Weebly



Subiecte examen - medicina de familieStructura examen:1 subiect MF in sistemele de sanatate2 subiecte preventie3 subiecte copil1 subiect patologia femeii (planning, gravida, menopauza, pms etc)1 subiect patologia varstnicului/adolescentului (de obicei varstnic)2 subiecte din cardio/respirator/urgente (orice combinatie; diabet nu s-a dat niciodata)Total 10 subiecte, 1 ora 30 minute, 4 numere.Functiile MFasigura accesul la asistenta medicalasupravegherea starii de sanatate - are grija de omul sanatospreventie primara (prevenirea bolii)secundara (diagnostic precoce)teritara (prevenirea complicatiilor)specifica (gravide, sugari, institutionalizati etc.)acorda ingrijiri medicale curenteasistenta medicala curativafacilitarea intrarii in sistemul de sanatatesinteza diagnosticasinteza terapeuticacoordonarea serviciilor medicaleasistenta medicala continua (longitudinala)recuperare, reinsertie, reintegrare sociala (dupa boala)asistenta starilor terminaleasistenta medicala a familiei si a comunitatiicercetare stiintificaCaracteristici MFlocul de prim contact cu sistemul de sanatatesanatate, preventiefoloseste eficient resursele din sistemul sanitarasigura ingrijirea familiei, dar si a comunitatiiasigura preventiaasigura asistenta medicala curativapromoveaza sanatatease ocupa de educatia sanitaraFactori care contribuie la promovarea medicinei de familie (aici e imp sa fie toti 6)biologiciorganismul uman reactioneaza unitar la diferite solicitari sau agresiuni din exterior omul apartine unui ecosistem si unui mediu social si familial care poate avea un impact important asupra starii lui de sanatatemedicalidebutul unei boli poate fi nespecificdebutul poate fi atipic la unele bolicoexistenta mai multor boli la acelasi individfrecventa crescuta a unor situatii patologice benigneorganizatoricicomplexitatea specialitatilor spitalicesti ce face ca accesibilitatea sa devina dificilaimposibilitatea acoperirii cu specialisti a tuturor zonelordiscontinuitatea asistentei de specialitate comparativ cu mentinerea continuitatii in cadrul MFeconomici - utilizarea eficienta a unor resurse limitatepsihologici - stresul trimiterii pacientului la spitallegati de asigurarile de sanatate - MF coordoneaza accesul in sistemul de sanatateAsistenta medicala primaralocul de prim contact cu sistemul de sanatatepoate fi:MFmedic scolarmedic de medicina munciiUPU/camere de gardaambulantaSANEPIDstomatologfarmacist comunitar (recomanda medicamente pt diverse afectiuni in limita cunostintelor)asigura preventia primara (trb detaliat si despre preventia primara putin)rol de a eficientiza si ieftini asistenta medicalaAsistenta medicala secundaralocul de contact secundar - contact cu medicul de alta specialitate decat MFin policlinica sau unitate spitaliceasca de tip ambulator (stationarul - pacientul internat tine de asistenta medicala tertiara - e trimis acolo daca specialistul nu il poate rezolva in ambulator)investigatii paraclinice imagisticaexplorari functionalerecuperareDiferente AMP/AMSAMPAMSorientata spre sanatateorientata spre bolnavorientata spre medicina preventivaorientata spre medicina curativaorientata spre bolnavorientata spre boalaloc de prim contactloc de contact secundcontinuaepisodicanu solicita dotari specialesolicita dotari specialeieftinascumpaDistributia bugetului de sanatate (se da rar)investind 15% din bugetul de sanatate in asistenta medicala primara se pot rezolva 90% din problemele medicale curente ale populatieiPreventia primara - definitie, continutprevine aparitia boliipoate fi specifica sau nespecificapreventia nespecifica:educatia sanitara (intra la ambele categorii)alimentatie sanatoasa (fara zahar, grasimi, dieta mediteraneeana etc etc)renuntarea la fumatminim 30 de minute de miscare pe zietc etcpreventia specifica:educatie sanitara (intra la ambele categorii)medicul de medicina scolara care interzice intrarea copiilor bolnavi in salile de clasaanalog pentru medicul de medicina munciivaccinareaflorurarea apei - previne cariile dentaresarea iodata - previne gusa endemicaacid folic administrat la gravide 1 mg/zi - previne malformatiile tubului neural la copilprevenirea rahitismului (vezi detalii mai jos)prevenirea anemiei feriprive (vezi detalii mai jos)Preventia secundara - definitie, continutdiagnosticul precoce al boliiscreeningul:prenatal:morfologie/antropometrie ecograficamalformatii congenitale de cordanomalii de tub neuralsindromul Downalte boli geneticela nastere:examenul clinic! - ne indruma catre urmatoarele investigatii (Ex - eco de sold sau eco cord)hipotiroidismul congenital (TSH) fenilcetonuriaacuitatea auditivala copilul mic:examenul clinicurmarirea dezvoltarii neuropsihomotoriila adult:examenul de bilant: examen clinic cu monitorizarea TA, AV etc. + analize uzuale (hemograma, glicemie, TGP, creatinina, profil lipidic, Na, K)aparat respirator:examen clinicradiografie pulmonara standardIDR la PPDaparat digestiv:examen clinictestul hemocultin functie de factorii de risc (AHC etc) se poate recomanda direct colonoscopieaparat uro-genital:la femeie:examen clinic general si local (tuseu vaginal, examen cu valve)test Babes-Papanicolaouautopalparea sanuluimamografie / ecografie mamarala barbat:examen clinic si examen local (palparea testiculului, tuseu rectal)autopalparea testicululuiPSAaparat cardiovascular:examen clinic cu masurarea TA si AVcalcularea IMCmasurarea circumferintei abdominaleprofil lipidic completboli transmisibile:screeningul tuberculozei (vezi ap. respirator)VDRL - sifilisanticorpi HIVAc anti HBS Preventia tertiara - definitie, continutprevenirea aparitiei complicatiilor unei boli deja instalatetratamentul corect al bolii de fondcontrolul periodic pentru depistarea timpurie a complicatiiloradaptarea tratamentului la complicatiimonitorizarea in colaborare cu specialistul exemplu: la pacientii cu DZ exista dubla monitorizare - din 6 in 6 luni la MF si din 6 in 6 luni la diabetolog (automat pacientul e vazut cam la 3 luni)recuperare, reinsertie sociala Tipuri de vaccinurivaccinuri vii atenuatevaccinuri inactivatecomponente microbiene purificate (anatoxine)componente microbiene polizaharidice conjugate proteicproteine recombinate prin inginerie genetica Contraindicatii si reactii adverse ale vaccinurilor vii atenuatecontraindicatii:femei ?ns?rcinate – datorit? virusului pot aparea malforma?ii la f?t (numai dac? gradul expunerii este foarte mare)administrarea de imunoglubuline contraindic? folosirea vaccinurilor cu virus viu la interval mai mic de 3 sp?t?m?ni ?nainte sau dup? administrarepersoanele cu malignit??i (leucemie, limfoame, tumori)imunodeprima?i (HIV pozitiv, imunosupresoare, corticosteroizi, radioterapie)indivizii cu infec?ie HIV simptomatic? au contraindicat vaccinul BCG ?i febra galben?copiii ?i femeile la v?rsta procreerii cu HIV pozitiv simptomatic ar trebui s? primeasc? vaccinul DTP, VHB ?i APreactii adverse:locale:inflamatia locului de injectarelimfangitaabcese sterilegenerale:febracefaleeconvulsiianafilaxie Eficacitatea vaccinurilor si efectele adversecriteriul clinic: nu face boalacriteriul serologic: dozarea titrului de anticorpicriteriul epidemiologic: scade incidenta bolii in populatieefecte adverse - vezi mai sus Vaccinarea HPVserotipurile 16, 18 determina 71.5% din cancerele de col uterinvaccinarea anti HPV poate impiedica aparitia a peste 70% din cancerele de col uterinserotipul 1 determina veruci plantareserotipurile 6 si 11 determina veruci anogenitaleexista doua vaccinuri anti HPV:Gardasil (serotipurile 6, 11, 16, 18) - obtinut prin recombinare geneticaCervarix (serotipurile 16, 18) - obtinut prin recombinare geneticaschema de vaccinare cuprinde 3 doze (0, 2 si 6 luni de la prima doza) Profilaxia rahitismuluila gravida:alimentatia corecta si echilibrata a gravideiexpunere adecvata la soaresuplimente de vitamina D 500-1000 UI/zi in ultimul trimestru de sarcinanu se suplimenteaza cu calciula copil:alimentatia corectapromovarea alimentatiei cu lapte matern (raport calciu:fosfor de 2:1)suplimentare cu vitamina D 500-1000 UI/zi in lunile cu R (septembRie - apRilie)in lunile fara R (mai-august) expunere