Declarație pe proprie răspundere

Declaraie pe proprie rspundere,

Subsemnatul(a) _____________________________, fiul/fiica lui ____________ i al ___________, domiciliat() ?n ________________, judeul/sectorul ___________, strada, ________________________, numr___, bloc___, etaj__, apartament ___, av?nd CNP __________________, BI/CI seria ___, numr _________,

Locuind ?n fapt1 ?n localitatea________________, judeul/sectorul ___________, strada, ________________________, numr ___, bloc___, etaj, __, apartament ___

Cunosc?nd prevederile articolului 326, referitoare la falsul ?n declaraii2, precum i ale art. 352 referitoare la zdrnicirea combaterii bolilor din Noul Cod Penal, declar pe proprie rspundere faptul c m deplasez ?n interes profesional/personal, ?ntre orele _____________, de la ____________________________________________________________________________, p?n la ______________________________________________________________________, pentru3:

deplasarea ?ntre domiciliu i locul de munc, atunci c?nd activitatea profesional este esenial i nu poate fi organizat sub form de lucru la distan sau deplasarea ?n interes profesional care nu poate fi am?nat.

consult medical de specialitate care nu poate fi am?nat; deplasare pentru cumprturi de prim necesitate la uniti comerciale din zona de domiciliu; deplasare pentru asigurarea asistenei pentru persoane ?n v?rst, vulnerabile sau pentru ?nsoirea copiilor; deplasare scurt, l?ng domiciliu, pentru desfurarea de activiti fizice individuale, ?n aer liber, cu excluderea oricrei forme de activitate sportiv colectiv; deplasare scurt, l?ng domiciliu, legat de nevoile animalelor de companie deplasare pentru rezolvarea urmtoarei situaii urgente:.................................. ............................................................................................

At?t declar, susin i semnez.

Data ___/____/_______

Semntura,

1 Se declar situaia ?n care persoana nu locuiete la domiciliul prevzut ?n actul de identitate. 2 Declararea necorespunztoare a adevrului, fcut unei persoane dintre cele prevzute ?n art. 175 sau unei uniti ?n care aceasta ?i desfoar activitatea ?n

vederea producerii unei consecine juridice, pentru sine sau pentru altul, atunci c?nd, potrivit legii ori ?mprejurrilor, declaraia fcut servete la producerea acelei consecine, se pedepsete cu ?nchisoare de la 3 luni la 2 ani sau cu amend. 3 Se completeaz motivul/cauzele deplasrii.

 ................
................

In order to avoid copyright disputes, this page is only a partial summary.

Google Online Preview   Download