INLEIDING - Verloskunde studiemateriaal.
PEDIATRIE 2012 blok 1.3
INHOUDSOPGAVE
Inleiding 3
1. Aanpassen aan het extra-uterine leven 3
1.2 DE ADEMHALING 3
1.2.1 De geboorte 6
1.2.2 De eerste ademteugen 7
1.2.3 Expansie van de longen 8
1.2.4 Zelfstandig ademen en adempatroon 9
1.2.5 Ademhalingsproblemen 10
1.2.6 Wet lung of transient tachypnoe of the newborn 10
1.3 FOETALE CIRCULATIE 11
1.3.1 Bloedstroom in de foetus 12
1.3.2 De overgang van de foetale- naar de neonatale circulatie 14
1.3.3 Prostaglandine 14
1.4 DE APGAR SCORE 15
1.4.1 Asfyxie en navelstreng pH 16
1.4.2 Controle van de Apgar score 16
1.3.3 Prostaglandine 17
2. Temperatuurregulatie 18
2.1 THERMOREGULATIE NA DE GEBOORTE 18
2.1.1 Kerntemperatuur, warmte transport 19
2.1.2 Neutrale thermische omgeving 19
2.2 Warmteafgifte door straling, geleiding, stroming en verdamping 20
2.3 Ruststofwisseling van de pasgeborene 22
2.4 Warmteregulatie bij koude 24
2.5 Koude stress 26
2.5 Warmteregulatie bij warmte 27
2.6 Opvang pasgeborene direct post partum 27
2.7 Controle van de lichaamstemperatuur de eerste weken 28
3. Het algemeen lichamelijk onderzoek van de pasgeborene 29
3.1 ALGEMENE INDRUK 29
3.1.2 Tonus/bewegingen 30
3.1.3 Huid 31
3.1.4 Het hoofd 32
3.1.5 Ogen 34
3.1.6 Oren 35
3.1.7 Neus 36
3.1.8 Mond 36
3.1.9 Nek en Clavicula 37
3.1.10 Romp 37
3.1.11 Genitaliën Externa 38
3.1.12 Rug en wervelkolom 39
3.1.13 Extremiteiten 39
3.1.14 Lengte meten 40
3.2 ONDERZOEK NAAR NEONATALE REFLEXEN 41
4. Literatuur 45
INLEIDING
De geboorte is voor zowel de moeder en haar partner als het kind een zeer ingrijpende gebeurtenis.
In de zwangerschap heeft het lichaam van de moeder de foetus gevoed, verwarmd, afvalstoffen verwijderd en van zuurstof voorzien.
Direct na de geboorte moet het kind deze functies zelf (extra uterien) te vervullen. Er vinden vooral grote veranderingen plaats in de tractus circulatorius en respiratorius van het kind. Deze aanpassingen zijn van levensbelang.
In deze eerste lessen pediatrie (= kindergeneeskunde) zullen we de overgang van het leven intra-uterien naar het leven extra-uterien behandelen. We zullen bespreken over welke specifieke mechanismen de pasgeborene beschikt om te overleven.
Tevens bespreken we de vraag van de ouders (en hulpverleners): 'Is ie gezond'? Wat moet je weten, geobserveerd en gecontroleerd hebben om die vraag te kunnen beantwoorden.
1. AANPASSEN AAN HET EXTRA-UTERIENE LEVEN
1.2 DE ADEMHALING
Voor de geboorte zijn de longen van de foetus gevuld met longvocht. Deze longvloeistof wordt in de tweede helft van de zwangerschap in de alveolaire epitheelcellen van de foetus voortdurend (2-5 ml/kg/uur) geproduceerd. De productie is afhankelijk van de termijn van de zwangerschap. Aan het eind van de zwangerschap bevat de long ongeveer 25 tot 30 ml/kg lichaamsgewicht longvocht; dat is ongeveer gelijk aan de functionele residuale capaciteit nadat de longen zich ontplooid hebben. In de dagen voorafgaand aan de baring en tijdens de uitdrijving stopt de productie van longvloeistof.
Voor een normale ontwikkeling van de longen is het belangrijk dat er voldoende vruchtwater is; de foetus kan dan adembewegingen maken. Met deze oppervlakkige snelle adembewegingen en ritmische contracties van het diafragma oefent de foetus de ademhalingsspieren en wordt het longvocht naar buiten verplaatst. Door de continue stroom, (eigenlijk meer een golfbeweging) van longvocht naar buiten richting trachea, komt tijdens de zwangerschap normaliter geen vruchtwater in de longen. Tevens is de druk in de foetale trachea ongeveer 2 mm Hg hoger dan de druk in het vruchtwater. Hierdoor blijven de longen met longvocht gevuld.
Een groot deel van de verplaatste vloeistof wordt door de foetus ingeslikt. Daarnaast is er ook een uitstroom weerstand voor het longvocht . Hierdoor bereikt maar een klein deel de hogere luchtwegen en komt zo terecht in het vruchtwater. Longvloeistof draagt hierdoor maar in geringe mate bij aan de hoeveelheid vruchtwater.
Wanneer er geen of zeer weinig vruchtwater (oligohydramnion) aanwezig is kunnen de longen zich onvoldoende ontwikkelen. Dat is bijvoorbeeld het geval bij zeer preterm gebroken vliezen en bij kinderen met een ernstige nierafwijking (syndroom van Potter) . In de eerste situatie is er weinig vruchtwater doordat het continu afloopt; in de tweede situatie is er geen of zeer weinig vruchtwater omdat de foetus geen urine produceert. Foetale urine levert immers een belangrijk aandeel aan de hoeveelheid vruchtwater.
De rijping van de foetale longen is opgedeeld in vier periodes:
1 3-6 weken embryonaal
2 6-17 weken pseudoglandulair
3 17-26 weken canaliculair
4 26 weken tot geboorte alveolair
De bovenstaande verdeling in weken is natuurlijk niet zo rigide. Het ene stadium vloeit langzaam over in de andere.
In de embryonale en pseudoglandulaire periode groeit het longknopje langzaam uit en krijgt twee uitstulpingen: de linker en rechter bronchiaalknop.
|De rechter bronchiaalknop splitst in drie en de linker in twee hoofdbronchiën. Vanaf ongeveer 42 dagen kan men zien dat de |
|rechterlong uit drie en de linker uit twee lobi bestaan. Bij ongeveer 17 weken zijn alle elementen van de bronchiën en de long in |
|principe gevormd. Alleen de elementen die nodig zijn voor daadwerkelijke gaswisseling, de alveoli moeten dan nog gevormd worden. |
|(zie figuur 1) |
|[pic] |
| |
|Fig. 1 overzicht ontwikkeling van de long |
Bron: embryology.ch
In de canaliculaire fase verdelen de bronchioli zich steeds voortdurend in verschillende kleinere kanaaltjes. Tegelijkertijd neemt ook de vaatvoorziening toe.
Vanaf ongeveer 24 weken verandert een deel van het kubisch epitheel van de bronchioli respiratorii. De cellen worden platter en dunner. Zo ontstaan uit de canaliculi de primitieve alveoli.
De primitieve alveoli staan in nauw contact met bloed-en lymfecapillairen. Gasuitwisseling is dan in principe mogelijk.
De alveoli met het alveolaire epitheel worden dus rond de 24-26 weken zwangerschap gevormd. Het alveolaire epitheel differentieert uiteindelijk in twee soorten cellen:
1 type-1 plaveiselcellen ( deze hebben een functie bij de gaswisseling
2 type-2 kubische cellen ( deze hebben een functie bij de productie van surfactans
Surfactans (Eng: surfactant) is een mengsel van voornamelijk fosfolipiden en eiwitten. Surfactans werkt oppervlaktespanningsverlagend op de alveoli. Het houdt de alveoli en bronchioli na de uitademing ontplooit; er blijft daardoor wat lucht in de alveoli aanwezig. Zonder het ‘vettige’ surfactanslaagje zouden de alveoli tijdens de uitademing collaberen. De enzymen die betrokken zijn
| | |
| | |
| | |
| | |
| | |
| |[pic] |
| |1 |
| |2 |
| |3 |
| |4 |
| |5 |
| |6 |
| |Alveolar duct |
| |Primary septum |
| |Alveolar sac |
| |Type I pneumocyte voor gaswisseling |
| |Type II pneumocyte productie surfactans |
| |Capillaries |
| | |
| | |
| | |
| | |
| | |
Figuur 2 alveolaire fase voor de geboorte
bij de synthese van surfactans worden geïnduceerd door glucocorticoïden uit de bijnierschors.
Beta– of dexamethason worden dan ook aan de barende met een dreigende vroeggeboorte toegediend om de longrijping en de productie van surfactans bij de foetus te bevorderen. Surfactans wordt na de geboorte toegediend via een endotracheale tube.
Met het toenemen van de zwangerschap neemt de ontwikkeling van de alveoli en het aantal alveoli toe. Het epitheel wordt dunner, en de productie van surfactans neemt toe. Vanaf ongeveer 35 weken produceert de foetus zoveel surfactans dat normaal en zelfstandig ademen na de geboorte mogelijk is. Vóór die periode kunnen als gevolg van onvoldoende productie en excretie van surfactans ademhalingsproblemen optreden.
Vóór 24 weken is de vascularisatie van de long onvoldoende en het epitheel nog niet dun genoeg om een goede gaswisseling te bewerkstelligen. Bovendien is de surfactans-synthese nog niet op gang. Voor dit probleem is nog geen behandeling mogelijk en wanneer het kind voor deze termijn geboren wordt kan het als gevolg van de sterk onrijpe longen niet in leven gehouden worden. Momenteel worden kinderen vanaf 25 weken actief behandeld in de neonatologische centra.
1.2.1 De geboorte
Het geboorteproces is een gebeurtenis waarbij de foetus steeds kortdurende perioden van hypoxie doormaakt. Tijdens de contracties van de uterus is er een tijdelijke vermindering van de circulatie en gaswisseling in de placenta.
Hierdoor ontstaat een lichte "asfyxie". Tussen de contracties door herstelt deze situatie zich ten dele. Echter cumulatief treden toch een stijging van PCO2 (=hypercapnie), daling van de PO2 (=hypoxie) en daling van de pH op. Onder normale omstandigheden kan de foetale pH dalen tot ca 7,15. Deze waarde herstelt zich binnen enkele uren tot de normaalwaarde van 7,35 - 7,40. Bij deze 'fysiologische respiratoire acidose' zijn de kinderen klinisch in een goede conditie. Je merkt het dus niet aan de kinderen, ze hebben een goede Apgar score, het is alleen aantoonbaar in het bloed.
L
Figuur 3 Ontwikkeling van de longen na de geboorte
Bij de geboorte moet de long die met 40-60 ml vocht gevuld was, binnen een paar minuten, veranderen in een luchthoudende long. Hiervoor is ademhaling en een aanpassing van de foetale circulatie nodig.
Prikkels die leiden tot het begin van de ademhaling zijn:
* thermische prikkels, afkoelen
* licht en tactiele prikkels (aanraken, afdrogen van de pasgeborene) stimuleren het centraal zenuwstelsel;
* hormonaal, verhoogde spiegels van cathecholaminen stimuleren de ademhaling
* de hoge pCO2, waardoor de centrale chemosensoren in de hersenstam worden
gestimuleerd en impulsen naar het ademcentrum sturen;
* de lage pO2 en lage pH waardoor de perifere chemosensoren in de glomera carotica en de glomus aorticum worden gestimuleerd;
Bij de passage van het baringskanaal wordt de thorax van de foetus gecomprimeerd. Hierdoor wordt ca 1/3 deel van de longvloeistof uit de longen geperst. Het meeste longvocht wordt geresorbeerd door de longcapillairen en lymfvaten. Na passage door het baringskanaal veert de thorax terug en volgen de actieve thoraxbewegingen (adembewegingen) die de longen moeten ontplooien.