la soare Profilaxia anemiei feripriveperinatal:depistare precoce si tratamentul gravidelor cu anemie!!! la gravida - anemie = Hb < 11 mg/dLprevenirea prematuritatiispatierea corecta a sarcinilor (minim 3 ani intre sarcini)ligatura corecta a cordonului ombilical (5 minute / cand nu mai pulseaza cordonul)la copil:promovarea alimentatiei naturale (laptele matern contine Fe2+ si lactotransferina)daca nu e posibila alimentatia naturala - preparate de lapte cu fier adaugatdiversificare corecta (ficat, galbenus de ou)la copiii anemici - administrare de fier:la matur: 1 mg Fe/kgc/zi de la 6 la 12 lunila prematur:de la 2 la 6 luni 2 mg Fe/kgc/zidupa 6 luni - schema de la matur Principiile care stau la baza patologiei varsticuluiPrincipiuObservatiiDebutul clinic atipicSimptomatologia se va r?sfr?nge asupra sistemului de organe considerat veriga cea mai slab?Debut precocePrin disfunc?ionalitatea mecanismelor compensatoriiCoexisten?a mai multor afec?iunicurabilePrin compromiterea simultan? a mai multor mecanisme homeostatice; amelior?ri minime ale fiec?reia pot aduce un beneficiu general spectaculosParametrii clinici ?i biologicimodifica?i sunt frecvent ?nt?lni?i lav?rstniciSe poate s? nu explice un anumit simptom; nu au obligatoriu valoare diagnostic? ,ex. Extrasistole ventriculare,bacteriurie,sc?derea toleran?ei la glucoz?, sc?derea mineraliz?rii osoase, contrac?ii involuntare ale vezicii urinareEtiologie multipl? ?i evolu?iecomplex?Este pu?in probabil ca tratarea unei singure afec?iuni s? duc? la vindecarea unui pacient v?rstnicEficien?a crescut? a profilaxiei ?i atratamentului la v?rstnicV?rstnicul este mai predispus la consecin?ele negative ale bolii comparativ cu subiectul t?n?r Particularitati de tratament la varstnicpreventia specifica varstnicului:screening pentru TA, cancere, scaderea acuitatii vizuale (mai scrieti aici de la subiectul de preventie)profilaxia osteoporozei la femei - aport adecvat de calciu si vitamina Dprevenirea caderilorprevenirea ITSimunizari: antigripala, antipneumococica, rapel DTPprevenirea caderilorprofilaxia IMA 75-100 mg aspirina/ziatentie la varstincii deprimati, indoliati, care nu se descurca singuri etc - risc mai mare de institutionalizare!utilizarea tuturor resurselor non-farmacologice in tratamentul unei boli inainte de instituirea tratamentului farmacologicadaptarea dozelor la farmacocinetica varstnicului - obtinerea efectului dorit apare la doze mai micine asiguram ca simptomul care necesita tratament nu e dat de un alt medicamentschema de administrare cat mai simpla si mai usor de intelesne asiguram ca inca un membru al familiei stie schema de tratamentmonitorizarea nivelelor serice pentru medicamentele cu fereastra terapeutica ingusta (digoxina, teofilina, aminoglicozide, psihotrope) Enumerati bolile varstnicului (in curs erau facute cam alandala, le-am clasificat eu cat de bine m-am priceput)aparat CV:ateroscleroza cardiovasculara si cerebrovascularaafectiuni ale sistemului excitoconductor - blocurisistem locomotor:polimialgia reumaticaosteoporoza fractura de soldartrozaartrita microcristalinasistem respirator:TB pulmonaraBPOCmetabolic:diabet zaharat tip 2hiperglicemia noncetozicacancerul:colorectalprostaticmamarcutanaturo-genital:hipertrofia benigna de prostataincontinenta urinaradigestiv:constipatiefecalomincontinenta analadiverticulitaangiodisplazieoftalmologic:cataractaglaucomuldegenerescenta macularapatologia legata de imobilizareescarele de decubitdecompensare CVtromboflebiteembolie pulmonarapatologia legata de instabilitate - caderilesurditateamielofibroza, mielom multipluboala Parkinsondepresia, suiciduldisfunctia intelectuala Etapele consultatiei la pacientul varstnicEtapa consultatieiInformatiile obtinuteObservatia directaabordarea pacientului ?n sala de a?teptarer?spuns afectiv, cognitivfor?a str?ngerii de m?n?u?urin?a ridic?rii de pe scauntipul de mers, stabilitatea pa?ilor, echilibrulmodul cum se ?mbrac?/dezbrac?Anamnezapacientul v?rstnic ofer? date anamnestice corectepacientul ofer? multe informa?ii(multitudinea acuzelor ?ngreuneaz? ob?inerea anamnezei)?n cazul pacien?ilor cu dificulta?i de ?n?elegere sau comunicare, informa?iile vor fi ob?inute de la familie, prieteni,personalul de ?ngrijire, fi?a medical?pacien?ii omit adeseori s? men?ioneze afec?iuni importante, nu pentru c? nu ?i deranjeaz? ci pentru c? ei le consider? mai degrab? rezultatul ?mb?tr?nirii ?i nu al bolii(c?deri, depresie, tulbur?ri memorie, alcoolism, incontinen??)trebuie evaluat ?i aportul alimentar care poate fi redus(venituri insuficiente,afec?iuni medicale coexistente,probleme de aprovizionare,dificulta?i legate de proteze dentare, tulbur?ri memorie)sau excesiv, mai ales pentru vitamine(multe dintre acestea fiind toxice prin acumulare)Examen fizicse realizeaz? un examen fizic integral: greutatea, varia?ia postural? a TA trebuie evaluate la fiecare consulta?ievederea, auzul trebuie verificate;hipoacuzia sugereaz? prezen?a dopurilor ?n conductul auditiv externexaminarea cavit??ii bucale dup? ?ndep?rtarea protezei pentru depistarea precoce a unor leziuni maligneexaminarea s?nilor; riscul de cancer mamar este crescut la aceast? grup? de v?rst?pacien?ii cu episoade de c?dere trebuie observa?i ?n timpul ridic?rii de pe scaun, ?n timpul mersului pe o distan?? de 3 metri, ?ntoarcerii ?i rea?ez?rii din nou * ?n cazul pacien?ilor imobiliza?i este important? examinarea tegumentelor pentru apari?ia zonelor eritematoase sau a ulcera?iilor la nivelul zonelor de presiuneExaminarea statusului mentalse realizeaz? prin verificarea diferitelor elemente din anamnez? pentru stabilirea concordan?ei pacien?ii care urm?resc ?tirile trebuie ?ntreba?i despre evenimentele care ?i intereseaz? ?i motiva?ia interesului; acela?i lucru se aplic? ?i ?n cazul cititului, evenimentelor sociale,Evaluarea capacitatii functionale a varstniculuiactivit??ile de baz? din via?a de zi cu zi (ADL-activities of daily living)capacitatea de a se urca/cobori din pat, de a se a?eza/ridica de pe scaun, de a se ?mbr?caactivit??ile mai complexe- activita?i instrumentale din via?a de zi cu zi (IADL-instrumental activities of daily living)- capacitatea de a face cump?r?turi etc Factorii precipitanti ai caderilorfactori intrinseci:tulbur?ri ale vederii(sc?derea acuit??ii vizuale, a adapt?rii la ?ntuneric)sc?derea auzuluidisfunc?ii vestibulare, afec?iuni degenerative cervicale, neuropatia periferic?demen?aafec?iuni musculo-scheletaleafec?iuni ale piciorului(calusuri, durioane, deform?ri)hipotensiune postural?anumite medicamente: sedative, antidepresive, antihipertensive, anticonvulsivantefactori extrinseci:obstacolesurse de lumina inadecvatealunecari - baie, bucatariepraguriscari Incontinenta urinara(de invatat bine, e posibil sa dea doar jumatate din tabel)Cauze tranzitoriiCauze permanenteDelirul - mai frecvent ?nt?lnit la pacien?ii spitaliza?iInfec?ia - infec?ii simptomatice ale tractului urinar produc sau contribuie la incontinen??Uretrita ?i vaginita atrofic?Medicamente diuretice, anticolinergice, sedative, antidepresive, antipsihotice, alcoolulCauze psihologice: depresia, psihozeDebit urinar excesiv (diuretice, aport excesiv de lichide) - debit urinar excesiv care poate dep??i capacitatea persoanei ?n v?rst? de a se deplasa ?n timp util la toalet? Fecalomul este o cauz? frecvent? de incontinen?? urinar?; mobilizarea fecalomului stabilizeaz? continen?aHiperreactivitatea detrusorului - scurgeri urinare la femei ?n absen?a manevrelor de stres ?i a reten?iei urinare care asociaz? ?i nevoia imperioas? de a urina Incontinen?a de stres - mai frecvent? la femeile v?rstnice; apar scurgeri urinare instantanee secundare unei manevre de stres; apar numai ?n timpul zileiObstruc?ie uretral? - frecvent? la v?rstnici, este secundar? hipertrofiei benigne de prostat?, stricturii uretrale, cancer de prostat?; - pic?turi ap?rute dup? terminarea mic?iunii, senza?ie imperioas? de mic?iune datorit? hiperreactivit??ii detrusorului sau incontinen?a prin preaplin determin? reten?ia urinar? Hiporeactivitatea detrusorului - este o cauz? rar? de incontinen??; este idiopatic?