DECLARAÈšIE PE PROPRIE RÄ‚SPUNDERE

DECLARA?IE PE PROPRIE R?SPUNDERE

Subsemnatul/a:

domiciliat/? ?n:

cu re?edin?a ?n fapt ?n:

n?scut/? ?n data de:

?n localitatea

declar pe proprie r?spundere, cunosc?nd prevederile articolului 326 din Codul Penal privind falsul

?n declara?ii, c? m? deplasez ?n afara locuin?ei, ?n intervalul orar 20.00 ¨C 05.00, din urm?torul/

urm?toarele motive:

?n interes profesional. Men?ionez c? ?mi desf??or activitatea profesional? la

institu?ia/societatea/organiza?ia

cu sediul ?n

?i cu punct/e de lucru la urm?toarele adrese:

Asisten?? medical? care nu poate fi am?nat? ?i nici realizat? de la distan?? (inclusiv vaccinare)

Achizi?ionarea de medicamente

?ngrijirea/?nso?irea copilului ?i/sau asisten?a persoanelor v?rstnice, bolnave sau cu dizabilit??i

Deces al unui membru al familiei

Data

Semn?tura .......................................

*Declara?ia pe propria r?spundere poate fi scris? de m?n?, cu condi?ia prelu?rii tuturor elementelor prezentate mai sus.

**Declara?ia pe propria r?spundere poate fi stocat? ?i prezentat? pentru control pe dispozitive electronice mobile, cu

condi?ia ca pe documentul prezentat s? existe semn?tura olograf? a persoanei care folose?te Declara?ia ?i data pentru care

este valabil? declara?ia.

 ................
................

In order to avoid copyright disputes, this page is only a partial summary.

Google Online Preview   Download