1.2.2 De eerste ademteugen
De eerste ademteug is uniek, er komt nu immers voor het eerst lucht in de longen.
De eerste ademteugen verwijderen het longvocht uit de longen en zorgen voor een functionele residuale capaciteit in de longen.
Bij de eerste ademhaling stroomt de lucht naar de longen als gevolg van de herhaaldelijk negatieve intrathoracale druk. De inspiratoire druk die wordt opgebouwd is tussen de 10 en 40 cm H2O druk, maar al bij een gering negatief druk verschil (5 cm H2O druk) begint de lucht te stromen.
De eerste uitademingen van het kind zijn actief. Er worden expiratoir hoge drukken opgebouwd, tot wel 100 cm H2O druk. Dat komt doordat het kind tijdens huilen tegen een gesloten glottis uitademt. De hoge druk zorgt voor een goede verdeling van lucht over de longen en voor een snelle resorptie van het achtergebleven longvocht.
Aan het einde van de eerste ademteugen heeft de pasgeborene een functionele residuale capaciteit opgebouwd in de longen
Bron: Fanaroff neonatal perinatal medicine
1.2.3. Expansie van de longen
Ontplooien van de longen is een stimulans voor release van surfactans, waardoor de alveolaire oppervlaktespanning verlaagd wordt, de compliance toeneemt, en er gemakkelijker een optimale functionele residuale capaciteit (FRC) wordt opgebouwd.
Door de eerste ademteugen neemt het volume van de longen toe. De gekronkelde bloedvaten strekken zich uit waardoor de vaatweerstand afneemt en de doorbloeding van de longen toeneemt. Doordat de longen nu goed doorbloed zijn neemt de effectiviteit van de gaswisseling van O2 en CO2 tussen de alveoli en het bloed toe. Zuurstof heeft een dilaterend effect op het vaatbed van de longarteriolen. Kooldioxide heeft een contraherend effect op longarteriolen. De longexpansie heeft ook een positief effect op de productie van surfactans, waardoor de oppervlaktespanning van de alveolus wordt verlaagd en de FRC stabiliseert..
De 'fysiologische acidose' die door de baring is ontstaan kan nu als gevolg van de goede gaswisseling respiratoir gecompenseerd worden. De pCO2 zal dalen en de pH en pO2 zullen stijgen.
Door daling van het CO2 en stijgen van de O2 neemt de pulmonale vaatweerstand verder af waardoor ook het longvocht weer beter geresorbeerd kan worden en dus de ventilatie nog effectiever wordt.
Figuur 4 de vaatweerstand in de longen, de pH en pO2. . Naarmate de vaatweerstand afneemt stijgen de pH en PO2.
In de eerste 24 uur na de geboorte neemt de ontplooiing van de longen geleidelijk nog toe als het longvocht verder geresorbeerd wordt.
Bij kinderen die geboren heel snel zijn geboren en na een sectio caesarea kan de resorptie van longvocht trager verlopen.
1.2.4.Zelfstandig ademen en adempatroon
Om zelfstandig te kunnen ademen heeft de pasgeborene nodig:
* intact centraal zenuwstelsel ( ademhalingscentrum;
* intacte ademhalingsspieren en ribben die kunnen uitzetten;
* toegankelijke hoge en lage luchtwegen;
* adequate longcirculatie.
De pasgeborene heeft een buikademhaling en ademt in door zijn neus, ook tijdens het drinken. Het normale adempatroon van de à terme pasgeborene heeft een frequentie van 40-60 per minuut. In de eerste levensmaanden hebben pasgeborenen een ademhaling met korte perioden waarin de ademhaling even stopt: de periodieke ademhaling.
in/uit in/uit in/uit ------- in/uit in/uit in/uit in/uit in/uit--------- etc.
Wanneer men de ademhaling wil tellen zal men dat doen bij een kind in diepe slaap, alleen dan geeft het tellen betrouwbare uitkomsten. Een kind dat wakker schrikt, gehuild heeft etc heeft als reactie meestal een wat snellere ademhaling.
1.2.5 Ademhalingsproblemen
Ademhalingsproblemen komen in de neonatale periode regelmatig voor en kunnen een uiting zijn van diverse onderliggende problematiek. Deze problematiek wordt in het tweede studiejaar behandeld.
Wanneer men de ademhaling van een pasgeborene observeert dan let men op het volgende:
* de lichaamskleur van het kind; is het kind cyanotisch of mooi roze;
* de ademfrequentie, is er tachypnoe of apnoe?;
* symmetrische thoraxexcursies;
* neusvleugelen;
* intercostale intrekkingen;
* expiratoir/inspiratoir kreunen.
1.2.6 Wet lung of transient tachypnoe of the newborn
Vertraagde resorptie van longvocht kan lijden tot dyspnoe in de eerste uren post partum. Het ziektebeeld wordt wet lung syndroom genoemd en is de meest voorkomende oorzaak van respiratoire problematiek post partum. Omdat de aandoening van voorbijgaande aard is en wordt het ook wel transient tachypnea of the newborn genoemd. Bij een milde vorm is neusvleugelen het enige afwijkende symptoom. Neusvleugelen vermindert de weerstand van de luchtstroom in de hoge luchtwegen. Het klinisch beeld van een milde wet lung verbetert meestal in de eerste uren post partum. Bij een meer ernstig beeld zijn ook andere tekenen van dyspnoe aanwezig: intercostale intrekkingen, kreunen en cyanose. Dit beeld behoeft behandeling met zuurstof en natuurlijk worden andere oorzaken van respiratoire problemen overwogen en uitgesloten.
Oorzaken van ademhalingsproblemen bij de a terme neonaat zijn o.a.:
- Wet lung
- Meconiumaspiratie
- Infectie, pneumonie
- Pneumonie
- Pneumothorax
- Asfyxie
1.3 DE FOETALE CIRCULATIE.
Bij het begin van de ventilatie gaat de foetale circulatie over in de postnatale circulatie.
De foetale circulatie intra-uterien verschilt op een aantal punten sterk met de circulatie na de geboorte. De kennis hierover is voornamelijk opgedaan door onderzoek bij lammeren.
Een foetus heeft een arteriële zuurstofspanning (PaO2) van 20 tot 30 mmHg. Dit is beduidend lager dan na de geboorte. Ondanks deze zeer lage zuurstofspanning zijn de weefsels van een foetus niet hypoxisch. Een foetus heeft namelijk een aantal "aanpassingen":
1. de foetale circulatie met een lage weerstand in de placentacirculatie (zie verderop);
2. foetaal hemoglobine (HbF) heeft een hogere affiniteit voor O2 dan HbA waardoor bij lagere O2-spanning toch een voldoende saturatie van wel 80% kan worden bereikt;
3. het hemoglobinegehalte van een foetus is hoger, waardoor er meer "vervoersmogelijkheid" is voor O2;
4. de hoge mate van weefseldoorstroming als gevolg van de snelle circulatietijd.
5. laag zuurstofverbruik, thermoregulatie door de moeder en veel fysiologische processen zijn nog niet ‘nodig’.
6. zuurstofrijk bloed gaat direct naar de lever zonder te mengen met zuurstofarm bloed
7. zuurstofrijk bloed voorziet de coronair arteriën
De foetale circulatie heeft een aantal specifieke kenmerken:
1. de foetus heeft een extra vaatbed, de placenta
2. de weerstand in de systemische circulatie is laag als gevolg van de lage weerstand in de placentacirculatie;
3. de bloedstromen in beide harthelften zijn met elkaar verbonden;
n.l.: * foramen ovale dat het rechter en linker atrium verbindt
* de ductus arteriosus (Botalli) die de arteria pulmonalis met de aorta descendens verbindt;
4. hoge weerstand van de vaten in de longcirculatie, waardoor slechts 10% van de ventrikel output naar de longen gaat.
5. de ductus venosus
1.3.1 Bloedstroom in de foetus
De beide arteriae umbilicales vervoeren zuurstofarm bloed. De vena umbilicalis vervoert zuurstofrijk bloed.
Als gevolg van de lage weerstand in de placenta gaat een groot gedeelte van het hartminuutvolume door de placenta, waar de gaswisseling van de foetus plaatsvindt.
Zuurstofrijk bloed uit de placenta komt via de vena umbilicalis door de navel het lichaam binnen. Dan splitst de bloedstroom.
1 Iets meer dan de helft vermijdt de lever en stroomt door de ductus venosus direct in de vena cava inferior.
2 De rest van het bloed stroomt door de vena portae naar de lever.
In de vena cava inferior komt ook een bloedstroom uit het onderlijf en de buikorganen van de foetus. Dit bloed uit het onderlichaam is zuurstofarm en komt bij het zuurstofrijke bloed uit de vena umbilicalis.
Deze 'gemengde' bloedstroom gaat naar het rechter atrium. In het rechter atrium wordt nog zuurstofarm bloed uit de vena cava superior toegevoegd.
Het zuurstofrijke bloed vermengt niet geheel met het zuurstofarme bloed.
In het rechter atrium splitst de crista dividens deze beide bloedstromen.
1 Het grootste deel met het geoxygeneerde bloed in de vena cava inferior (afkomstig uit de ductus venosus en vena umbilicalis) stroomt door het foramen ovale naar het linker atrium ( de linker ventrikel en de aorta ascendens.
2 Het (zeer kleine) deel met minder geoxygeneerde bloed uit het onderlichaam en de vena cava superior stroomt direct naar de rechter ventrikel en de arteria (truncus) pulmonalis. Het grootste deel van dit minder geoxygeneerde bloed (bijna 90%) vermijdt de longen en stroomt door de ductus Botalli direct in de aorta descendens. Slechts 10% stroomt naar de longen.
Als gevolg van bovenstaande stroomt er in de aorta ascendens dus zuurstofrijk bloed. Het zuurstofrijke bloed voorziet de bloedvaten die naar het hoofd, hart en bovenste extremiteiten stromen. In de aorta descendens stroomt relatief zuurstofarm bloed.. Dit bloed voorziet het caudale deel van het lichaam en de beide arteriae umbilicales.
[pic][pic][pic]
[pic]
1.3.2. De overgang van de foetale- naar de neonatale circulatie
Door het afklemmen van de navelstreng vervalt de lage-weerstand-circulatie van de placenta. Hierdoor wordt ook de veneuze terugstroom van de vena cava inferior naar het rechter atrium verminderd en daalt de druk in de rechter harthelft.
De perifere weerstand in de grote circulatie neemt toe en de druk in de aorta en linker harthelft stijgt.
De longen ontplooien waardoor de weerstand in de longvaten afneemt en de bloeddruk in de truncus pulmonalis en de longen daalt. De longdoorbloeding neemt toe en de veneuze terugstroom uit de longen naar het linkeratrium dus ook. De druk in de linker harthelft neemt mede hierdoor toe. De arteriële zuurstofspanning in het bloed stijgt.
Hierdoor: * sluit het foramen ovale (drukdaling rechts drukstijging links);
* keert de bloedstroom in de ductus en contraheert de ductus arteriosus (door stijging arteriële zuurstofspanning).
Het foramen ovale sluit in de eerste instantie functioneel, pas veel later en heel soms nooit anatomisch. De ductus venosus oblitereert en verdwijnt.
De ductus Botalli sluit functioneel kort na de geboorte (binnen een uur). Volledige sluit de ductus binnen 10-15 uur na de geboorte. Soms zijn er nog korte periode van opnieuw openen na de geboorte, bijvoorbeeld bij huilen.
In een normale situatie blijft de ductus gesloten en in de loop van een aantal weken oblitereert deze en blijft een bindweefselstreng over: het ligamentum arteriosum.