/secundar? nervului motor inferior sacrat; apar mic?iuni frecvente, nicturie, polakiurie, reziduul postmic?ional este mare(>450ml) Clinica stopului cardiorespiratorpaloarea sau cianoza instalate bruscpierderea starii de constienta (6-12 secunde dupa sistarea aportului de oxigen catre creier)incetarea spontana a miscarilor respiratorii (dupa 15-40 secunde in cazul stopului circulator primar)absenta pulsului la arterele mari (carotida sau femurala)absenta zgomotelor cardiaceaparitia midriazei fixe, areactive la lumina (dupa 30-60 de secunde) Tratamentul socului anafilacticse intrerupe contactul cu substanta alergizantadaca e perfuzie - se intrerupe administrarea substanteidaca e injectie - garoubolnavul se aseaza in Trendelenburg pentru a preveni ischemia cerebralaschema de tratament:adrenalina sc sau im; in cazuri grave ivhidrocortizon hemisuccinat in doza de atac si apoi perfuzieoxigenoterapiemiofilin/ventolin in bronhoconstrictie severaantihistaminice H1: clorfeniraminacazuri extreme - traheostomie de necesitate Tratament in colica renalacaldura localarestrictie hidrica - cura de sete (maxim 250 mL lichide/24 h)spasmolitice (drotaverina - nospa) - actiune de scurta duratamai eficiente - analgezicele - algocalminpiafen - analgezic in asociere cu antispastic si anticolinergicse pot face infiltratii paravertebrale cu xilinadurere mare - analgezice opioide - petidina (mialgin)infectie suprapusa - pana la rezultatul antibiogramei administram ciprofloxacina/amoxicilina cu acid clavulanic Colica biliara - diagnosticdurere:in hipocondrul drept sau epigastru cu iradiere in umarul stangdebut brusc, uneori nocturn la 3-5 ore dup? ingestia alimentelor colecistokineticeatinge maximul de intensitate ?n aproximativ 15-30 minute de la debut ?i poate s? dureze ?n platou 4-5 orela femei se poate prezenta doar cu cefaleegreata, varsaturi alimentare urmate de varsaturi biliarefebraagitatie psihomotoriesensibilitate la palpare in HD - punctul cistic (intersectia rebordului costal cu marginea laterala a muschiului drept abdominal)manevra Murphy/Abrahamssubicterparaclinic:radiografie abdominala - prezenta de calculi radioopacieco abdominaldiagnostic diferential:pancreatita acutaapendicitapielonefrita acutaulcerul duodenalabcesul hepatic Colica apendiculara - diagnosticdurere:localizata in fosa iliaca dreaptairadiaza in epigastruexacerbata de tuse, miscari brustese exacerbeaza la palparea punctului McBurneypoate prezenta localizari atipice, in functie de localizarea apendiceluistare generala alterata, greata, varsaturianorexiefebra initiala, urmata de subfebrilitatesemnul Blumberg - palparea fosei iliace drepte produce durere intens?, cu contractur? muscular? ?i sensibilitate la decomprimarea brusc? dup? palparea profund?semnul Jaworski - palparea fosei iliace drepte ?n timp ce bolnavul efectueaz? flexia membrului inferior pe abdomen accentueaz? durereaparaclinic:leucocitoza cu neutrofiliecresterea VSH, proteina C reactiva, fibrinogen Tratament in epistaxisbolnavul va fi asezat pe scaun, va fi eliberat de orice compresiune (cravata, guler,centura) si i se va cere sa respire linistit cu gura deschisacompresiunea digitala pe aripa nasului care sangereaza timp de 10 minuteaplicarea de comprese reci sau gheata pe regiunea frontala - nazalatamponament nazal anterior cu tampoane narinare imbibate cu solutii hemostatice (apa oxigenata, solutie de antipirina 10%, trombina), adrenalina 1 °/oo, gelasponadministrarea de antibiotice in cazul in care durata tratamentului depaseste 24 de orehemostatice sistemice: adrenostazin, vitamina K, venostat etc. Etiologia delincventei la adolescentfactori biogeni:comportamentul delincvent poate fi un fenomel al dereglarilor organicetrisomie XYYremanieri endocrine si neuropsihice specifice pubertatiifactori sociogeni:disociatia familialaabsenta mediului familialsituatia socio-economica familiala - atat familiile cu situatie precara, cat si cele deosebit de prospere (extreme)carente de ordin educativinfluente nefaste ale unor grupuri de tineri Indicii ce pot sugera consumul de drogurischimbarea brusca a comportamentuluiscaderea memorieipierderea gradata a interesului fata de familie, vecini, prieteni, scoala, sport, hobby-urischimbarea prietenilor si tendinta de tainuire a acestoracu cat tanarul are mai multi prieteni consumatori, cu atat e mai probabil ca si el sa consume droguriochi injectati, pupile dilatate sau contractate, coordonare deficitara a miscarilor oculareacte de furt, minciunivorbire rapida sau incetinitalipsa inexplicabila a banilor sau a obiectelor din casairascibilitate sau agresiunetreceri fara motiv de la veselie la tristetepierderea sau cresterea apetituluistari de somnolenta si apatie necaracteristice sau neoboseala si insomniecunoasterea de catre tanar a detaliilor privind senzatiile produse de droguri,detalii mentionate doar cand relatarile altuia nu corespund realitatiidetinerea de catre adolescent de postere si articole de imbracaminte cu simboluri corelate cu consumul de drogurimirosuri, pete neobisnuite pe piele sau imbracaminte, urme de intepaturi, vanataidetinere de prafuri, capsule, fiole, seringi, ace, lingurite innegrite de fum, pipe de fabricatie artizanala Metode de prevenire a consumului de droguri abordarea factorilor de riscabordarea dezvoltariiabordarea infuentei socialeabordarea specificitatii comunitareinformarea in scoli:clasificarea sistemului valoricdezvoltarea respectului de sineinstruire pentru a rezista presiunii socialesustinerea nocivitatii drogurilor in fata celorlaltighidarea normelor individuale si de grupacordarea de ajutorgasirea si incurajarea activitatilor alternativecampanii mass-media:constientizarea si transferul de informatieincurajarea comunicarii interpersonaleincurajarea populatiei de a participa la activitati de preventie si combatere Sindromul de oboseala cronicaoboseala sau extenuare severa care impiedica efectuarea activitatilor normale, zilnice obisnuiteoboseala ce dureaza de peste 6 lunicauze:nu se stiu foarte bine; exista mai multe teoriidupa infectii viraleistoric familialcauze neuroendocrinesimptomatologie:oboseala severa > 6 lunipierderea memoriei, stare confuzionalamialgii, artralgiiadenopatii cervicale sau axilaresomn neodihnitorcefaleedureri in gatdiagnostic: obligatoriu oboseala peste 6 luni + 4 din simptomele de mai susinvestigatii: anamneza si examen fizic complet + investigatii paraclinice pentru excluderea altor diagnostice (lupus, HIV, boala Lyme etc)tratament: imbunatatirea ritmului de somnexercitiu fizic moderatconsiliere psihologica Scopul/continutul planningului familialscop principal: imbunatatirea calitatii vietiiconsilierea cupluluipromoveaza sanatatea reproduceriiplanificarea si spatierea in timp a sarcinilordiagnosticul de sarcinaconsilierea in timpul sarciniisfatul geneticalegerea celei mai potrivite metode de contraceptiediagnosticul si tratamentul bolilor cu transmitere sexualadiagnosticul si tratamentul sterilitatiitratamentul disfunctiilor sexuale Enumerati principalele metode contraceptive nehormonaleabstintenta periodica:evita contactul sexual in perioada fertila3 submetode pentru determinarea perioadei fertile:metoda calendaruluimetoda temperaturii bazalemetoda mucusului cervicalcoitus interruptusamenoreea de lactatiecontraceptie de bariera:prezervativul masculin/feminindiafragma vaginalapesarul cervicalspermicidele (sub forma de gel, crema, ovule, foite etc)dispozitivele intrauterine (sterilete) cu cuprumetode definitive: (atentie, ca majoritatea lumii le uita!)vasectomialigatura tubara Contraceptia hormonaladupa continut:progesteronicecombinate (estro-progestative):monofazice (aceeasi doza de estrogen si progesteron administrate in fiecare zi a ciclului)multifazice (doze variate de steroizi sunt administrate de-a lungul celor 21 de zile ale ciclului)dupa modul de administrare:orala - comprimateinjectabilatransdermica - plasturiintravaginalasubcutanata - implantul contraceptivdispozitive intrauterinecontraceptie de urgenta - dupa actul sexual (pilule in doza unica/doua doze, DIU cu cupru etc.) Avantaje si dezavantaje ale contraceptiei nehormonaleabstinen?a