STUDY No - Miami



Fòmilè Konsantman Siplemantè nan Konsantman (Pèmisyon) ki Siyen pou Patisipe nan yon Etid Rechèch (Klinik)

Tit Etid la:

Chèchè Prensipal:

Depatman:

Nimewo Telefòn:

Imèl:

Non Moun pou Kontakte pou Etid la:

Nimewo Telefòn pou Kontakte pou Etid la:

Imèl pou Kontakte pou Etid la:

LI ENFÒMASYON KI ANBA LA A AVÈK ATANSYON

Fòmilè konsantman siplemantè sa a genyen ladan enfòmasyon enpòtan, dekwa pou ou (your child / pitit ou) kapab konnen yon pwojè enpòtan nan UHealth- the University of Miami Health System. Si ou (or your child / pitit ou) gen nenpòt kesyon ki rete san repons, tanpri mande doktè etid la oswa youn nan manm pèsonèl etid rechèch la anvan ou siyen fòmilè sa a.

Sa ki pale nan Fòmilè konsantman siplemantè sa a kapab ranplase deklarasyon ki fèt nan Fòmilè Konsantman Eklere ou te siyen anvan an.

ANTRE Sèten Rezilta Tès ak Pwosedi Etid nan Dosye Medikal OU

Si ou (your child / pitit ou) se yon pasyan oswa te yon pasyan nan yon lopital University of Miami, alòs w (your child / pitit ou) ap gen yon dosye medikal University of Miami. University of Miami mete annaplikasyon yon sistèm dosye elektwonik ki rele UChart, k ap amelyore aksè nan enfòmasyon ki enpòtan pou dosye medikal ou. 

Piske etid sa a anrapò ak dosye medikal ou (your child / pitit ou), sistèm elektwonik University of Miami a ap montre ou (your child / pitit ou) se yon patisipan nan rechèch la, epitou y ap mete fòmilè konsantman ou siyen an nan dosye medikal elektwonik ou (your child / pitit ou). Pou nou kapab ofri ou yon dosye ki konplè otank posib, nou kapab mete kèk nan enfòmasyon rechèch sou ou (your child’s / pitit ou) ki anrapò ak etid nan dosye medikal ou (your child’s / pitit ou) nan University of Miami. Enfòmasyon sa yo ap disponib pou founisè swen sante University of Miami ak pou lòt anplwaye otorize University of Miami ki gendwa pa enplike nan etid rechèch la, men ki patisipe nan ba ou swen medikal. Se lwa tankou HIPAA ki konsène dosye medikal k ap kontwole konfidansyalite rezilta yo ak lòt dokiman ki nan dosye medikal University of Miami yo. 

Yo sijere pou di nenpòt founisè swen sante ki pa nan University of Miami ke w (your child / pitit ou) ap patisipe nan rechèch University of Miami, epitou yo kapab mete enfòmasyon sa yo aladispozisyon w si ou mande sa.

KIMOUN POU KONTAKTE

Si nenpòt kilè ou gen nenpòt kesyon sou etid la, ou kapab kontakte nan .

Sizoka ou gen domaj ki anrapò ak etid la, tanpri kontakte nan .

Si ou gen nenpòt kesyon anrapò ak dwa ou (your child’s / dwa pitit ou) antan yon patisipan nan yon rechèch, tanpri kontakte BIWO RECHÈCH PATISIPAN IMEN (HUMAN SUBJECTS RESEARCH OFFICE) (HSRO) University of Miami, nan 305-243-3195.

AKÒ DESIZYON POU PATISIPE

W ap resevwa yon kopi fòmilè konsantman eklere siplemantè sa a ki siyen.

Mwen te li fòmilè konsantman siplemantè sa a, ki enprime nan lang Kreyòl (yon lang mwen li ak konprann). Mwen satisfè ak eksplikasyon yo te ban mwen an ak repons yo te bay pou tout kesyon mwen yo. Si mwen gen nenpòt lòt kesyon konsènan etid sa a, oswa si mwen ta gen yon domaj ki anrapò ak etid la, mwen dwe kontakte moun ki apwopriye ki site anwo a. Selon enfòmasyon sa yo, mwen dakò volontèman pou bay pèmisyon (konsantman) pou mwen (pitit mwen) patisipe nan etid sa a.

________________ __________________

Siyati Patisipan an Dat

________________

Non Patisipan an an lèt detache

________________________ __________________

Siyati Paran/Reprezantan Legal Akseptab (si genyen) Dat

____________________________

Non Paran/Reprezantan Legal Akseptab an lèt detache (si genyen)

________________

Non Timoun nan an lèt detache (si genyen)

_______________ ____________

Siyati moun ki resevwa konsantman an Dat

________________

Non moun ki resevwa konsantman an an lèt detache

................
................

In order to avoid copyright disputes, this page is only a partial summary.

Google Online Preview   Download