De musculatuur van de ductus Botalli is en blijft echter, net zoals de longvaten, na de geboorte nog gevoelig voor de zuurstofspanning in het bloed. Bij een normale overgang naar de neonatale circulatie zal de PO2 stijgen. Als gevolg hiervan sluit de ductus ook. Wanneer de PO2 boven de 50 mmHg komt contraheert en sluit de ductus. Echter bij dalen van de PO2 kan de ductus weer open gaan.
Bij een kind dat in zeer slechte conditie is geboren en er ademhalingsproblematiek blijft bestaan kan de ductus dus weer open gaan. Bij hoge weerstand in de longen neemt de druk in het rechter hart toe en er stroomt dan zuurstofarm bloed in de grote circulatie.
1.3.3 Prostaglandine
Prostaglandine is een hormoonachtige stof die op lokaal niveau fysiologische processen regelen. Prostaglandines spelen onder andere een rol bij de longrijping, het opgang komen van de baring en bij het sluiten van de ductus Botalli.. Verschillende dierstudies hebben aangetoond dat prostaglandine E2 belangrijk is voor het open blijven van de ductus Botalli. Tijdens de baring en in de eerste uren na de geboorte neemt de productie van prostaglandine door de placenta af. Door deze daling en door de stijging van de arteriële zuurstofspanning sluit de ductus Botalli. Prostaglandinesynthetaseremmers (Indocid) worden wel gebruikt om de ductus te sluiten. Dat kan geïndiceerd zijn bij neonaten met een hoge weerstand in de longen, zoals bij preterme neonaten met nog onrijpe longen. Bepaalde medicamenten de Non-Steroidal Anti-Inflammatory Drugs(NSAID) werken ook remmend op de synthese van prostaglandines. Tijdens de zwangerschap zal men slechts incidenteel gebruik maken van deze middelen in verband met het voortijdig sluiten van de ductus. NSAID worden gebruikt als pijnstiller en om ontstekingen te remmen en koorts te dempen. Veel gebruikte NSAID’s zijn: ibuprofen, diclofenac, naproxen.
Een ongecompliceerde overgang van intra-uterien naar extra-uterien wordt gekarakteriseerd door:
1. verlies van longvocht;
2. surfactantsecretie;
3. ontplooien van de longen en opbouwen van een functionele residuale capaciteit;
4. verlaging van de pulmonale vaatweerstand, toename doorstroming longen;
5. verhoging van de systemische vaatweerstand;
6. sluiten van twee shunts (foramen ovale en ductus arteriosus) waardoor de grote en de kleine circulatie worden gescheiden.
De shunts sluiten aanvankelijk functioneel en na langere tijd ook anatomisch.
Het foramen ovale sluit kort na de geboorte en complete fusie wordt in het eerste levensjaar bereikt. Het wordt dan fossa ovalis genoemd.
De ductus arteriosus is na 96 uur functioneel gesloten. Na 2-3 maanden is het geoblitereerd tot ligamentum arteriosum.
De ductus venosus wordt ligamentum venosum
De arteriae umbilicales worden ligamentum umbilicale. En de vena umbilicalis wordt ligamentum teres.
Van al deze gecompliceerde mechanismen merken we als verloskundige eigenlijk weinig. Het kind wordt geboren ,huilt en kleurt in de meeste gevallen direct van blauw-roze naar roze bij. De aanpassingen die van levensbelang zijn voor de neonaat zijn in enkele minuten voltooid; nog voordat de ouders het volle besef hebben dat zij een nieuw mensenkind hebben gekregen.
De verloskundige beoordeelt na de geboorte direct of de aanpassing aan het extra-uteriene leven zonder problemen verloopt. Dit doet zij aan de hand van de Apgar score. Deze score is ontwikkeld door Virginia Apgar,anaesthesist..
1.4 DE APGAR SCORE.
Om de conditie van de pasgeborene te beoordelen is in 1953 een score ontwikkeld door de Virginia Apgar, de zgn. Apgar score. Hierbij worden vijf parameters gescoord van 0 tot 2. De maximale score is 10, de minimale score is 0, het kind is dan dood. De score wordt normaliter opgemaakt bij 1, 5 en 10 minuten post partu. Wanneer de score direct post partu laag is scoort men ook 3 minuten post partu. Men blijft à tien minuten doorscoren totdat alle items optimaal (2) zijn.
Niet alle parameters van de Apgar-score zijn van even groot fysiologisch belang. Zo zijn bijvoorbeeld de hartactie en ademhaling van groter fysiologisch belang dan de prikkelbaarheid. Daarom is het heel belangrijk nauwkeurig de conditie van de pasgeborene te omschrijven.
In onderstaande tabel is de Apgar score beschreven:
PARAMETER 0 1 2
hartfrequentie afwezig < 100 > 100
ademhaling afwezig traag, onregelmatig goed, huilen
tonus slap actieve flexie actieve
v.d. extremiteiten bewegingen
prikkelbaarheid geen reactie grimasseren hard huilen
kleur wit cyanose helemaal roze
cyanose handen en voeten
Toelichting op kleur:
Over de kleur heerst verwarring. Er zijn ook pediaters en verloskundigen die menen:
0 voor de kleur betekent een wit kind;
1 voor de kleur betekent een blauw kind;
2 voor de kleur betekent een roze kind met of zonder acrocyanose.
Acrocyanose komt ook voor bij afkoeling van de pasgeborene. In die situatie heeft de bevinding dus niets te maken met het ‘op gang komen’ van de pasgeborene.
De Apgar-score is geen maat voor de mate van asfyxie, maar de voorspellende waarde van een goede Apgar-score is hoog. Dat betekent wanneer de score hoog is (9-10) de kans op afwezigheid van een handicap als gevolg van asfyxie groot is.
Een lage Apgar score van 1 minuut post partum heeft echter geen voorspellende waarde; over de prognose van het kind valt 1 minuut post partum niet zoveel te zeggen. Een lage score na 1 minuut die snel verbetert in de volgende minuten heeft over het algemeen een gunstige prognose. De score van 5 minuten post partum is meer een maat voor de ernst van de asfyxie. Wanneer de score na 5 minuten lager is dan 7 neemt de kans op blijvende restverschijnselen van de asfyxie toe. Voor de score van 10 en 20 minuten post partum geldt dit uiteraard nog sterker. Het kind wordt in geval van een Apgar score van ( 7 na 5 minuten altijd opgenomen in een ziekenhuis ter evaluatie en observatie. Een Apgar score die na 5 minuten lager is dan 1 is een zeer slecht teken.
De Apgar score wordt internationaal gebruikt en is een algemeen geaccepteerd instrument om de conditie van de pasgeborene post partum te beschrijven. De Apgar score geeft ook snel inzicht in het effect van een reanimatie.
1.4.1 Asfyxie en navelstreng pH
Een andere methode om de toestand van het kind na de geboorte vast te stellen is het bepalen van de navelstreng pH. De pH van de navelstrengarteriën is lager dan die van de navelvene. De vena umbilicalis vervoerde foetaal immers zuurstofrijk bloed.
De pH is een maat voor de hypoxie waaraan het kind durante partu heeft blootgestaan. Recente onderzoeken tonen echter aan dat ook onder normale omstandigheden de pH bij de geboorte gedaald kan zijn tot 7,15. In normale situaties herstelt de pH in de eerste uren post partum tot de normale waarde van 7,35 - 7,40.
Bovenstaande houdt in dat wanneer de pH uit de navelvene laag is maar het kind ‘in goede conditie is’ deze bevinding klinisch niet relevant is.
Het is overigens erg moeilijk om betrouwbare pH waarden te krijgen. Het bloed moet direct afgenomen en bepaald worden. Ieder uitstel van bloedafname of bepaling leidt tot een daling van de pH.
Durante partu kan een micro bloedonderzoek van de foetus inzicht geven in de mate van asfyxie en de mate van compensatie.
1.4.2 Controle van de Apgar score
De hartactie kan goed beoordeeld worden door met twee vingers de navelstreng bij de navelstrenginsertie vast te houden en de pulsaties te tellen.
De ademhaling beoordeelt men door de ademhaling te observeren en door te luisteren naar het geluid dat de pasgeborene tijdens het huilen maakt. Goed krachtig doorhuilen is wel duidelijk en voor alle omstanders fijn om te horen direct na de geboorte van het kind.
Het huilen kan ook klaaglijk en zwak klinken. In een meer ernstige situatie zal het kind naar ‘lucht happen ‘ en komt het ademhaling over als snikken.
Door licht aan de arm te trekken van de pasgeborene kan men de tonus van de spier beoordelen. Normaliter zal het kind de arm geflecteerd hebben en terugtrekken. Wanneer de spiertonus laag is zal het kind geen weerstand bieden.
Wanneer de baby uitgezogen wordt kan de prikkelbaarheid of reflex beoordeeld worden. De meeste kinderen zullen niezen of hun gezicht afwenden bij het uitzuigen van de neus.
Ook het terugtrekken van een voetje dat door de verloskundige wordt beetgepakt is een goed reactie. Wanneer het kind alleen wat mimieke reacties vertoont (verstoord of vies kijken) tijdens het uitzuigen is de prikkelbaarheid niet optimaal.
De meeste pasgeborene hebben een 1 voor de kleur. Dat betekent dat de romp armen en benen van het kind mooi roze zien maar dat handjes en voetjes nog cyanotisch zien. Deze situatie kan lang duren (ook in het kraambed nog) zonder dat het van klinisch belang is.
Zie verder het hoofdstuk cyanose voor de differentiatie fysiologische en pathologische perifere en centrale cyanose.
De doorstroming van de kleine capillairtjes van handen en voeten is nog niet optimaal.
De ouders zijn uitermate nieuwsgierig naar de Apgar-score, en de vraag: ‘heeft ie een 10?'’ zullen jullie nog vaak beantwoorden.
2.TEMPERATUURREGULATIE.
Voor de geboorte volgt de foetus de lichaamstemperatuur van de moeder en speelt de placenta een belangrijke rol in de thermoregulatie van de foetus. De thermoregulatie in de placenta is afhankelijk van:
• metabole activiteit van de foetus en de placenta;
• uitwisseling van warmte in de placenta;
• bloedstroom naar de placenta en de in de intervilleuze ruimten.
De foetus geeft warmte af aan het vruchtwater via de bloedstroom in de navelstreng.
De temperatuur van de foetus is ongeveer 0,6°C hoger dan de temperatuur van de moeder. Dus gemiddeld 37,0° - 37,6°C.
Na de geboorte moet het kind helemaal zelf warmte produceren en afgeven.
A terme pasgeborenen worden beschouwd als homeothermen, d.w.z. warmbloedige organismen die ernaar streven hun lichaamstemperatuur binnen nauwe grenzen te handhaven, ondanks grote temperatuurwisselingen in hun omgeving.
2-1 Thermoregulatie na de geboorte
Na de geboorte moet het kind zelf zijn ‘warmtehuishouding’ regelen. Goed regelen van de warmtehuishouding is van groot belang voor de overleving van de pasgeborene. Pasgeborenen zijn op dit gebied erg kwetsbaar en worden snel met afkoeling bedreigd.
Dat wordt onder andere veroorzaakt doordat het lichaamsoppervlak in verhouding tot de lichaamsinhoud twee- tot driemaal zo groot is. Een pasgeborene heeft per kg lichaamsgewicht in vergelijk met een volwassene een tweemaal zo groot lichaamsoppervlak. Via dit grote oppervlak vindt warmteafgifte plaats. Daarbij komt dat pasgeborenen een dunnere vetlaag hebben waardoor warmteverlies ook sneller optreedt. Warmteafgifte vindt plaats wanneer de omgeving van de pasgeborene kouder is dan de pasgeborene zelf en wanneer vasoconstrictie onvoldoende is om het verlies van warmte tegen te gaan.