periodica sau planificarea familiala naturala:avantaje: accesibilitate, siguran?? (f?ra reac?ii adverse) ?i reversibilitate acceptate de multe grupuri religioasecuplurile au posibilitatea s? afle mai multe despre fiziologia lor ?i s? ?n?eleag? mai bine func?ia de reproducere responsabilitatea planificarii familiale este ?mpar?it? de amandoi partenerii, ceea ce duce la cre?terea cooper?rii ?i comunic?rii ?ntre eidezavantaje:practicarea ei implica o puternica motiva?ienu intodeauna este dorita sau acceptata.eficacitatea este variabil? ?n acord cu motiva?ia individual? ?i cu o serie de variabile fiziologice ?i patologice( m?surarea temperaturii nu se practic? matinal sau nu se respecta m?car cateva ore de repaus fiind ?ncalcate astfel condi?iile bazale, stress, consumul de alcool, boala infec?ioas? etc.)abstinen?a sexual? este necesara pe perioad? destul de lunga fiind deseori neacceptata de cuplu ?i determinand probleme maritale.nu se poate practica pe durata cat femeia alapteaza.eficien?a metodei este mai mica decat a celor mai multe metode contraceptive.este necesar? deseori o lunga perioad? de ?nv??are a metodei.la adolescente sunt frecvente ciclurile anovulatorii, ceea ce poate face dificil? ?nva?area ?i practicarea metodei.la femeile ?n premenopauz? care au cicluri neregulate sau anovulatorii pot exista confuzii ?n evaluarea semnelor de fertilitate.metode de bariera (in asociere cu spermicid/fara spermicid):avantaje: utilizarea consecventa a metodelor de bariera determina reducerea frecventei gonoreei, infectiilor cu ureaplasma, si a bolilor inflamatorii pelviene precum si a sechelelor acestora (infertilitatea tubara).cel mai mare beneficiu este inregistrat in urma combinarii metodelor de bariera cu spermicidele.prezervativul ofera de asemenea o protectie relativa impotriva neoplaziei cervicale.dezavantaje:utilizarea singulara a spermicidelor nu este eficienta , riscul aparitiei unei sarcini fiind destul de mare. Chlamydia trachomatis, virusul herpetic tip 2, virusul imunodeficientei umane (HIV), si virusul hepatitei B nu penetreaza prezervativele din latex, dar traverseaza prezervativele confectionate din intestin animal. O protectie suplimentara este asigurata de asocierea spermicidului nonoxinol-9.dispozitivele intrauterine:avantaje:ambele tipuri de dispozitive (hormonal, cupru) au un procent scazut al ratei sarcinilorin general dupa indepartarea DIU femeile obtin sarcina imediatasigura o protectie pe o durata de 3-10 ani, are o frecventa a sarcinilor destul de redusadezavantajetoate tipurile de DIU protejeaza mai mult ?mpotriva unei sarcini intrauterine decat impotriva celei ectopice; astfel incat daca o femeie care poarta DIU ramane gravida aceasta sarcina mai curand este ectopica. Contraindicatii ale ACtromboflebita, boala tromboembolica la rudele de gradul intaiboala cerebrovasculara.boala coronariana ischemicaafectarea grava a functiilor hepaticesuspiciunea sau diagnosticul clar de neoplasm de sansangerari vaginale anormale nediagnosticate.sarcina suspicionata sau in evolutiefumatoare peste 35 de anihipercolesterolemia si hipertrigliceridemia severa - risc de pancreatitaHTA severa Diagnosticul de sarcina in primul trimestruanamneza:amenoreea la o femeie normal menstruatagreturi, varsaturimictiuni frecventeexamen obiectiv:hiperpigmentarea areolelorhiperpigmentarea liniei albecloasmamarirea de volum a sanilor, mastodinieparaclinic:ecografia abdominaladozare bHCG urinar/sangvin Investigatii la luarea gravidei in evidentaanamneza completa, cu atentie la:antecedente fiziologice, data ultimei menstruatiiantecedente heredocolateraleantecedente patologice: boli transmisibile, antecedente chirurgicale abdominale/pelvine/genitale, antecedente obstetricalestil de viata: fumat, consum de alcool etc.examen obiectiv complet, pe aparate si sistemeexamen ginecologicparaclinic:analize uzualegrup sangvin si RhVDRLHIVserologie pentru complexul TORCH (Toxoplasma, Rubeola, Citomegalovirus, Herpesvirus, Other) - IgM si IgGAc anti HBS, Ac anti VHCexamenul citobacteriologic al secretiei vaginalesumar de urinadublu test - detectarea anomaliilor cromozomialeecografie obstetricala Semne de alarma in sarcina Disgravidia precoce si tardivagrup larg de afectiuni proprii starii de gestatie, ce apar cu ocazia sarcinii si dispar odata cu aceastadisgravidia precoce:varsaturi precoceinsotesc primele 8-20 de saptamani de sarcinaasociaza nivel crescut de estrogeniapar frecvent: hipersensibilitate olfactiva, alterarea sensibilitatii gustative, greata, varsaturi si senzatie de voma, acidoza, mictiuni rare, oboseala, senzatie de foame continuadiagnostic diferential: gastroenterita, gastrita, esofagita de reflux, ulcer, colecistita, pielonefrita, anxietateexamenul de sange: diselectrolitemii, scaderea proteinelor, acid uric crescuttratamentul: ambulator, cu exceptia cazurilor cu dezechilibrari hidro-electrolitice severe si alterarea statusului nutritionalcomplicatii:intarzierea cresterii intrauterineanomalii fetaleretinita hemoragicaafectare hepaticadeteriorare SNC mergand pana la comaevolutia este favorabila daca greutatea pacientei se mentine la peste 95% din greutatea anterioara sarciniidisgravidia tardiva (preeclampsia):ultima jumatate a perioadei de gestatietriada simptomatica: edeme, hipertensiune, albuminurieprezenta in special la extremele de varsta fertile ale femeii si anume: la femeile tinere primigeste sau la femeile in varsta de peste 35 de anifiziopatologic: sinteza crescuta de tromboxani cu proprietati vasoconstrictoarevasospasmul duce la lezarea endoteliului vascular cu hipoxie localareducerea perfuziei renalescaderea fluxului sanghin utero-placentarclinic:TA > 140/90 mmHg la doua determinari succesiveproteinurie > 300 mg/24 hedemecefaleehiperrefexietulburari vizualeoligoanuriemanifestari in preeclampsia severa:HTA > 160/110 mmHgproteinurie > 5g/24 holigurieedem pulmonar sau cianozamanifestari SNCsindromul HELLP (hemoliza, cresterea transaminazelor, trombocitopenie)diagnostic diferential:HTA cronicahipertensiunea agravata de sarcinaparaclinic:sumar urina: hiperstenurie, proteinurie, hipocalciurieclearance la creatinina crescuttransaminaze crescuteacid uric, uree, creatinina crescutetrombocitopenietratament:cazurile grave se interneaza si se induce nasterea cat mai repede posibilcazurile usoare se monitorizeaza in ambulatorse recomanda repaus la pat in decubit lateral stangandimistrarea de antihipertensive (alfa metil dopa), sedative si anticonvulsivante (sulfat de magneziu)administrarea de doze mici de aspirina poate preveni instalarea preeclampsieiadimistrarea de suplimente de calciu la nulipare poate avea un efect protectiv Lauziaperioada de timp in care dispar fenomenele generale si locale induse de simbioza materno-ovulara; practic se considera 6 –8 saptamani post partum, pentru ca nu exista criterii precise care sa marcheze sfarsitul ei si pentru ca femeile care alapteaza pot fi amenoreice mai multe luniuterul involueaza la nivelul glandei mamare apare productia lactata indusa neurohormonalin aceasta perioada pot aparea infectii puerperale si complicatii tromboembolicedupa eliminarea placentei, in uter raman portiuni de caduca de grosime variabila, caracterizata prin infiltrat hematic si infiltrat leucocitar care se vor elimina ca lohii prin vagin, in primele 3 zile avand culoarea rosie (de la rosu deschis in primele ore la rosu inchis), apoi devin galbene si vireaza spre alb (lohii seroase) in urmatoarele 10 zile pana la 6 saptamanila femeile care nu alapteaza la sfarsitul celor 6 saptamani de lehuzie apare prima menstruatiealimentatia la san sau utilizarea ACO nu afecteaza durata sau caracteristicile lohiilorpigmentatia de la nivelul fetei si de la nivelul muschilor drepti abdominali dispare treptatsistemul nervos este caracterizat printr-o labilitate psihica exagerata cu tendinta la stari depresive, care este inlocuita treptat de instinctul matern care modifica fundamental comportamentul femeiilehuza se examineaza zilnic in maternitate urmarindu-se involutia uterina, aspectul lohiilor, evolutia cicatricei perineale, modificarile