefone Residencial: |Telefone Celular: |
|( ) |( ) |( ) |
|IDENTIFICAÇÃO DE DEPENDENTE |
|Nome do Dependente: |CPF: |Parentesco: |
|Data de Nascimento: |Nome da Mãe: |
|Nome do Dependente: |CPF: |Parentesco: |
|Data de Nascimento: |Nome da Mãe: |
|Nome do Dependente: |CPF: |Parentesco: |
|Data de Nascimento: |Nome da Mãe: |
|TIPO DE PLANO |( ) ENFERMARIA |( ) APARTAMENTO |
|SOLICITAÇÃO DE INSCRIÇÃO DO USUÁRIO |
|Solicito minha inscrição, na condição de beneficiário do Plano de Saúde - Amil Medial 300, ofertada pela empresa Amil Assistência Médica Internacional |
|S.A, em face do contrato de prestação de Serviços de Assistência Médico-Hospitalar, decorrente do Pregão nº 03/2013 (Contrato nº 5, de 2013). |
|Declaro: |
|( ) estar ciente que a responsabilidade integral pelo pagamento dos valores inerentes a contribuição (mensalidade) e/ou coparticipação plano de saúde|
|é de minha responsabilidade, inclusive no que se refere aos dependentes. |
|( ) estar ciente que o cancelamento da inscrição no plano de saúde pode ocorrer, a meu pedido ou nas hipóteses de afastamento, demissão, exoneração|
|ou perda da condição de pensionista. |
|(....) estar ciente que na hipótese de ausência de margem consignável, a empresa prestadora de serviço emitirá boleto bancário, para fins de quitação |
|da contribuição e/ou da coparticipação. |
|(....) estar ciente que na hipótese de solicitação de cancelamento (exclusão) no plano de saúde será exigida a quitação de eventuais débitos de |
|contribuição e/ou coparticipação (Art.41 da Portaria Normativa nº 1, de 9 de março de 2017). |
| |
|Declaro ainda que, as informações prestadas são a expressão da verdade, sob pena de responsabilizar-me por declarações falsas. |
| | | |
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|____________________, __________ de ____________________ de __________. |
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|__________________________________________________ |
|(Assinatura do Titular) |
|Fornecer cópia da Carteira de Identidade (ou Certidão de Nascimento se menor); Certidão de Casamento; CPF; Comprovante de Residência. |
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