Te vroeg geboren kinderen en kinderen die te klein, te mager, zijn voor de duur van de zwangerschap lopen extra risico op afkoeling. We komen hier later nog op terug.
Als respons op koude kunnen pasgeborenen hun metabolisme tot 2-3 keer de ruststofwisseling verhogen. De eerste 24 uur na de geboorte functioneert dit mechanisme echter nog niet optimaal, en is de baby nog eens extra gevoelig voor verstoringen van zijn warmtehuishouding.
Lipolyse van het bruine vet is de voornaamste bron van warmteproductie voor de pasgeborene.
Wanneer vasodilatatie onvoldoende is om de temperatuur constant te houden kan een volwassenen nog warmte kwijt raken door te zweten. Zweten kan alleen de à terme de pasgeborene vanaf 37 weken en dan vooral via de huid van het voorhoofd. Preterme pasgeborenen kunnen nog helemaal niet zweten.
De normale lichaamstemperatuur van een pasgeborene ligt tussen de 36,5 en 37,5 °C. De lichaamstemperatuur moet in principe centraal gemeten worden, dat wil zeggen rectaal.
Wanneer de warmte (die als bijproduct van alle stofwisselingsprocessen vrijkomt) gelijk is aan de warmteafgifte zal de kerntemperatuur constant blijven.
Wanneer de warmteafgifte groter is dan de warmteproductie kan de temperatuur niet constant gehouden worden en ontstaat hypothermie.
Wanneer de warmteafgifte kleiner is dan de warmteproductie kan de temperatuur niet constant gehouden worden en ontstaat hyperthermie.
De hypothalamus kan gezien worden als lichaamsthermostaat. Het warmte-en koudecentrum van de hypothalamus ontvangt informatie van de centrale en perifere chemosensoren.
Afkoeling van de huid stimuleert koudesensoren (in en vlak onder de huid) van waaruit actiepotentialen via afferente vezels de hypothalamus bereiken.
De hypothalamus bevat tevens centrale thermosensoren die reageren op de temperatuur van het langsstromende bloed. Het achterste gedeelte van de hypothalamus wordt geactiveerd bij koude (vandaar ‘koudecentrum’). Vanuit deze centra worden dan alle maatregelen genomen die afkoeling van de kerntemperatuur verhinderen
2-1-1 Kerntemperatuur, warmte transport
Het lichaam heeft niet overal dezelfde temperatuur. Zo verschilt de temperatuur van de hersenen, lever, spieren van de temperatuur van de huid.
Er wordt onderscheid gemaakt tussen:
• de kerntemperatuur: die gebieden waar de temperatuur ongeveer 37° C is en
• de temperatuur van de schil: de laag waar de temperatuur lager is.
De bloedsomloop zorgt, zowel passief door geleiding als actief door stroming, voor het verdelen van de warmte over het lichaam. Het bloed neemt door geleiding uit lichaamsdelen met een grote stofwisselingsactiviteit, warmte op. Deze warmte wordt weer aan lichaamsdelen met een geringe stofwisselingsactiviteit en aan de koelere huid afgegeven. De warmte die de pasgeborene in de ‘kern ‘ produceert wordt door de bloedsomloop verspreid en verdeeld.
De warmtegeleiding van de kern naar de schil is afhankelijk van: lichaamsafmetingen, weefselsamenstelling, weefseldikte en van de huiddoorbloeding.
2-1-2 Neutrale thermische omgeving
De temperatuur waarbij de mens/de pasgeborene geen extra energie hoeft te gebruiken om de lichaamstemperatuur te handhaven noemt men de neutrale temperatuur.
De neutrale thermische omgeving is die omgeving waarbij het naakte kind een normale lichaamstemperatuur kan handhaven met behulp van vasoconstrictie en vasodilatatie dus met een minimum aan warmteproductie. Deze neutrale thermische temperatuur is afhankelijk van de zwangerschapstermijn van de pasgeborene. Zo zal een preterme pasgeborene met een dunne vetlaag en een groot lichaamsoppervlak een veel hogere omgevingstemperatuur nodig hebben om de lichaamstemperatuur met zo min mogelijk energie constant te houden dan een volwassene. De neutrale omgevingstemperatuur voor een volwassene is ongeveer 29°C. Voor een à terme kind is dat 32°C, en voor een preterm kind 37°C.
Hoe jonger het kind dus is, des te belangrijker en hoger is de omgevingtemperatuur.
2-2 Warmteafgifte door straling, geleiding, stroming en verdamping
Een warm element geeft haar warmte af aan een koeler element.
Warmteafgifte in het menselijk lichaam treedt op als gevolg van radiatie, conductie en convectie en evaporatie.
1.
Radiatie = straling: warmteoverdracht van een warm voorwerp naar een kouder voorwerp, terwijl die voorwerpen niet met elkaar in contact zijn. Het warme oppervlak probeert het koude oppervlak dus op te warmen. Dat gebeurt ook met het warme lichaam.
Baby's kunnen stralen naar muren, ramen, stoelen, andere mensen, enzovoort.
De temperatuur van de lucht is niet van invloed op het verlies van warmte door straling. Een kind kan afkoelen in een kamer met lucht die warmer is dan de lichaamstemperatuur als de wanden en ramen koud zijn. Andersom kan een kind opwarmen (zelfs oververhit raken) in een kamer met koude lucht, maar met warme ramen en wanden (broeikas!). De hoeveelheid warmte die een kind kwijt raakt door straling is afhankelijk van de grootte van het lichaamsoppervlak en van de temperatuur van voorwerpen in de omgeving. Onder normale omstandigheden verliest het lichaam ongeveer 50% - 60% van alle warmte als gevolg van straling.
Substanties zenden straling uit of reflecteren deze in verschillende mate. Zilverpapier reflecteert vrijwel alle straling, terwijl de menselijke huid veel straling absorbeert en weer uitzendt. Daarom zal men alleen een warme baby inwikkelen in aluminiumfolie om warmteverlies te beperken.
2.
Conductie = geleiding van warmte tussen twee voorwerpen die met elkaar in contact zijn en van temperatuur verschillen. Bij pasgeborenen gaat het hier vooral om de ondergrond waarop het kind gelegd wordt, en de doeken (of kleren) waarin het kind gewikkeld wordt. Om warmteverlies als gevolg van conductie te voorkomen moet de ondergrond dus verwarmd/warm zijn. Het materiaal wat met de baby in contact komt moet de warmte van de pasgeborene niet geleiden (b.v. metaal). Doeken die gebruikt worden om de baby af te drogen of in te wikkelen zijn idealiter voorverwarmd.
Het warmteverlies via conductie hangt rechtevenredig samen met het temperatuurverschil tussen de twee voorwerpen. Dus hoe groter het verschil in temperatuur hoe meer warmte het kind zal verliezen.
Het "moederlijf" dat dezelfde lichaamstemperatuur heeft als de pasgeborene is dus een prachtig matras voor de natte baby die net geboren is!
3.
Convectie = stroming:
Convectie is eigenlijk geen aparte vorm van warmteafgifte maar een mechanisme dat warmteafgifte via de drie andere manieren versterkt.
Warme lucht zet uit en stijgt op en koude lucht ‘zakt’ naar beneden.
Door dit mechanisme wordt het verwarmde laagje rond het lichaam continu vervangen door een nieuwe koelere laag.
Het warmteverlies via convectie is niet alleen afhankelijk van het temperatuurverschil tussen de huid van de pasgeborene en omgevingslucht, maar ook van de luchtstroom of waterstroom. Hoe groter de stroom, des te sterker het warmteverlies. Ook warme tocht kan dus voor pasgeborenen een probleem zijn. Een ander punt in dit opzicht is het warmteverlies dat optreedt bij toedienen van zuurstof uit een koude zuurstoffles.
Warmteverlies als gevolg van convectie treedt op wanneer de kamer waarin de baby ligt koud en/of tochtig is. Conductie en convectie zorgen samen voor ongeveer 15-20% van het totale warmteverlies.
4.
Evaporatie = verdamping.
Verdamping is het overgaan van een vloeistof (in ons geval water) naar een gas.
Dit mechanisme kost energie. Elke milliliter water die verdampt tot waterdamp kost het kind 0,58 calorie lichaamswarmte. De watermoleculen (het zweet) nemen de warmte die nodig is om te verdampen op van hun omgeving (de huid). Dit proces treedt op wanneer warmteafgifte door straling en geleiding het lichaam onvoldoende afkoelt.
Via de ademhaling en de slijmvliezen van de mond en de huid verliest men een deel van de warmte als gevolg van verdampen. Ongeveer 10% van de warmteproductie verliest men normaliter op deze onopgemerkte manier, dus zonder te zweten.
Kinderen die een te laag geboortegewicht hebben en preterme kinderen verliezen via deze ‘ongemerkte’ weg meer water. Dat komt doordat:
• Het lichaamsoppervlak relatief groter is dan de lichaamsinhoud bij à termen;
• De huid minder subcutaan vet bevat;
• de structuur van de epidermis nog niet rijp is, het collagene weefsel laat bij pretermen makkelijker water door dan bij à terme kinderen;
• hun lichaam relatief meer vocht bevat.
Van alle evaporatie is een kwart vochtverlies als gevolg van de ademhaling. De rest is transepidermaal (diffusie van water door de epidermis) vochtverlies.
A terme kinderen kunnen hun warmteafgifte vergroten door te zweten.
De mate van verdamping hangt samen met verschil in vochtigheidsgraad in de lucht direct naast de huid (de grenslaag) en de lucht daarbuiten (de kamerlucht). Hoe lager de vochtigheid van de kamerlucht, hoe groter de verdamping, en hoe meer het kind dus afkoelt. Hoe hoger de vochtigheidsgraad in de grenslaag, hoe kleiner de verdamping en afkoeling. O.a. om die reden worden kinderen in couveuses verpleegd bij een luchtvochtigheid percentage van 40%-60% .
De hoeveelheid waterdamp die lucht kan bevatten neemt toe met stijgen van de temperatuur. Een kind met een natte huid verdampt veel en heeft een dus hoge vochtigheidsgraad in de grenslaag. Bij een pasgeborene die direct na de geboorte nog nat is van het vruchtwater en niet goed afgedroogd wordt, kan de lichaamstemperatuur als gevolg van verdamping wel 0,1 - 0,3°C per minuut dalen. Ook na ‘het warme badje’ doet dit fenomeen zich voor.
2-3 Ruststofwisseling van de pasgeborene
De ruststofwisseling van een pasgeborene wordt bepaald door de stofwisseling in de vier zeer belangrijke organen van de pasgeborene: hersenen, lever, hart en nieren.
Deze organen vormen bij pasgeborenen ongeveer 20% van het totale lichaamsgewicht. Bij volwassenen nemen die organen 5% van het totale lichaamsgewicht in.
In de hersenen van de pasgeborene speelt zich ongeveer 2/3 van het basale metabolisme af. Bij een volwassene levert vooral de spiermassa een belangrijke bijdrage aan het basale metabolisme.
2-4 Warmteregulatie bij koude.
Het basaal metabolisme van de pasgeborene is zoals al eerder gesteld hoog.
De pasgeborene kan zijn stofwisseling tot 2-3 x de ruststofwisseling verhogen. Dit proces waarbij glucose, vetten, en proteïnen verbrand worden kost echter veel energie en zuurstof. Het verhogen van de rustsstofwisseling gaat ten koste van de groei van de pasgeborene.
Wisseling in de temperatuur wordt waargenomen door de:
• perifere thermosensoren in de huid. Vooral de receptoren in het gelaat in het gebied van de n. trigeminus zijn erg gevoelig.