sanilor, curba pulsului, temperatura, tensiunea arteriala, diureza si tranzitul intestinallohiile rosii persistente, involutia uterina insuficienta poate sugera retentie placentara si necesita tratament de specialitatetromboflebita superficiala afecteaza putine femei post partumdaca femeia a reluat raporturile sexuale, dupa 6 saptamani se instituie contraceptia, de preferinta cu progesteron care nu interfereaza cu secretia lactata Manifestari clinice in menopauza permanentizarea absentei menstruatiilor ce survine dupa incetarea functiei ovarieneincepe dupa absenta menstruatiei timp de 1 an - diagnostic retrospectivmodificari comportamentale:sindromul climacteric: caracterizat prin cresterea anxietatii si iritabilitatii care sunt datorate mai curand factorilor psihosociali decat statusului estrogenicpot aparea dificultatea de concentrare si pierderea memoriei recentemodificari vaginale si ale tractului urinar:in decurs de 4-5 ani (daca nu este utilizata terapia de substitutie) apare atrofia simptomatica: absenta lubrifierii, dispareunie, infectii vaginale recurentesimptome urinare: disuria, necesitatea imperioasa de a urina, infectiile recurente ale tractului urinar, incontinenta urinara la efortmodificari ale libidoului - secundar deficitului estrogenicmodificari cutanate - pierderea colagenuluitulburari cardiovasculare:cresc riscul pentru BCI si boala cerebrovascularadetermina decesul la 50% din femeile trecute de 50 de aniosteoporozatulburari vasomotorii:de obicei la femeile cu menopauza indusa chirurgicalvaluri de caldura Sindromul premenstrualaparitia ciclica si anume: in faza luteala a ciclului estral, a uneia sau mai multor simptome (tulburari fizice, psihice si de comportament) care interfera cu activitatea normala si poate afecta relatiile interpersonale ale pacientei, urmata de o perioada in care aceste manifestari lipsescsimptomatologie:psihic: agitatie, tensiune, anxietate, depresie, oboseala si lipsa de energie, bulimie, sete, modificari de apetit, iritabilitate, scaderea capacitatii de concentrare, pierderea increderii, coordonare slaba,dezinteres in activitati obisnuite, tristete, plans, comportament violent sau impulsivfizic: meteorism abdominal, crestere ponderala, acnee, ameteala, constipatie, cefalee, mastodinie, greata, edeme ale membrelor, dureri pelvine, transpiratii si exacerbari ale altor afectiuni medicale preexistente ca: astmul, epilepsia, migrenaetiologia:raspuns anormal la modificarile hormonale normalesecretie inadecvata de estrogen/progesteroncresterea activitatii aldosteronuluiniveluri scazute de endorfine endogenehipoglicemie subclinicamodificari ale catecolaminelorexces de prolactinatratament:igieno-dietetic: schimbarea stilului de viata: eliminarea consumului de cofeina (pentru diminuarea anxietatii si a insomniei), oprirea fumatului, exercitii fizice regulate, dieta nutritiva (legume si fructe; cresterea aportului de glucide si scaderea celui de lipide amelioreaza mastodinia ciclica), scaderea aportului de sare pentru diminuarea edemelor, somn adecvat, reducerea stresuluivitamina B6 este utila in tratamentul cefaleei si depresieisupliment de calciu 1200 mg zilnicspironolactona amelioreaza retentia de apabromocriptinaIMAOcontraceptive oraleca metoda extrema - terapia chirurgicala - histerectomie, ooforectomie Etiologia bolii coronariene ischemicefactori coronarieni:ASC coronariana 95%anomalii ale arterelor coronarieneembolii coronariene(FiA)vasculite (poliarterita nodoasa, boala Kawasaki, lues, CMV)tromboze (policitemie, dupa iradiere, cocaina, transplant cardiac)tulburari ale coronarelor mici (DZ, cardiomiopatia hipertrofica, spasm coronarian – angina Prinzmetal si sindromul X coronarian)factori extracoronarieni: cresterea nevoilor energetice ale miocarduluihipertiroidiatulburari de ritm cardiacstari febrileHTAscaderea fluxului coronarianstenoza mitralainsuficienta aorticaHTPtulburari metabolice (amiloidoza, homocistinurie) Tratamentul bolii coronariene ischemicetratament nefarmacologic:identificarea si combaterea factorilor de risc: sedentarism, alimentatie, fumat, consumul exagerat de alcool, controlul glicemiei la pacientii diabeticitratamentul farmacologic:acut: nitroglicerina sublingual sau spray; iv in cazurile severecronic: (date si exemple la fiecare clasa)betablocantenitrati cu durata lunga de actiuneblocantele canalelor de calciureducerea procesului de ateroscleroza: statine, fibrati, trimetazidina, antiagregante, antioxidantetratamentul chirurgical:angioplastia coronariana percutanastentareabypass coronarian Managementul pacientului cu boala coronariana ischemicaeducatie: alimentatie corecta (regim hiposodat, sarac in grasimi saturate etc)renuntarea la fumatconsum moderat de alcoolevitarea sedentarismuluiaspecte de tratament (vezi subiectul de mai sus)aspecte de evaluare periodica - stabilirea frecventei consultatiilorpreventia si, dupa caz, tratamentul complicatiilorstabilirea conditiilor clinice asociate – dislipidemii, diabet, obezitate, arteriopatii, HTA stabilirea factorilor de risc cardiovascular ai pacientilor: nivelul TA sistolice si diastolice, nivelul presiunii pulsului la varstnici, varsta, fumatul, dislipidemie, glucoza plasmatica a jeun crescuta, istoric familial de boala cardiovasculara sub 55 ani la barbati si sub 65 la femei, obezitate de tip abdominal : la barbati > 102 cm si la femei > 88 cm , sforait – apnee in somn,tipul de personalitate Clasificarea dislipidemiei si cauze ale acesteiadislipiidemii primare - hipercolesterolemia familialadislipidemii secundare:obezitate, sedentarismDZconsum de alcoolhipotiroidismIRCcontraceptive oralediureticebetablocante Managementul pacientului cu dislipidemiedepistarea si selectarea dislipidemiilormasurarea si inregistrarea factorilor de riscevaluarea riscului, luand in considerare comorbiditatile Tratamentul dislipidemieitratament igienodietetic:dieta 6 luni modificarea stilului de viata (activitate fizica moderata, renuntarea la fumat etc)tratament medicamentos:inhibitori HMG CoA reductaza - statinefibratiacid nicotinic si derivatiacizi omega 3 Definitii: astm bronsic, BPOCastmul bronsic:boala inflamatorie cronica a cailor aeriene, insotita de hiperreactivitate bronsica si episoade recurente de wheezing, dispnee, tuse si constrictie toracicaasociaza de obicei obstructie difuza si variabila a cailor aerieneadesea reversibil spontan sau cu tratamentBPOC:boal? caracterizata prin limitare progresiva si incomplet reversibila a fluxului aerian ?n c?ile aerieneasociat cu un r?spuns inflamator anormal al pl?m?nilor la particule nocive sau gaze Clasificarea astmului bronsic in functie de severitateclasificarea GINA 2002 (vezi schema mai jos):astm intermitentastm persistent usorastm persistent moderatastm sever-190500-4803140 Medicatia in ABMedicatia de controlglucocorticosteroizi:inhalatori (budesonid, fluticazona etc)sistemici (HHC, medrol, prednison, dexametazona etc)Antileucotriene (montelukast)β2-agonisti cu durata lunga de actiune (salmeterol, formoterol)Metilxantine (teofilina)Ihibitori ai degranularii mastocitare (cromone, ketotifen)Anti-IgE (omalizumab)Medicatie de urgentaβ2-agonisti cu durata scurta de actiune (salbutamol, terbutalina)Glucocorticosteroizi sistemiciAnticolinergice (bromura de ipratropiu)Metilxantine Tratamentul AB in functie de severitate Complicatii si comorbiditati ale ABcomplicatii:astm acut,instabil (brittle asthma), near fatal asthma, insuficienta respiratorie acuta ireversibilaastm cu obstructie fixa, dificil de controlat, corticodependent, BPOC, hipercorticismdisabilitate fizica si psihica, SAS, infectii complicatii ale medicatiei antiastmaticecomorbititati:atopie, rinita, rinosinuzita, polipoza nazala, alergii alimentare obezitate, BRGE intoleranta AINSboli cardiovasculare:Asociere mai frecventa la femei : estrogenii cresc imunitatea umoralaBoala coronariana,HTA, insuficienta cardiaca, TEP, \aritmiiRiscul crescut prin:scaderea functiei pulmonare,infectii respiratoriiinflamatia cronica sistemica (IL-6,TNF-alfa) hipoxia si excesul de betaagonistiIgE au efect proaterogen (pe mastocite si plachete) Definitia obezitatii la adult si copilgeneral:boal? a ?ntregului organismexces de greutate fa?? de talie sau v?rst?problem? de s?n?tate publicaprevalen?? ?n cre?tere ?n ultima perioad?la copil:provocare pentru medicii de familiecre?tere accelerat? a prevalen?ei din ultimii anipoate afecta cresterea si dezvoltarea copilului si a adolescenconsecinte clinice, psihologice si sociale pe termen lung Factori care intervin in aparitia obezitatiir?spunsuri adaptative predictive = f?tul are capacitatea de a prevedea natura mediului ?n care va tr?i pornind de la semnale nutri?ionale oferite de mamaistoricul matern:starea de s?n?tate preconcep?iegreutatea preconceptie - risc crescut la copiii mamelor supraponderale sau obezedieta ?n timpul sarciniifunc?ionarea ?i vasculariza?ia placenteimetabolismul placentarrelatia intre IMC-ul parental si cel al copilului este sex-specifica (mama obeza - fiica obeza; tata obez - fiu obez)fumatul matern:disfunc?ii placentare ce cresc riscul de nastere prematur?corela?ie directa de tip doz?