• centrale thermosensoren (gevoelig voor de temperatuur van het bloed) in de hypothalamus.
De perifere thermosensoren reageren sneller op verstoringen van de temperatuur dan de centrale thermosensoren. Deze laatste zijn immers gevoelig voor daling van de temperatuur van het circulerende bloed. De temperatuur van het bloed daalt als de temperatuur door vasoconstrictie niet op peil blijft.
Onderstaande mechanismen treden in werking bij afkoeling:
1. Vasoconstrictie
Koudesensoren van de huid worden geprikkeld en vasoconstrictie treedt op.
Hierdoor neemt de doorbloeding van de huid af en wordt de warmteafgifte van de schil verminderd. De huidtemperatuur zal de omgevingstemperatuur aannemen. De baby kan door de slechtere doorbloeding van de huid bleker zien. De handen en voeten kunnen cynotisch (blauw) zien bij kou. Overigens wijzen blauwe handen en voeten bij een pasgeborenen niet altijd op hypothermie, het is ook een fysiologisch gegeven.
Kippenvel, de mogelijkheid om de haren overeind te zetten is bij de mens nog maar gering aanwezig. Dieren verhogen hiermee de isolerende laag van hun vacht.
2. Verhogen metabolisme
De warmteproductie wordt opgevoerd wanneer vasoconstrictie alleen onvoldoende blijkt om de temperatuur te handhaven.
Als gevolg van de afkoeling wordt het orthosympathisch zenuwstelsel gestimuleerd en neemt de afscheiding van adrenaline toe. Adrenaline verhoogt de stofwisseling en de lipolyse in het bruine vetweefsel. Bij verbranding van bruin vetweefsel komt alle energie als warmte vrij.
Ook neemt de glucagonproductie toe waardoor de glycolyse en de gluconeogenese toeneemt.
Bruin vetweefsel
Het bruine vetweefsel is een zeer belangrijke extra bron van warmte voor de pasgeborene.
2-7% van het lichaamsgewicht van de pasgeborenen wordt ingenomen door het bruine vetweefsel. De opbouw van deze vetdepots begint al bij 26 weken graviditeit en neemt toe met het vorderen van de zwangerschap. Het bruine vet ligt rond de nieren en bijnieren, naast de bloedvaten en spieren in de nek, tussen de schouderbladen en langs de grote bloedvaten in de thorax. Het vet ziet bruin door de extra bloedvaatjes. Doordat het bruine vet dicht bij grote bloedvaten ligt is afbraak en transport van warmte naar de circulatie mogelijk.
Productie van warmte kost de pasgeborenen veel energie en zuurstof. Wanneer de pasgeborene lange tijd achtereen warmte moet produceren gaat dat uiteindelijk ten koste van de groei van de pasgeborene.
In dit kader is de term kritische omgevingstemperatuur belangrijk. Wanneer de temperatuur daalt onder een kritische grens treedt de koude respons op verhoogt de pasgeborene zijn basaal metabolisme. Wanneer het de pasgeborene lukt om daarmee de lichaamstemperatuur constant te houden zal de lichaamstemperatuur dus niet dalen, maar gaat dat wel ten koste van de groei van de pasgeborene.
Hieruit kan geconcludeerd worden dat een goede lichaamstemperatuur niet altijd bewijzend is voor een juiste (neutrale) omgevingstemperatuur voor de pasgeborene.
3 Rillen
Wanneer vasoconstrictie en verhogen van het basaal metabolisme onvoldoende zijn om de temperatuur te laten stijgen worden de hersencentra die de spiertonus (formatio reticularis) reguleren geactiveerd. De spiertonus neemt toe en onwillekeurig rillen, klappertanden en kippenvel is het gevolg. De activiteit van de spieren veroorzaakt een toename van de warmteproductie. Pasgeborenen kunnen echter nog niet rillen. Zij kunnen wel gaan huilen en onrustig worden als respons op koude.
Ook kan de à terme pasgeborene het lichaam flecteren, in elkaar kruipen, en daarmee zijn lichaamsoppervlak verkleinen. Een te vroeg geboren baby kan dat vanwege de hypotone spieren nog niet.
4 Toename van de schildklieractiviteit
De hypothalamus kan de afgifte van TSH in de adenohypofyse aanzetten. Thyroxine verhoogt de basale stofwisselingsactiviteit van alle cellen en zet ook de warmteproductie in het bruine vetweefsel aan. Voor het reguleren van de lichaamstemperatuur op de korte termijn is dit mechanisme niet zo van belang. Het is wel van belang bij het acclimatiseren aan erg lage omgevingstemperaturen.
Verspreiding van warmte
De warmte die de pasgeborene in de ‘kern ‘ produceert wordt door de bloedsomloop verspreid en verdeeld. Dit gebeurt zowel passief door geleiding als actief door stroming, voor het verdelen van de warmte over het lichaam. Het bloed neemt door geleiding uit lichaamsdelen met een grote stofwisselingsactiviteit, warmte op. Deze warmte wordt weer aan lichaamsdelen met een geringere stofwisselingsactiviteit en aan koelere lichaamsdelen (de huid) afgegeven. De warmtegeleiding van de kern naar de schil is afhankelijk van: lichaamsafmetingen, weefselsamenstelling, weefseldikte en van de huiddoorbloeding.
2-5 Koude stress
Waarom is kou zo erg? Omdat het energie kost, die beter voor iets anders gebruikt kan worden, zoals groei. Kou is een stresssituatie voor een pasgeborene. Bij langdurige en maximale warmteproductie worden levensbelangrijke substraten (koolhydraten, vetten) omgezet in zure afbraakproducten. Er treedt dan verzuring op die schade brengt aan bijvoorbeeld het centraal zenuwstelsel. Uiteindelijk kunnen ook de metabole compensatiemechanismen uitgeput raken en komt het kind in een situatie waarin het:
• Hypotherm;
• Hypoglykemisch;
• Hypoxisch;
• Acidotisch;
• Lethargisch is.
Bij een kind met koude stress ziet men:
• Bleekheid en cyanose door vasoconstrictie;
• Soms zien de kinderen rood, doordat Hb bij lage temperatuur O2 moeilijker loslaat;
• Bij verzuring laat het Hb de O2 juist weer makkelijker los;
• Koude acra;
• Trage hartactie;
• Trage kreunende ademhaling;
Er kan een remming optreden van de surfactantvorming.
Bij chronische koude stress ziet men slecht drinken, slecht groeien en hypoxie.
De acidose en hypoxie kunnen leiden tot PPHN = persisterende pulmonale hypertensie van de neonaat. Bij ernstige koude stress ziet men oligurie, oedemen en stollingsstoornissen.
2-5 Warmteregulatie bij warmte
Over het algemeen is hyperthermie een weinig voorkomend probleem bij de pasgeborene. Men spreekt van hyperthermie wanneer de temperatuur boven de 37,5°C stijgt. Meestal heeft het kind te warm gelegen of heeft het voor het temperaturen heel lang gehuild. Men zal het kind dan langzaam laten afkoelen door laag voor laag de kleding uit te doen. Hyperthermie kost het kind veel energie; ook verliest het extra vocht. Bij de verzorging houdt men hiermee rekening.
Wanneer de lichaamstemperatuur te hoog wordt treden mechanismen in werking die de warmteafgifte zullen verhogen. Het verwarmingscentrum in de hypothalamus wordt geremd en het afkoelingscentrum wordt gestimuleerd. Hierdoor gebeurt het volgende:
1 Vasodilatatie
Door de vasodilatatie worden de huid en de slijmvliezen van de bovenste luchtwegen extra doorbloed. Hierdoor neemt het verlies van warmte als gevolg van radiatie, conductie en convectie toe.
2 Aanpassen basaal metabolisme
De pasgeborene zal zijn ruststofwisseling aanpassen en dus verlagen bij extreme warmte. De stofwisseling kan echter niet ‘uitgezet’ worden.
De warmte blijft geproduceerd worden in de hersenen en de lever, de organen met een zeer hoge stofwisselingsactiviteit.
3 Zweten
Wanneer de omgevingstemperatuur hoger wordt dan de huidtemperatuur en de warmteafgifte door vasodilatatie onvoldoende is en het basaal metabolisme al zeer laag is, wordt warmteverlies door middel van verdamping (zweten) noodzakelijk. Voor elke milliliter vocht die verdampt wordt gebruikt het kind 0,58 kilocalorie lichaamswarmte.
Wanneer zweet wordt weggeveegd en dus niet verdampt raakt het lichaam de warmte niet kwijt.
2-6 Opvang pasgeborene direct post partum
Direct na de geboorte verliest het kind de meeste warmte via verdamping. Het afdrogen van de baby is dus een eerste vereiste om het warmteverlies te beperken. Het beste kan men hiervoor warme doeken gebruiken. Verder warmteverlies door verdamping kan men beperken door het kind af te dekken, hetzij met doeken, hetzij met plastic.
Speciale aandacht behoeft het hoofdje: de haartjes zijn niet helemaal te drogen; daarom is bedekken van het hoofd met een mutsje ook erg belangrijk.
Geleiding is te beperken door warme doeken, warme moeder, warme handen bij het onderzoek van de pasgeborene. Het is bekend dat het kangoeroeën van de baby, ook van hele jonge kindertjes, een positief effect heeft op de temperatuurregulatie en ontwikkeling van de baby. Bij kangoeroeën wordt de baby bloot op de blote huid van de moeder gelegd.
Verlies van warmte door stroming kan beperkt worden door een hogere luchttemperatuur en zorgen voor zo weinig mogelijk tocht (deuren en ramen dicht; weinig heen en weer lopen en wapperen in de buurt van een blote pasgeborene).
Let bij een verticale baring op koude luchtstromen die onder de deuren door kan komen.
Straling levert buiten de directe neonatale periode de grootste bijdrage aan warmteverlies. Dit kan beperkt worden door de kamer goed te verwarmen (waardoor ook de wanden verwarmd worden), door de gordijnen te sluiten voor de ramen, en door eventueel het kind in aluminiumfolie te wikkelen. Hierbij zij opgemerkt dat aluminiumfolie zorgt dat warmte behouden blijft; het voegt geen warmte toe, en laat ook nauwelijks warmte door. Een warm kind blijft dus warm, maar een koud kind blijft dus ook koud!
Wanneer men het kind in aluminiumfolie wikkelt zal het eerst afgedroogd moeten zijn en in warme doeken gewikkeld. Als laatste wordt het in de silver swaddler gewikkeld.
Warmte kan ook toegevoerd worden door een warmtestraler. In de kliniek dient boven het aankleedkussen, de weegschaal (bij voorkeur) en de reanimatietafel een warmtelamp te zijn.
Wanneer de baby vervoerd wordt naar een andere kamer zal het ook goed in doeken gewikkeld moeten worden om warmteverlies te voorkomen. Overigens zal men de baby niet te strak inwikkelen, dan kan het niet goed bewegen en dus minder warmte genereren als dat nodig is.
7. Controle van de lichaamstemperatuur de eerste weken
De lichaamstemperatuur kan het beste rectaal en eventueel axillair opgemeten worden. De normale lichaamstemperatuur van een pasgeborenen is tussen de 36,5 en 37,5 °C.
Wanneer men de temperatuur rectaal meet zal men rekening houden met de anatomie van het rectum om deze niet te perforeren met de thermometer. Het rectum buigt na 3- 5 cm scherp naar rechts.
De handen en voeten van een pasgeborene zijn meestal kouder dan de rest van het lichaam. Koude handen en voeten zegt dus niets over de kerntemperatuur van de baby.
Wanneer de baby aan kou blootgesteld wordt zal de nekplooi warmer aanvoelen dan de rest van het lichaam. Wanneer men zonder thermometer de temperatuur van de baby wil controleren kan men beter de huid van buik checken met de handrug. Maar beter en betrouwbaarder is natuurlijk meten.
In de eerste levensweek wordt de temperatuur tweemaal per dag gemeten. Wanneer deze stabiel blijft is eenmaal meten per dag voldoende. Over het algemeen is temperaturen na twee weken niet meer noodzakelijk. De baby reguleert dan zelf goed zijn warmte, eventueel m.b.v. een mutsje op. Het oppervlak van het hoofd is 25% van het totale lichaamsoppervlak van de baby!
Een en ander is wel afhankelijk van het seizoen, de termijn van de pasgeborene, de temperatuur van het kamertje waar de baby slaapt, de temperatuur van de voorwerpen in het kamertje.
Over het algemeen is een kamertemperatuur van 20°-21°C voor een gekleed en toegedekt kind voldoende om warm te blijven zonder extra energie verbruik.
Een pasgeborene die zich lekker (warm) voelt is rustig, ziet mooi roze, drinkt en slaapt goed. Wanneer het kind zich onprettig (koud) voelt zal het bleek/blauw zien, onrustig worden, slechter slapen en drinken en huilerig zijn.
Wanneer de moeder haar baby dicht bij zich heeft kan zij haar kind goed leren kennen, hierdoor kan zij goed inspelen op ‘de taal’ en de behoeften van het kind.
3. HET ALGEMEEN LICHAMELIJK ONDERZOEK VAN DE PASGEBORENE
Het eerste algemeen lichamelijk onderzoek van een pasgeborene is erg belangrijk. Het geeft immers een antwoord op de vraag van de ouders: ‘is ons kind helemaal gezond’?
De verloskundige moet dit onderzoek dan ook goed kunnen uitvoeren. Zij interpreteert welke bevindingen van het lichamelijk onderzoek fysiologisch zijn en welke een (onschuldige) individuele variatie op het normale. Daarnaast moet de verloskundige weten welke bevindingen kunnen wijzen op pathologie en in welke situaties zij (acuut) een kinderarts moet consulteren of moet verwijzen naar de pediater.
Meteen na de geboorte is het lichamelijk onderzoek erop gericht te constateren of er manifeste congenitale afwijkingen aanwezig zijn. Ook geeft de uitkomst van het onderzoek een indruk over het verloop van de aanpassingen aan het extra-uteriene leven. Veelal wordt direct post partum duidelijk of die aanpassingen probleemloos verlopen.
De Apgar score is hiervoor een grove maat.
Wanneer de baby een goede Apgar score heeft kan men het uitgebreid lichamelijk onderzoek uitstellen tot het moment waarop de ouders en de verloskundige hier rust en tijd en aandacht voor hebben. Bijvoorbeeld na de geboorte van de placenta en na het hechten. Over het algemeen voert men het uitgebreide lichamelijk onderzoek van de pasgeborene binnen twee uur post partum uit.
Voor een goed compleet lichamelijk onderzoek is systematiek van belang. De systematiek die het best gehanteerd kan worden is de volgende:
1. Verkrijgen van een algemene indruk over de pasgeborene.
2. Onderzoek van de pasgeborene van boven naar beneden; dus van hoofd naar voeten.
Het onderzoek van de pasgeborene voert men uit men schone, warme handen in een rustige, warme, goed verlichte omgeving en met een schone gedesinfecteerde stethoscoop, centimeter en thermometer.
Wanneer men de baby met vloeiende bewegingen, rustig in een warme omgeving onderzoekt zal het niet snel in paniek raken en zich goed laten onderzoeken. Ook zachtjes praten tegen de baby helpt het kind om niet in paniek te raken.
Natuurlijk betrekt men de ouders bij het algemeen lichamelijk onderzoek. De uitkomst is voor hen natuurlijk van het allergrootste belang. De baby kan hiervoor op het bed bij de moeder gelegd worden.
3.1 Algemene indruk
De eerste algemene indruk van het kind is erg belangrijk. Rustig observeren met de vraag: vind ik dit kind er gezond, symmetrisch en goed geproportioneerd uitzien?
Wanneer men het kind bekijkt en let op de mimiek en uitdrukking van het gezicht, de houding waarin de baby ligt en de bewegingen die het kind maakt heeft men al veel informatie verzameld.
Een gezonde à terme pasgeborene is mooi roze van kleur en ligt met armen en benen in flexie en adductie.
Perifere cyanose; blauwe handen en voeten is normaal.
In rust is de ademhaling 40-60 per minuut. De pasgeborene heeft een buikademhaling die onregelmatig is van diepte en frequentie is (zie hoofdstuk 1).
Wanneer het kind huilt klinkt moet dat helder en krachtig klinken. De hartactie is in rust tussen de 110-150 slagen per minuut. Echter een huilend opgewonden kind kan een hogere hartslag hebben.
Een zieke neonaat is over het algemeen stil, reageert niet zo goed op prikkels, is soms wat hypotoon en de kleur is bleek / blauw of grauw. De ademhaling kan bemoeilijkt en/of snel zijn.
Tekenen van dyspnoea (=bemoeilijkte ademhaling) zijn:
• intercostale intrekkingen, waarbij het kind probeert een positieve einddruk in de longen te houden;
• kreunend geluid;
• neusvleugelen, waarbij het kind de weerstand van de luchtstroom verlaagt;
• tachypnoe, snelle oppervlakkige ademhaling van meer dan 60/minuut.
Ook kan de in- of uitademing hoorbaar zijn, dit wijst op een obstructie in de hogere of lagere luchtwegen.
3.1.2 Tonus/bewegingen
Een kind met een goede tonus en normale bewegingen 'voegt' zich makkelijk bij oppakken. Een gezond kind houdt de armen en benen gebogen tegen het lichaam aan. Het kind beweegt de armen en benen afwisselend.
Een hypotoon kind laat bij oppakken de armen en benen slap hangen. Een hypertoon kind verzet en strekt zich juist. In beide situaties is het moeilijker het kind vast te houden en verliest men het makkelijk.
3.1.3 Huid
De huid van het à terme kind is gaaf en bedekt met vernix caseosa en lanugo. Vernix caseosa is een witte vettige substantie en bevat huidsmeer en epidermiscellen. Het wordt geproduceerd door de talgkliertjes en beschermt de huid van de foetus in utero. De hoeveelheid vernix op het lichaam is afhankelijk van de termijn. Bij à terme kinderen vindt men het huidsmeer van de baby op de rug en in de huidplooien van de nek, liezen, oksels. Bij meisjes is er ook wat vernix tussen de labia.
Wanneer er sprake was van meconiumhoudend vruchtwater zijn vernix, het gelei van Wharton en de nagels geelgroen verkleurd.
Preterme kinderen hebben bij de geboorte over het hele lichaam vernix.
Het serotiene of Small for Gestational Age (SGA) kind heeft de vernix al verloren. Hierdoor is de huid minder goed beschermd tegen het vruchtwater. Deze kinderen hebben dan ook vaak een droge huid die direct post partum al aan het vervellen kan zijn.
De mate van beharing verschilt per pasgeborene en wordt beïnvloed door ras en zwangerschapsduur. Zo vindt men bij preterme kinderen veel lanugohaar. Deze zijdezachte donshaartjes bevinden zich voornamelijk op het hoofd, de rug en de bovenarmen.
A terme Hindoestaanse kindertjes kunnen ook ‘zwaar’ behaard zijn.
Het à terme kind wordt geboren met een mooie soepele en goed gehydrateerde huid.
De turgor kan beoordeeld worden door een huidplooi bij de buik op te nemen tussen duim en wijsvinger. Wanneer de huidplooi direct na het loslaten glad trekt is de hydratietoestand van het kind goed. Ziet men de huidplooi glad trekken dan is er sprake van een verminderde hydratietoestand.
Veel kinderen hebben rond de neus op de wangen en het voorhoofd milia. Dit zijn verstopte talgkliertjes van 1-2 mm die vanzelf verdwijnen.
Kinderen van Aziatische rassen hebben een grijsblauwe verkleuring op het bovenbeen, de billen of bij het sacrum. Deze mongolenvlek verdwijnt in de eerste levensjaren.
Op het voorhoofd, de glabella en de oogleden maar ook in de nek kunnen verwijde capillairen zichtbaar zijn. Deze naevus unnae of ooievaarsbeet is onschuldig en verdwijnt meestal in de loop van het eerste levensjaar. In de nek kan de vlek (levens)lang zichtbaar blijven. De vlek is wegdrukbaar en wordt tijdens huilen roder.
Een naevus flammeus of wijnvlek verdwijnt niet spontaan. Lasertherapie is mogelijk. Een wijnvlek in het gebied van de n. trigeminus komt voor bij het Syndroom van Sturge-Weber. Een niet erfelijk syndroom waarbij cerebrale vaatafwijkingen bestaan die o.a. kunnen leiden tot moeilijk behandelbare epilepsie.
Capillaire en caverneuze hemangiomen zijn goedaardige woekeringen van capillairen. 70% van de hemangiomen is op 7 jarige leeftijdspontaan verdwenen.
Als de vitale functies van ogen en mond door het hemangioom worden bedreigd is chirurgische verkleining of therapie met corticosteroïden noodzakelijk.
Petechiën, kleine puntbloedinkjes, kunnen voorkomen na extreme stuwing van het hoofd, bijvoorbeeld na een moeizame geboorte van de schouders of bij een strakke navelstrengomstrengeling. Deze bloedinkjes bevinden zich dan in het gezicht en zijn verder onschuldig.
Wanneer petechiën over het hele lichaam voorkomen is dat niet normaal. Het kan een teken zijn van onderliggende pathologie zoals een stollingsstoornis of infectie.
3.1.4. Het hoofd
De oppervlakte van het hoofd van de baby is 25% van het totale lichaamsoppervlak.
De vorm en grootte van de schedel kennen een grote individuele variatie en zijn afhankelijk van veel factoren. Kijk bij een afwijkende vorm dus ook goed naar de ouders!
De middelbare schedelomtrek, de circumferentia fronto-occipitale, van het à terme kind is gemiddeld 35 cm (p50).
Bij het hoofd van de pasgeborene wordt gelet op de vervorming als gevolg van moulage tijdens de baring, de gelaatsuitdrukking en op de symmetrie van die uitdrukking. Dit beoordeelt men zowel in rust als tijdens huilen. Tevens palpeert men bij onderzoek van het hoofd de naden en fontanellen van het kind. De schedelnaden moeten open zijn.
[pic]
Vervorming als gevolg van de baring:
A hoofdje zonder vervorming
B vervorming bij voorhoofdsligging
C vervorming bij kruinligging
D vervorming bij achterhoofdsligging
E vervorming bij achterhoofdsligging met verscherpt mechanisme
F vervorming bij aangezichtsligging
Wanneer het caput zich sterk heeft moeten aanpassen is de moulage post partum goed te voelen.
Twee veel voorkomende zwellingen van het hoofd zijn het caput succedaneum en het cefaalhematoom. Het caput succedaneum ontstaat durante partu en bevindt zich op het deel van het caput dat durante partu het diepst lag. De zwelling, het oedeem, zit onder de huid. Het caput succedaneum is direct post partum palpabel als een weke niet scherp begrensde massa. Het caput succedaneum verdwijnt restloos binnen een paar dagen.
Het cefaalhematoom daarentegen is scherp begrensd. Het is een bloeding onder het periost en komt dus per definitie niet over de schedelnaden heen. Het cefaalhematoom kan zich in de loop van de eerste levensdagen ontwikkelen en is palpabel als een scherp begrensde, weke fluctuerende massa. Het cefaalhematoom kan uni-en bilateraal voorkomen. Het cefaalhematoom kan restloos verdwijnen maar ook verkalken waardoor het lang (tot wel een jaar) zichtbaar blijft. Bij cefaalhematoom is de kans op hyperbilirubinemie verhoogd.