-efect ?ntre fumat ?i obezitatea copiluluigravidele ce ?ntrerup fumatul inainte de S15 au risc comparativ cu nefumatoarele Evaluarea copilului cu obezitateanamneza si examen clinic generalmasurarea tensiunii arterialemonitorizarea IMCurm?rirea curbelor de cre?tere ?i dezvoltarerebound-ul adipozitarobservarea apari?iei caracterelor sexuale secundareparaclinic:glicemieprofil lipidicevaluare endocrinologica:hormoni tiroidienihormoni suprarenalieniGnRHhormoni sexuali Tratamentul obezitatiiobiective:controlul excesului ponderal se face astfel incat sa nu compromita cresterea si dezvoltarea copiluluiIMC intre percentila 5 si percentila 85 pentru varsta si sexul respectivla sub 2 ani se are in vedere mentinerea greutatii (nu ia in greutate suplimentar)la copiii obezi intre 2-7 ani se are in vedere scaderea greutatii cu 0.5 kg/lunala copiii obezi peste 7 ani se are in vedere scaderea greutatii cu 1 kg/lunaigieno-dietetic:optimizarea stilului de via??incurajarea activitatii fiziceajustarea dieteicorectarea tulbur?rilor de comportament alimentar prin suport psihologicevitarea alternantei sub-/supraalimenta?iefarmacologicchirurgie bariatrica (la adolescenti cu IMC>35) Complicatiile obezitatiimetabolice:insulinorezistentadislipidemie hormonale:hiperaldosteronismginecomastieboala de ovar polichistichipotiroidismtiroidita autoimunapubertate precocecardiovasculare:insuficienta cardiacahipertrofie ventricularaHTArespiratorii:apneea in somnhiperreactivitatea bronsicadigestiv:boala de reflux gastroesofagiancolecistita litiazicasteatoza hpaticaleziuni renalepsihic:autoizolaredepresie anxietateautomutilaretentative de suicid IMA/SCA: diagnostic si tratamentclinic:durere retrosternala de intensitate mare, cu caracter constrictiv sau de apasare, cu iradiere spre gat si membrele superioare, insotite de simptome asociate: transpiratii profuze, dispnee, fatigabilitate, vertij, greata sau varsaturi.examenul obiectiv - nespecific,auscultatia poate decela zgomot 3 prezent (S3),se poate observa dilatatia venelor de la baza gatului (turgescenta jugularelor),edem pulmonar,suflu de regurgitare mitrala nou sau mai intens ca pana acum, suflu de DSV (cazurile cu prezentare tarzie-ruptura de SIV).paraclinic:EKG:subdenivelare de segment ST si negativarea undei T in AI/NSTEMI.supradenivelare de segment ST de mai mult de 1 mm, in 2 derivatii invecinate, sau HBAS in STEMIsubdenivalare de segment ST mai mare de 1 mm in V1-V3 pledeaza pentru STEMI posteriorbiomarkeri cardiaci:CK, CK-MB, Troponine (I, T), mioglobinaecocardiografietratament:Tratamentul STEMI necesita reperfuzia imediata a vasului ocluzionatTratamentul AI/NSTEMI implica stabilizarea placii instabile si a trombocitelor activate.Medicatie:AspirinaClopidogrelTerapie antianginoasa (nitrati, beta-blocante)OxigenoterapieAnticoagulante (heparina nefractionata/fractionata)Inhibitori directi de trombinaIECAAntagonisti aldosteroniciDiuretice de ansaInhibitori de HMG-CoA reductaza (statine)AntiaritmiceFibrinoliticeDobutaminaDopaminaInsulina Diagnostic diferential al SCACardiac:pericarditamiocarditaAortic:disectia acuta de aortaPulmonare:embolie pulmonaraGastrointestinale:afectiuni esofagienecolecistita acuta Tratament postspital in IMARegim alimentar hipolipidic, hiposodatExercitii fiziceMedicatie:AspirinaClopidogrelTerapie antianginoasaCalciu blocanteDiuretice Edemul pulmonar acut: diagnosticDispnee acuta, tuseStop cardiac, soc cardiogenAlte caracteristici care pot reflecta cauza: Durere toracica, palpitatii – BCI, IM, aritmieIstoric de dispnee la efort – BCI, IC ?Oligurie, hematurie – IRASemne de hemoragie intracraniana Edemul pulmonar acut: tratamentCombinarea diureticelor, vasodilatatoarelor si a inotrop pozitivelor. 2 categorii de pacientipacienti stabili hemodinamicpacienti in socalegerea unui agent inotrop pozitiv (dobutamina/bolus lent epinefrina)diuretice Cauze de trombembolie pulmonaratromboza venoasa profundaemboli septiciemboli grasosilichid amnioticparazitineoplazii Diagnostic in TEPSimptome :debut brusc: durere toracica, pleuritica, asociata cu dispnee si/sau hemoptizii, socSemne:tahicardie si tahipnee, hTA, jugulare turgescentesemne de HTP: P2 accentuat si dedublat, jugulare turgescente, suflu sistolic de insuficienta tricuspidiana, zgomot 3 VD, suflu de insuficienta pulmonaracianozafrecatura pleurala, colectie pleuralatromboflebita la membrele inferioaresubfebrilitatiRx: normal/hemidiafragm ascensionat, mici colectii pleuraleLaborator: leucocitoza cu neutrofilie, usoara crestere CK, troponineEcocardiografie: exclude alte cauze de HTP (IMA, tamponada)VD dilatat, dilatare AP, insuficienta tricuspidianaD-dimeri: sensibil dar nespecificiCT spiral (angio CT) cu substanta de contrast - evidentierea trombuluiScintigrafie pulmonara (ventilatie normala, deficit de perfuzie)Angiografie pulmonara (gold standard) Cauze de crestere a D-dimerilor in afara TEPin traumatismetrombozein sarcinahemoragiiinterventii chirurgicale majorenecrozeneoplaziiinflamatii 5 inhibitori de enzima de conversie utilizati in practicaenalaprilcaptoprilmonoprilramiprilperindopril Clasificarea disectiei acute de aortadupa DeBakey (clasificarea veche):tip I (la nivelul intregii aorte)tip II (pana la originea trunchiului brahio-cefalic)tip III (distala)dupa Stanford (clasificarea noua):tip A (proximala; cuprinde I + II)tip B (distala; tipul III) Diagnostic in disectia de aortaclinic:duerere brutala, iradiere interscapulovertebrala, lombara (in functie de localizare), migratorie (in extensia disectiei)sincopamoarte subitaextremitati reci, cianotice, diaforezaTA crescuta cu absenta/diminuarea pulsului pe arterele mariinsuficienta aorticasemne de IMA prin compresia coronarelorsemne de BAV prin disectie de SIVsemne neurologiceanemie, oligurie, anurieparaclinic:EKG - ddx cu IMARx toracica: largirea mediastinului, dubla opacitate a aortei, deplasarea traheei, esofaguluiecografie: importanta in disectia proximala (fald intimal oscilatoriu), dilatatia radacinii aorteiCT: sensibilitate 90%; evidentiaza cele doua lumeneaortografie: importanta, cand se va interveni chirurgicalRMNdiagnostic diferentialIMAIAo acutatumori mediastinalemiocardita acutaTEP Compozitia laptelui maternAdaptata nevoilor fiziologice ale sugaruluiVariaza:in functie de stadiul lactatieiin cursul aceleiasi zilein cursul aceluiasi suptla nasterea prematurain functie de necesarul de lapte al sugaruluidupa factori etnici si socio-economiciIn primele zile de la nastere - mai vascos si bogat in minerale si proteine (colostru)Laptele de tranzitie - 6-10 zileIn nasterea prematura laptele este mai bogat cu 15-25% in proteine si 40-50% in lipideGlucide totale: 70g/lProteine totale: 10g/lLipide: 40g/lSaruri minerale: 2-3,5 g/lAport energetic: 680 kcal Diferente intre laptele matern si laptele de vacaGlucide: 70g/l vs 48g/llaptele matern are oligozaharide de 100 de ori mai multe decat laptele de vacaglucide cu rol bifidigen - dezvoltarea florei intestinaleProteine: 10g/l vs 35g/llaptele de vaca - cazeinos, precipita => digestie dificilalaptele matern contine lactotransferina (previne anemia feripriva), are