[pic]
Bij het palperen van de schedelnaden wordt gelet op de afstand tussen de naden. De schedelnaden wijken normaliter iets. Bij sterke moulage zijn de schedelnaden met scherpe botranden goed te voelen. Het pingpongbalfenomeen, waarbij het ingedeukte schedeldak spontaan terugveert is onschuldig.
Wijde schedelnaden komen onder andere voor bij het syndroom van Down en bij congenitale hypothyroïdie.
De grote fontanel heeft een individuele vorm en grootte, er bestaan geen vaste maten voor. Bij een gezond rustig kind ligt de fontanel iets onder het niveau van de schedel en voelt deze soepel aan. Een ingezonken grote fontanel wijst op uitdroging.
De fontanel beoordeelt men als de baby in rust is, want tijdens huilen voelt de fontanel vol en gespannen. Dat laatste kan ook een pathologisch teken zijn zoals bijvoorbeeld bij verhoogde hersendruk en meningitis het geval is.
5. Ogen
De ogen van het kind worden onderzocht op grote afwijkingen. Men let daarbij op de aanwezigheid van congenitale cataract (lenstroebeling), de aanwezigheid van een epicanthusplooi, de vorm van de pupil en vlekken in de iris. Om de ogen van de baby te kunnen onderzoeken moeten ze zich openen. Door de baby te laten zuigen op de pink of het door licht uit de oogjes te houden zal het de oogjes openen.
De ogen van pasgeborenen zijn meestal donker blauw grijs van kleur. Bij donker getinte rassen zijn de irissen soms als bruin. Het duurt een aantal jaar voordat de iris haar permanente kleur heeft. De irissen kunnen, bijvoorbeeld bij het Downsyndroom, witte vlekken bevatten (Brushfield spots)
Subconjunctivale bloedingen zien er alarmerend uit maar zijn onschuldig en komen zeer regelmatig voor. De sclerae zijn normaliter wit en bij hyperbilirubinemie geel. De pupil reageert op licht en ziet helder.
De oogbewegingen van de pasgeborene zijn nog niet gericht. Toch kan een pasgeborenen op een afstand van 20-25 cm focussen en bijvoorbeeld een rode bal volgen. Deze afstand neemt een moeder van nature als zij haar kind vasthoudt en aankijkt. De pasgeborene kijkt vooral nar de contouren van het hoofd en de ogen.
Een pasgeborene heeft nog geen tranen. Traanvocht is antiseptisch en houdt de ogen vochtig. Doordat de tranen pas geproduceerd worden na ± een maand en doordat de baby weinig knippert met de ogen, heeft de baby in de eerste maand een verhoogde kans op ooginfecties.
Verder is de vorm, de grootte (micro-macroftalmie, de stand (mongoloïde-antimongoloïde) van de ogen en de afstand (hyperhypotelorisme) tussen de ogen belangrijk. Een normale afstand tussen de ogen is: de grootte van een oog moet tussen de ogen ‘passen’.
Een epicanthusplooi komt veel voor bij pasgeborenen, maar samen met een mongoloïde oogstand is het karakteristiek voor het Down syndroom. Afwijkingen aan de vorm, grootte en stand van de ogen zijn geassocieerd met diverse syndromen.
3.1.6 Oren
Bij de oren let men vooral op de inplanting van de oren en de vorm van het oor en de oorschelp.
Normale implantatie van de oren kan men beoordelen door een denkbeeldige lijn te trekken van de laterale ooghoek horizontaal naar de helix. Bij laag geïmplanteerde oren ligt de helix onder deze lijn (zie figuur 17.1). De mate van kraakbeenvorming geeft informatie over de zwangerschapsduur. Het gehoor van de baby kan men op de volgende punten alert zijn. Wanneer men praat tegen een slapend kind zal het reageren met oogknipperen, bewegen of versnellen van de ademhaling. Wanneer het kind wakker is reageert het met expressie in het gezicht en soms bewegen in de richting van het geluid. Geluid met een lage frequentie brengt de baby in slaap, geluid met een hoge frequentie brengt onrust en tachycardie teweeg. Het gehoor is functioneel vanaf ongeveer 24 weken.
Lage oorinplanting en afwijkende oorschelpen komen voor bij veel congenitale afwijkingen. Vormafwijkingen aan de oren kunnen gepaard gaan met afwijkingen aan de nieren. Pre-auriculiare tags zijn huidaanhangsels die voor de oorschelp liggen. In de volksmond noemt men ze bijoortjes. Ook kunnen pre-auriculaire pits, putjes in de huid, voorkomen. Pre-auriculaire tags en pits kunnen geïsoleerd voorkomen en zijn dan meestal onschuldig. Wanneer ook de eerstegraads familieleden bekend zijn met ‘tags’ en ‘pits’ zonder verdere afwijkingen is vervolgonderzoek niet noodzakelijk.
Pre articulaire tags en pits gaan echter vaker gepaard met gehoor-en nierfunctiestoornissen. Nader onderzoek is geïndiceerd. Dat kan het beste gebeuren in de eerste levensweek. Al het onderzoek hiervoor kan poliklinisch plaatsvinden.
In ernstige gevallen zijn ‘pits’ en ‘tags’ een onderdeel zijn van een syndroom.
[pic]
3.1.7 Neus
De pasgeborene ademt door zijn neus. Men beoordeelt bij de neus de doorgankelijkheid, de vorm grootte en symmetrie. Wanneer de neus scheef staat is dat veelal veroorzaakt door mechanische druk in utero.
De neus moet natuurlijk vrij doorgankelijk zijn om te kunnen ademen. Choana-atresie, (afwezigheid van de opening achterin de neus die neus- en keelholte verbindt) geeft direct na de geboorte forse ademhalingsproblematiek.
Neusvleugelen is een teken van dyspnoe. De neusvleugels en neusbrug kunnen een afwijkende vorm hebben, wat weer kan duiden op een erfelijke chromosomale afwijking.
3.1.8 Mond
Bij de mond inspecteert men de grootte, vorm en kleur van de lippen en de vorm van onderkaak. Ook palpeert en inspecteert men de kaak en het harde en zachte verhemelte.
Dat kan men doen door de zoek-zuigreflex op te wekken en over de wang te strijken met de vinger (zie onderzoek neonatale reflexen 3.2) De baby zal happende zoekende bewegingen maken en bij contact van de vinger met het palatum gaan zuigen. Het harde en zachte palatum kunnen nu gecontroleerd worden op een schisis, ook kunnen eventuele tandjes en goedaardige cystes gevoeld worden (Ranulae) gevoeld worden.
Een schisis in het zachte palatum kan makkelijk gemist worden. Bij twijfel zal men het palatum met een lampje inspecteren, de uvula wordt dan ook zichtbaar. Loszittende gebitselementen moeten worden verwijderd.
In de mond kunnen Epstein-pareltjes zitten, dit zijn kleine witte cysten van het slijmvlies.
De kleur van de lippen, de tong en het wangslijmvlies is normaliter rose, maar bij centrale cyanose (een alarmerend teken) blauw.
Belangrijk is te beoordelen of de mond tijdens huilen symmetrisch opgetrokken wordt. Bij een facialis parese zal de mondhoek van aangedane zijde niet naar beneden bewegen.
Macroglossie, een te grote tong , komt voor bij het syndroom van Down en bij hypothyroïdie. Micrognathie, kleine onderkaak, komt voor bij de Pierre Robin sequentie.
3.1.9 Nek en clavicula
Hierbij let men op de lengte van de nek, op mogelijke zwellingen, extra huidplooien en het intact zijn van de clavicula.
De hals moet recht op de romp staan. Door een bloeding in de m.sternocleidomastoïdeus kan een torticollis, scheve hals met opzij gebogen hoofd ontstaan. Het hoofd is dan gericht naar de zijde waar de bloeding is opgetreden.
Een korte nek en extra huidplooien (webbing neck) komen voor bij verschillende syndromen.
Na een moeizame schouderontwikkeling of schouderdystocie kan de clavicula gebroken zijn. Door het hoofd bij onderzoek wat naar achteren te laten zakken in de hand komt de halsregio wat vrij en kunnen de clavicula gepalpeerd worden met wijs- en middelvinger. Bij een gebroken clavicula is het zn. pianotoetsfenomeen waarneembaar. Ook kan crepitatie, knisperen, gevoeld worden. Een claviculafractuur behoeft geen behandeling.
3.1.10 Romp
Bij de romp let men op de vorm van de thorax en de buik, de navel, de symmetrie van adembeweging, doorkomen van ademgeruis in de longen.
De thorax moet symmetrisch bewegen en intrekkingen subcostaal, intercostaal, jugulair wijzen op dyspnoea. Bij auscultatie van de voor- en achterkant van de longen moet het ademgeruis beiderzijds even sterk aanwezig zijn. Lichte crepitaties kunnen hoorbaar zijn als de longvloeistof nog niet geheel is opgenomen. Dat klinkt als ‘lopen over verse sneeuw’ of ‘knisperen van een plastic zakje’.
Het is normaal dat de processus xiphoideus wat promineert. De tepels liggen op de mid-claviculaire lijn, en de mammae zijn bij jongens en meisjes als gevolg van oestrogenen van de moeder vaak wat gezwollen. Er kan zelfs wat melk (heksenmelk) uit de borstjes komen. Dit is fysiologisch en behoeft niet verwijderd te worden. Leegdrukken van de mammae vergroot de kans op een mastitis neonatorum.
Opvallend aan de buik van een gezonde à terme pasgeborene is de ton-vorm. Een ingevallen buikje komt voor bij kinderen die (ernstig) in groei zijn achtergebleven.
De navelstreng heeft twee arteriën en een vene. Afwezigheid van een arterie komt als geïsoleerde afwijking voor (0,3%), maar ook in samenhang met andere congenitale afwijkingen. Wanneer het een geïsoleerde afwijking is en de baby in goede conditie is, een normaal gewicht heeft behoeft bij deze afwijking geen verder onderzoek verricht te worden.
De navelstreng is meestal bedekt met 0,5- 1 cm huid. Deze huid trekt naar binnen als de navelstreng is afgevallen. De verloskundige kan niets doen om ‘een mooie navel’ te krijgen.
Ook komt een navelbreukje (vooral bij donkere rassen) bij pasgeborene voor. Op de navel ziet en tijdens huilen voelt men dan een zachte zwelling die met huid bedekt is. De darmperistaltiek is door de zachte plek te voelen. Een navelbreukje groeit in het begin en kan daardoor ook nog na enkele weken zichtbaar worden. Uiteindelijk herstelt bij 80% een navelbreukje spontaan op de leeftijd van 3-4 jaar.
Diastase van de m.rectus abdominis is normaal en merkt men op wanneer de baby huilt.
De lever is 1½-2 cm onder de ribbenboog palpabel.
In de liezen zijn de Aa. femorales palpabel. Bij een coarctatio aortae zijn de arteriae niet palpabel. Peristaltiek van de darmen is bij auscultatie van de buik te horen.
1.3.11 Genitalia externa
Meisjes
Bij meisjes let men bij inspectie van de vulva op: de grootte van de clitoris, de labia majora en de aanwezig van vagina en urethra. Bij à terme meisjes bedekken de labia majora de labia minora en clitoris geheel. Bij preterme meisjes zijn de clitoris en labia minora nog niet bedekt. Wanneer men de labia majora voorzichtig spreidt worden vagina en urethra zichtbaar. Soms steekt het hymnenslijmvlies wat naar buiten dit is onschuldig, maar kan wel lastig zijn bij de verzorging. Deze hymnenaanhangsels verdwijnen spontaan. Bloederige slijmafscheiding komt vaak voor als gevolg van het wegvallen van moederlijke oestrogenen en progesteron (pseudo-menstruatie)
Wanneer de clitoris erg groot is kan men geen uitspraak doen over het geslacht van de baby. Uitgebreid onderzoek is dan noodzakelijk.
Jongens
Bij jongens let men op de grootte van de penis, het ingedaald zijn van de testes in het scrotum en de plaats van het ostium urethrae in de penis.
De penis is ongeveer 3 cm lang. Bij onderzoek van de genitalia van een jongetje valt de phimosis op, dit is bij pasgeborenen fysiologisch. Het preputium blijft de eerste levensjaren nog verkleefd aan de glans.
Het ostium urethrae bevindt zich normaliter aan het eind van de penis. Bij een hypospadie mondt de urethra uit op een plek aan de onderzijde van de penis. Soms gaat hypospadie gepaard met andere congenitale afwijkingen. Als de baby goed kan plassen en de hypospadie is het enige probleem dan wordt het jongetje meestal op latere leeftijd geopereerd. Hij kan echter niet besneden worden omdat de huid later nodig is bij het herstel. Dat is van belang te weten wanneer bij Islamitische mensen een jongetje geboren wordt met deze aandoening.
Bij à terme jongetjes is het scrotum groot en gegroefd, en bij Aziatische rassen donker gekleurd. De hydrokèle verdwijnt meestal spontaan. De testes van pasgeborenen zijn nog retractiel, dat betekent dat ze weer in het lieskanaal kunnen ‘schieten’. Bij het onderzoek naar het ingedaald zijn van de testes houdt men hiermee rekening. Met de vinger van de linkerhand wordt het lieskanaal dichtgedrukt en met de vingers en duim van de rechterhand kan het scrotum van boven naar beneden gepalpeerd worden.
De bevindingen goed noteren en aan de huisarts meedelen. Voor de consultatiebureauarts is het belangrijk te weten dat de testes allebei ingedaald zijn geweest om onnodig medisch ingrijpen op kleuterleeftijd te voorkomen.
Natuurlijk moet de anus doorgankelijk zijn. Dat is duidelijk het geval indien het kind meconium geloosd heeft. Maar ook tijdens het temperaturen van de baby wordt duidelijk dat de anus doorgankelijk is. Tevens let men op de anusreflex.
3.1.12 Rug en wervelkolom
De baby wordt na inspectie en palpatie van de voorkant voorzichtig omgedraaid om de rug en wervelkolom te inspecteren en de wervelbogen met de wijs- en middelvinger af te tasten. Verder let men bij inspectie van de rug op plaatsen met abnormale pigmentatie en/of ongewone sterke beharing, en op 'putjes’ in de huid. Afwijkingen in de middellijn kunnen wijzen op grotere onderliggende afwijkingen zoals een spina bifida occulta.
In het sacrale gebied kan een dimple, putje, aanwezig zijn. Het putje in de huid kan onschuldig zijn maar het kan ook een aanwijzing zijn voor een open verbinding met het ruggenmerg.
Wanneer de bodem van de dimple met huid bedekt is heeft men te maken met een onschuldige en vrij frequent voorkomende bevinding die geen nader onderzoek behoeft. Iedere andere abnormale bevinding in de middellijn moet dan ook nader onderzocht worden.
Bij het voorzichtig strekken van de beentjes kan beoordeeld worden of de bilplooien symmetrisch zijn en de knieën op gelijke hoogte zijn. Bij dysplastische ontwikkeling van het heupgewricht zijn de plooien niet gelijk en staat de knie aan de aangedane zijde lager.
3.1.13 Extremiteiten
Bij de extremiteiten let men op de beweeglijkheid, lengte en de verhoudingen van de armen en benen. Bij de vingers en tenen let men op het aantal, de hand- en voetlijnen en de vorm van de tenen, vingers en nagels. Aan de hand en- voetlijnen kan men een idee krijgen over de rijpheid (zwangerschapsduur) van het kind.
[pic]
Wanneer de armen langs de romp gehouden worden reiken de vingertoppen tot halverwege de bovenbenen. Wanneer de vingertoppen bij de heup of zelfs hoger eindigen zijn de armen te kort.
De spontane beweeglijkheid en flexie van de armen en benen is in deze fase van het lichamelijk onderzoek al wel duidelijk geworden. Na een moeizame geboorte van schouders kan een laesie van de plexus Brachialis opgetreden zijn. De Erbse parese kan dan o.a. het gevolg zijn.
De tenen en vingers worden geteld, het is verbazingwekkend hoe makkelijk men polydactylie kan missen en een zesde teentje of vingertje over het hoofd ziet.
De tenen en vingers kunnen ook met elkaar vergroeid zijn: syndactylie.
De hand- en voetlijnen nemen toe met de duur zwangerschap.(zie figuur…) en kunnen dus helpen bij het schatten van de zwangerschapsduur waarbij het kind geboren is.
Echt diepe groeven in de voet en de viervingerplooi komen voor bij het Down-syndroom. De viervingerplooi komt ook evenals syndactylie en polydactylie als geïsoleerde afwijking voor en kan een onderdeel zijn van een syndroom. De vorm van de handen, voeten, vingers en tenen alsook de nageltjes wordt bekeken.
Ontbreken van een vingerkootje, 'crossed fingers' en lage duiminplant komen voor bij syndromen.
Men overtuige zich ervan dat de voeten in een normale stand staan. Door mechanische druk in utero kan de voet in een bepaalde stand gedwongen zijn. Het is belangrijk deze ‘dwangstand’ te onderscheiden van de klompvoet, pes equinovares.
Bij twijfel over een normale stand van de voet kan men strijken over de rug van de voet waardoor de teenheffers strekken en de voet in een normale positie komt.
Als de voet door deze handeling in de normale positie gebracht wordt moet het voetje een paar maal per dag door de ouders geredresseerd worden in de juiste positie.
Bij een echt klompvoetje (spitsvoet, naar binnen gekeerde voet en voetwortel) kan het voetje niet in de normale stand gebracht worden. Een klompvoetje moet zo snel mogelijk post partum ingegipst worden.
3.1.14 Lengte meten
Hierbij moet rekening gehouden worden dat bij extreem strekken van de beentjes het gewrichtskapsel kan beschadigen.
3.2 ONDERZOEK NAAR NEONATALE REFLEXEN
Dit is geen onderdeel van het routine onderzoek direct post partum. Het wordt op indicatie uitgevoerd.
Voor dit onderzoek moet het kind rustig zijn. Dit onderzoek kan het beste in een rustige maar wakkere gedragstoestand van het kind plaatsvinden. Gedragstoestanden van het kind zijn:
Stadium 1 Diepe slaap
Het kind slaapt diep, heeft de ogen gesloten, maakt geen oogbewegingen, ademhaling is rustige en regelmatig, weinig bewegingen, moeilijk wakker te maken;
Stadium 2 Lichte of REM slaap. Rapid Eye Movement.
In deze lichtere slaap zijn de ogen gesloten maar maakt het kind snelle oogbewegingen, de ademhaling is onregelmatig, het kind beweegt, grimast, lacht en maakt ritmische mondbewegingen. Ook reageert het kind in deze fase op prikkels.
Stadium 3 Wakker maar nog doezelig
In deze fase ligt het kind stil met open ogen, het doezelt nog wat en opent af en toe de ogen fixeert echter niet, de ademhaling is regelmatig;
Stadium 4 Wakker en alert
Rustige alert; het kind kijkt helder rond, grote en kleine bewegingen wisselen elkaar af, ademhaling is onregelmatig, het kind beweegt lichaam en hoofd vaak. Deze situatie gaat makkelijk over in opwinding en huilen;
Stadium 5 Huilen
De baby huilt en gebruikt dit belangrijke middel om te communiceren. Veel moeders herkennen de betekenis van het huilen van hun kind. Honger, gevoel van onbehagen, of pijn.
Grijpreflex handen
Door een vinger in de hand van het kind te leggen zal het kind de vinger krachtig grijpen en vasthouden. De reflex verdwijnt rond de vier maanden.
[pic]
Grijpreflex voeten
Door met een vinger op de voetzool te drukken buigen de tenen zich. De reflex verdwijnt bij een leeftijd van negen maanden, wanneer het kind gaat staan.
Zoek - en zuigreflex
Voor het onderzoek naar deze reflex is het belangrijk dat het hoofd zich in de middenpositie bevindt.
Bij zacht strijken over de wang naast de mond zal het kind zijn hoofd draaien naar die zijde en wordt de mond geopend. Het kind gaat happende zoekende bewegingen maken. Bij aanraken van de bovenlip opent de mond zich en zodra de tepel of vinger het verhemelte raakt zal het kind gaan zuigen. Deze reflex is bij vroeg mature kinderen maar zeker bij premature kinderen minder sterk.
De reflex verdwijnt na ongeveer een half jaar.
[pic]
Voetzoolreflex van Babinski
Deze reflex wordt opgewekt door met een nagel over de laterale voetrand van de voet van distaal naar proximaal te strijken. De tenen zullen daardoor strekken en spreiden.
Deze reflex blijft ongeveer een jaar.
[pic]
Opstap en loopreflex
Deze reflex kan men testen door de baby te omvatten bij de borstkas en in verticale positie te brengen. Als de voetrug en het scheenbeentje tegen een obstakel gehouden worden buigt de baby het beentje en 'stapt op'. Als de baby hierna iets naar voren gehouden wordt zal het stap- en loopbewegingen maken. De reflex is soms moeilijk op te wekken en verdwijnt na 3-4 maanden.
Moro-reflex
Neem de baby met beide handen op bij de romp de schouders en het hoofd. De armen van het kind moeten voor de borst gehouden worden. Laat het plotseling ‘vallen’ door de handen snel naar beneden te bewegen. De armen en vingers zullen abduceren en strekken, daarna adduceren en flecteren. De beweging lijkt op een omhelzing. De Moro-reflex verdwijnt na ongeveer een half jaar.
De reflex moet symmetrisch optreden.
Zwakke, afwezige of a-symmetrische reflexen zijn afwijkend. Bij afwijkende bevindingen moet het onderzoek uitgebreid worden. De neurologische score volgens Prechtl kan op de derde tot tiende levensdag uitgevoerd worden.
In onderstaand schema kunnen jullie lezen welke lichamelijke kenmerken voorkomen bij een bepaalde termijn.
Dit schema is belangrijk om de lichamelijke rijpheid van het kind te kunnen schatten.
Het is voor een vroedvrouw met name belangrijk om onderscheid te kunnen maken tussen een preterm, vroeg matuur en serotien aspect.
[pic]
4. LITERATUUR:
Fanaroff and Martin's Neonatal-Perinatal Medicine, Elsevier. 9th Edition. 2011.
Janet Rennie. Robertson’s textbook of neonatology. Saunders. 4th edition. 2011
JL van den Brande. Kindergeneeskunde . De Tijdstroom Utrecht 2011
Tom Lissauer. Illustrated textbook of pediatrics. Mosby Elsevier Third edition. 2007
Susan Tucker Blackburn Maternal, Fetal, and Neonatal Physiology: A Clinical Perspective: Saunders. Third edition. 2007
................
................
In order to avoid copyright disputes, this page is only a partial summary.
To fulfill the demand for quickly locating and searching documents.
It is intelligent file search solution for home and business.
Related download
- rajiv gandhi university of health sciences karnataka
- inleiding verloskunde studiemateriaal
- texts for psychometrics
- วิทยาลัยพยาบาลบรมราชชนนี พะเยา
- rural hospital quality indicators for public reporting
- social developmental history questionnaire
- project a research project on birth weight
- medical and genetic information for child
- medical history national institutes of health
- chapter 64b24 7