imunoglobuline, nu are lactoglobulina (nu este alergogen)Lipide: 40 g/l vs 35 g/l la sfarsitul suptului, laptele matern are cantitate mai mare de lipide (produc senzatie de satietate)raport AG saturati / AG nesaturati = 1:1 in laptele matern si 3/1 in laptele de vaca laptele matern contine acid linoleic si arahidonic, cu rol in dezvoltarea sistemului nervosSaruri minerale:raportul calciu / fosfor de 2:1, fata de 1:2 in laptele de vacalaptele matern contine Fe2+, mai bine absorbabilrol in prevenirea anemiei feriprive si a rahitismuluiVitamine Avantajele alimentatiei la sancare tin de lapte:perfect adaptat nevoilor de crestere si dezvoltare ale sugarului in primele 6 luni (vezi mai sus)protectie antiinfectioasa si antialergicafrunizeaza vitamine si Igcare tin de mama:mult mai comoda pentru mama ( nu necesita echipament special, sterilizare, timp de preparare)rol psihoemotional – consolideaza legatura afectiva dintre mama si copilconfera mamei o protectie impotriva cancerului de san si are actiune contraceptiva (amenoree de lactatie)consum de aproximativ 600 Kcal/zi ceea ce determina folosirea grasimilor acumulate de mama in timpul sarcinii - mentinand astfel silueta mameisub aspect economic alimentatia naturala este de 2-3 ori mai ieftina decat alimentatia artificialacare tin de copil:cantitatea de lapte creste paralel cu nevoile sugarului, adptandu-se nevoilor acestuia.cresterea concentratiei de grasimi – la sfarsitul suptului-detrmina senzatia de satietate-prevenindu-se supraalimentatia.intarcarea precoce poate determina un traumatism psihoafectiv la copil si poate fi responsabila de unele tulburari de comportament ulterioralimentatia naturala a dus la scaderea mortii subite care poate apare la sugarul alimentat artificial Tehnica alaptariipregatirea pentru alimentatie (alimentatie corecta a mamei)precocitatea punerii la san (in primele ore de la nastere)tehnica alternantei sanilordurata suptului - in medie 20 min, in primele zile 10 minritmul suptului: la 3-4 ore, cu pauza de 7 ore in cursul noptiicantitatea de lapte: 60-200 mL/masanevoile de lapte cresc proportional cu varstaaprecierea suficientei suptului:comportamentul sugarului dupa suptaspectul curbei ponderalenumarul mictiunilor durata alimentatiei naturale este de minim 6 luni si se poate prelungi pana la 2 ani Contraindicatiile alimentatiei naturaleDe cauza materna: Permanente: Infectii severe (sepsis, nefrita, TBC, febra tifoida)Insuficienta cardiaca, insuficienta renalaBoli sistemice (neoplazii, scleroza multipla)Boli endocrine (tireotoxicoza)Casexie, diabet neechilibratBoli psihice (psihoza de lactatie, nevroza)Infectie cu VHB sau HIVTratamente cronice (anticanceroase, ACO, antiepileptice)Temporare:Infectii acute tratate cu antibioticeMastita, mamelon ombilicat, ragade sangerande ale mamelonuluiDe cauza infantilaPermanente: intoleranta la lactoza, galactozemie, fenilcetonurie, Temporare: icterul neonatal prin inhibitori ai conjugarii din laptele matern (pregnandiol) Principiile diversificariiIntroducerea de alimente noi (diversificarea) incepe dupa 5-6 luni (mai precoce –4 luni- pentru cei alimentati artificial si mai tarziu-5-6 luni- pentru cei alimentati natural)Aparitia etapei de semidiversificare – introducerea intre 3 si 4 luni a unui fainos fara gluten-ca supliment in alimentatia artificiala. Se prefera fainurile instant cu adaos de vitamine si fier si amidon predigerat. Orice aliment nou se va introduce cand sugarul este sanatosIntroducerea alimentului nou se va face progresivAdministrarea alimentului nou inaintea celui care era obisnuitAdministrarea alimentului de diversificare se va face cu lingurita (de preferinta)Nu se introduc doua alimente noi simultan – de preferat introducerea unui singur aliment pe saptamana.La primele semne de intoleranta – varsaturi sau diaree – se intrerupe temporar alimentul nou introdus – si se reia administrarea lui la cateva zile de la normalizarea tolerantei digestive.Nu trebuie fortat copilul sa primeasca intreaga ratie oferita pentru a nu detrmina instalarea anorexiei psihogene. Ingrijirea noului nascut la domiciliuanamneza si examenul clinic completatentie la:modul in care au decurs sarcina si nastereascorul Apgardate antropometrice (greutate, lungime, perimetru cranian, perimetru toracic)prezenta si durata icterului vaccinari (BCG, hepatita B)eventuale malformatiihemangioame, nevi pigmentariaspectul bontului ombilicalaspectul fontanelelorfracturi obstetricalereflexe arhaicese vor explica mamei:promovarea alimentatiei naturalecalendarul de vaccinareprofilaxia rahitismuluisemne de alarma care impun prezentarea de urgenta la medicsemne generale de boalatratamentul starilor febrile pana la prezentarea la medictratamentul colicilorigiena tegumentelor si mucoaselor: (vezi subiectul urmator)curatarea plicilor cutanate si a zonei inghino-genitale cu tampoane de vata si apa sterilacuratarea bontului ombilical cu alcool alb 70°baia (la aceeasi ora in fiecare zi), precedata sau urmata de masaj cu vitamina E uleioasaigiena mediului ambiant:camera curata, aerisita de 3-4 ori pe zitemperatura in jur de 22°C, cu 2° in plus la baienou-nascutul va face zilnic bai de aer dupa primele 2-3 saptamani, initial fiind scos afara 15 minute pe zi, crescandu-se progresiv pana la 3-4 ore Igiena tegumentelor si mucoaselor se va explica mamei importanta spalatului pe maini oridecateori se manevreaza copilulnecesitatea toaletei locale cu apa fiarta si racita si tampoane sterile la nivelul plicilor cutanate si regiunii inghinogenitaletoaleta mucoaseloringrijirea bontului ombilical cu apa sterila, alcool alb si tampoane sterilebaie generala, efectuata zilnic, de preferinta la aceeasi ora; se insista asupra igienei caditei de baietemperatura apei va fi testata cu termometrul sau cu cotul ~38℃importanta masajul inainte sau dupa baie cu ulei cu vitamina Etoaleta nazala cu ser fiziologic - preferabil inainte de suptCauzele starilor febrileinfec?ii bacteriene, virale, micotice, parazitare (localizare respiratorie, digestiv?, renal?, cardiac?, osoas?, meningo-cerebral? etc.)colagenoze (AIJ, LES)neoplaziiboli endocrine (tireotoxicoza, hiperaldosteronism)boli metabolice (hipercalcemia, guta, dislipidemii)boli genetice (displazia ectodermal? anhidrotic?) Criterii de gravitate a starilor febrile (necesita internare)febra cu valori > 40 ℃sugar < 3 lunicopil prea somnolent sau prea agitatasocierea erup?iei purpuriceasocierea tahicardieiasocierea dispneeiasocierea convulsiilorasocierea frisonuluifontanela bombat? Stari in care copilul febril poate fi tratat la domiciliustarea general? bun? (dup? sc?derea febrei)lipsa antecedentelor patologice semnificativelipsa semnelor de localizare infec?ioas? (la ex. fizic)condi?ii bune de ?ngrijire la domiciliuinvestiga?ii minimale normale (HLG, VSH) Tratamentul starilor febriletemperatura moderat? (38,5 ℃) nu trebuie tratat? – mecanism adaptativ de r?spuns la infec?ieabordarea terapeutic? a febrei la copil implic? dou? aspecte:tratamentul simptomatic antitermic:mijloace fizice:scoaterea imbracaminteisuplimentarea lichidelorimpachetari hipotermizantebaie hipotermizanta (cu 2 ℃ mai mica decat temperatura initiala)punga cu gheata pe frunte sau in axileracire centrala (spalatura gastrica sau clisme cu ser fiziologic la temperatura camerei)antitermice:paracetamolalgocalminibuprofenaspirina (contraindicata sub 5 ani - sindrom Reye)tratamentul cu antibiotice (vezi mai jos) Stari febrile care necesita tratament antibioticsemne evocatoare de infec?ie bacterian?febr? la nou n?scut sau sugar mai mic de 3 luniantecedente de infec?ii severepatologie pulmonar? cronic? (fibroz? chistic?, bron?iectazii)maladii congenitale de cord (cu shunt stg-dr)instabilitatea metabolic? (copii cu diabet zaharat)imunodeprima?icopii distroficifebr? cu valori > 40 ℃febr? la copii afla?i ?n convalescen?a unor boli infec?ioase (tuse convulsiv?, rujeol?) Etiologia BDAcauze infec?ioase virale, bacteriene, parazitare, dar ?i unor condi?ii defectuoase de ingrijire si gre?eli alimentare de ordin calitativ si cantitativ, din care un rol principal il are “mana murdar?”virusuri enteropatogene:peste 50% din diareile infectioasecel mai adesea Rotavirusuri, Calicivirusuri, Adenovirusuri si Astrovirusuribacterii enteropatogene:20-50% din cazurile de diaree acutaShigella disenteriae, Escherichia coli, Salmonella ,Vibrio cholerae, Klebsiella , Yersinia, Clorstridium difficile, Pseudomonas aeruginosa, Stafilococus aureusparaziti enteropatogeni - Giardia lamblia (in special la sugari si prescolari)greseli alimentare (sugar si copilul mic)Consumul excesiv de sucuri naturale, de fructe ce con?in prea mult sorbitol si fructoza pot reprezenta o cauza de diareediareea data de antibiotice Diaree de tip enterotoxigengermeni capabili sa produc? o enterotoxin?, cum ar fi: E. Coli enterotoxigen, Vibrio cholerae, Stafilococus aureus, si Bacillus cereusenterotoxine - proteine secretate de germeni ce produc pierderea masiva de apa si electroliti prin interferarea cu activitatea osmoreceptorilor intestinalipoate duce la deces prin deshidratare severa Diaree de tip enteroinvaziveste produs? de germeni care au capacitatea de a invada mucoasa intestinal?, cu alterarea structurilor din corionul mucoasei, ce are ca expresivitate clinic? apari?ia de scaun cu mucus, puroi si sange.aceste diarei au ca prototip Shigella disenteriae, dar ?i alti germeni cum ar fi Salmonella, Campylobacter, Yersinia enterocolitica Tratamentul de realimentarestrategie dietetica de realimentare precoce dup? primele 4-6 ore de rehidratare cu un aliment proteic, lapte uman, lapte dietetic, formul? adaptataprivarea protein calorica indusa prin repaus digestiv poate determina atrofie vilozitara si cronicizarea diareii Diabetul zaharat - definitiegrup de boli de metabolismcaracterizate ?n principal prin:hiperglicemie indus? de secre?ia deficitar? de insulin?rezisten?? la insulin?ambele entit??i ?n propor?ii variabile Clasificare DZdiabet zaharat tip I - deficit absolut de insulinadiabet zaharat tip II - asociaza rezistenta periferica la insulina cu un raspuns inadecvat al secretiei acesteiadiabet gestationalalte tipuri specifice de diabet:defecte geneticeendocrinopatiidiabet indus medicamentos etc. Complicatiile DZmicrovasculare:retinopatia diabeticanefropatia diabeticaneuropatia diabeticapiciorul diabeticmacrovasculare:cardiopatia diabeticaarteriopatia diabeticamacroangiopatia cerebralacomplicatii acute:coma cetoacidozicacoma hiperosmolarahipoglicemia Tratamentul DZoptimizarea stilului de viata:dieta adecvatascaderea in greutate la persoanele supraponderaleexercitiu fizicrenuntarea la fumatcontrolul glicemiei si al HbA1ctratament medicamentosprevenirea complicatiilor Managementul pacientului hipertensivMasurarea corecta a TA - instruire presonal, instruire bolnavExamen clinic periodic - in functie de clasificarea HTA si startificarea riscului CVExamene paraclinice pentru urmarirea factorilor de risc, afectarea organelor tinta, reactii adverse la medicatieMateriale educative pentru pacientiInregistrarea in documenteCresterea compliantei la tratament Stabilirea riscului cardiovascular la pacientul hipertensiv762000 Enumerati factorii de risc cardiovasculariNeinfluentabili:sex (masculin)varsta (>55B, >65F)rasa (neagra)AHC (boli cardiovasculare <55B, <65F)Influentabili:fumatdieta (grasimi, alcool, sare, putine legume)activitate fizica (sedentarism)stressobezitate (IMC>30kg/mp; CA>102cmB, >88cmF)dislipidemie (col>190mg/dl;LDL>115mg/dl;HDL< 40/46mg/dl la B/F;TG>150mg/dl)diabet (>126mg/dl;>198mg/dl postprandial)boli renale Enumerati principalele modificari subclinice de organCardiace si vasculareHVS (EKG - indice Sokolow - Lyon, ecocardiografie)Ischemie cardiaca (test de efort)Ingrosarea peretelui arterial sau placi ateroscleroticeRMN (apreciere dimensiuni VS)Viteza undei pulsului >10m/sIndice glezna-brat < 0.9RenaleMicroalbuminurieGFR = 30-60 ml/min/1,73m2HiperuricemieCistatin C (biomarker de prognostic in BCR)CerebraleRMN (infarcte silentioase lacunare, microsangerari, hiperreflectivitatea substantei albe)Retinopatia hipertensiva Enumerati afectarea clinica la pacientii hipertensiviBoala cerebrovasculara ( AIT,AVC )Patologie cardiaca ( IMA,angina,reperfuzie,ICC)Boli renale ( nefropatie ,creatinina>1,4/1,5 mg/ml F/B;proteinurie>300 mg/24h)Boala vasculara perifericaRetinopatie avansata:hemoragii,edem papilar,exudate Care sunt principalele cauze de HTA (se da foarte rar la examen)HTA primaraHTA secundara (endocrinologie,neurologie,apneea de somn),medicamente ce cresc TA,neaderenta la tratament,HTA de cabinet,masurare incorecta Care sunt factorii predictivi de evolutie nefavorabila la pacientii hipertensiviTas >180mmHg,si/sau Tad >110mmHgTad <70mmHgvariabilitatea HTAprofil HTA nondipper (scaderea nocturnaTA cu mai putin de 10%,sau cresterea TA nocturn)presiunea pulsului ≥60 mmHg (Tas-Tad media pe 24 ore)diabetdislipidemie (nivelul colesterolului)sindrom metabolic,obezitate abdominala(>102cm B,>88cm F)hiperuricemie ( >7 / 5mg/ml B/F )sleep-apneeaafectari subclinice de organ sau boala CV sau renala cunoscutamicroalbuminuriamedicamente (AINS, AIS, eritropoetina, ciclosporina)leziuni renale(nr.redus de nefroni)-agenezia renala,subponderabilitate la nasterePRCslaba aderenta la tratament Tratamentul HTAvalori tinta:Tas < 140 mmHg, Tad < 90 mmHgcomplex (modificarea stilului de viata, trat.medicamentos, tratarea factorilor de risc)diabet zaharat TA <140/80 mmHgMasuri nefarmacologice:Scaderea in greutateReducerea aportului de sare<5g/ziLimitarea consumului de alcool<20-30ml/ziActivitate fizica (30-45 min/zi)Aport de legume si fructe crescut ( K )Reducerea aportului de grasimiRenuntare la fumatConsum de peste,ulei de peste ( acizi omega 3 polinesaturati )Tratamentul medicamentosDiuretice (tiazidice, tiazid-like, antialdosteronici, de ansa)Blocanti ai canalelor de CaIECABlocanti ai receptorilor de angiotensinaInhibitori de reninaBetablocanteAlte clase: alfa blocante, blocante adrenergice cu actiune centralaTratament antiagregant plachetarTratament hipolipemiantTratamentul diabetului zaharatTratamentul hiperuricemiei HTA rezistenta la tratamentHTA necontrolata de masuri nefarmacologice si tratament antihipertensiv cu 3 medicamente hipotensoare,dintre care unul este diuretic,utilizate in doze si asocieri corespunzatoareExcluderea HTA secundara (endocrinologie,neurologie,apneea de somn),medicamente ce cresc TA,neaderenta la tratament,HTA de cabinet,masurare incorectaAsociere de peste 3 antihipertensive (se adauga diuretice antialdosteronice,blocante alfa1de tip doxazosin)Stimularea baroreceptorilor carotidieniDenervarea renala(distrugerea bilaterala a nervilor localizati de-a lungul arterei renale cu ajutorul cateterelor de ablatie prin radiofrecventa introduse percutanat la nivelul arterei femurale)Abordarea invaziva-cazuri de HTA rezistenta adevarata,TA≥160/100mmHgSindromul metabolicFrecvent - hipotensiune ortostaticaIncidenta crescuta a HTA sistolice izolateAbsenta scaderii nocturne a TAHTA labilaMonitorizare albuminurieStil de viata (ex. fizic, scadere ponderala)Medicamentele pot interfera cu toleranta la glucoza sau cu ADOEvita – beta blocante ,diuretice tiazidice (efecte metabolice)Se prefera : IEC,BRA,AC (neutre metabolic)HipolipemianteAntiplachetareControl si tratare diabetUrgente hipertensive: enumerare, tratamentDefinitie: sindrom clinic caracterizat prin cresterea severa, brusca si persistenta a TAs > 200mmHg si/sau Tad > 120mmHg insotita frecvent de deteriorare acuta a organelor tinta:Encefalopatie hipertensivaEclampsiaHemoragia intracerebrala si subarahnoidianaAVC(Infarct cerebral aterotrombotic)EPAInfarct ,ischemie miocardicaDisectia acuta de aortaIRARetinopatia hiperensiva stadiul III-IVCriza catecolaminicaRebound la clonidina sau betablocanteTratament:evaluare clinica si paraclinica(cardiov,renal,neuro,oftalmo)reducerea TA cu 25% (ore),apoi in 24 ore Tad <100mmHg (exceptie coarctatie de aorta, ischemie coronariana)Medicatie:nitroprusiat de sodiunitroglicerinabetablocante (labetalol, esmolol)nicardipinahidralazinadiazoxidfurosemidfentolamina ................
................

In order to avoid copyright disputes, this page is only a partial summary.

Google Online Preview   Download