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ANEXO I – FICHA DE INSCRI??O * ?REA DE ATUA??O:( ) Artes Cênicas (Teatro, Dan?a ou Circo)( ) Música( ) Artes Visuais( ) Artesanato( ) Audiovisual( ) Literatura( ) Patrim?nio Histórico( ) Profissional de Produ??o em vídeo autoral solo – área cultural: ( ) Economia Criativa( ) Pesquisa Cultural * ARTISTA ou PROFISSIONAL DE PRODU??O CULTURAL SOLO( ) PESSOA F?SICA( ) MEINome da proposta:_____________________________________________________Nome completo do proponente (conforme documento de identidade) :_______________________________________________________________________RG:____________________ CPF/CNPJ:__________________________________________Endere?o:_____________________________________________________________CEP:______________ Cidade_________________ Telefone: ____________________Email:________________________________________________________________Dados Bancários: Banco: ___________; Agência (contendo os 5 números): __________Conta (exceto conta poupan?a do Banco do Brasil, e conta digital ou conta fácil com limite inferior ao prêmio estipulado no Edital): ______________Nome e Assinatura* GRUPO OU COLETIVO COM AT? 04 PARTICIPANTES (exemplo: 1 cantor e mais 3 instrumentistas ou 1 produtor audiovisual e mais 3 profissionais participantes da produ??o; ou 1 artista e mais 3 profissionais da produ??o artística)Nome da proposta:______________________________________________________( ) PESSOA F?SICA( ) MEINome do artista responsável pela inscri??o (conforme documento de identidade) (participante 01): _____________________________________________________RG:____________________ CPF/CNPJ:__________________________________________Endere?o:_____________________________________________________________CEP:____________ Cidade_________________ Telefone:______________________Email:_______________________________________________________________Dados Bancários: Banco: ___________; Agência (contendo os 5 números): __________Conta (exceto conta poupan?a do Banco do Brasil, e conta digital ou conta fácil com limite inferior ao prêmio estipulado no Edital): ______________( ) PESSOA F?SICA( ) MEINome do artista (conforme documento de identidade) (participante 02) : _____________________________________________________RG:____________________ CPF/CNPJ: _________________________________________Endere?o: ____________________________________________________________CEP:____________ Cidade_________________ Telefone:_____________________Email:_______________________________________________________________Dados Bancários: Banco: ___________; Agência (contendo os 5 números): __________Conta (exceto conta poupan?a do Banco do Brasil, e conta digital ou conta fácil com limite inferior ao prêmio estipulado no Edital): ______________( ) PESSOA F?SICA( ) MEINome do artista (conforme documento de identidade) (participante 03): _____________________________________________________RG:____________________ CPF/CNPJ: _________________________________________Endere?o: ____________________________________________________________CEP:____________ Cidade_________________ Telefone:_____________________Email:_______________________________________________________________Dados Bancários: Banco: ___________; Agência (contendo os 5 números): __________Conta (exceto conta poupan?a do Banco do Brasil, e conta digital ou conta fácil com limite inferior ao prêmio estipulado no Edital): ______________( ) PESSOA F?SICA( ) MEINome do artista (conforme documento de identidade) (participante 04): _____________________________________________________RG:____________________ CPF/CNPJ: _________________________________________Endere?o: ____________________________________________________________CEP:____________ Cidade_________________ Telefone:_____________________Email:_______________________________________________________________Dados Bancários: Banco: ___________; Agência (contendo os 5 números): __________Conta (exceto conta poupan?a do Banco do Brasil, e conta digital ou conta fácil com limite inferior ao prêmio estipulado no Edital): ______________* GRUPO OU COLETIVO COM MAIS DE 04 PARTICIPANTES (exemplo: grupo, banda, produ??o audiovisual com diversos profissionais. Obs.: é importante observar o disposto no Artigo 4?, §§ 1? e 2? deste Edital)Nome da proposta:______________________________________________________( ) PESSOA F?SICA( ) MEINome do artista responsável pela inscri??o (conforme documento de identidade) (participante 01):_______________________________________________________RG:____________________ CPF/CNPJ:__________________________________________Endere?o:_____________________________________________________________CEP:____________ Cidade_________________ Telefone:______________________Email:_______________________________________________________________Dados Bancários: Banco: ___________; Agência (contendo os 5 números): __________Conta (exceto conta poupan?a do Banco do Brasil, e conta digital ou conta fácil com limite inferior ao prêmio estipulado no Edital): ______________( ) PESSOA F?SICA( ) MEINome completo (conforme documento de identidade) (participante 02):_____________________________________________________________________RG:____________________ CPF/CNPJ: _________________________________________Endere?o: ____________________________________________________________CEP:____________ Cidade_________________ Telefone:_____________________Email:_______________________________________________________________Dados Bancários: Banco: ___________; Agência (contendo os 5 números): __________Conta (exceto conta poupan?a do Banco do Brasil, e conta digital ou conta fácil com limite inferior ao prêmio estipulado no Edital): ______________( ) PESSOA F?SICA( ) MEINome completo (conforme documento de identidade) (participante 03):_________________________________________________________________RG:____________________ CPF/CNPJ: _________________________________________Endere?o: ____________________________________________________________CEP:____________ Cidade_________________ Telefone:_____________________Email:_______________________________________________________________Dados Bancários: Banco: ___________; Agência (contendo os 5 números): __________Conta (exceto conta poupan?a do Banco do Brasil, e conta digital ou conta fácil com limite inferior ao prêmio estipulado no Edital): ______________( ) PESSOA F?SICA( ) MEINome completo (conforme documento de identidade) (participante 04):_________________________________________________________________RG:____________________ CPF/CNPJ: _________________________________________Endere?o: ____________________________________________________________CEP:____________ Cidade_________________ Telefone:_____________________Email:_______________________________________________________________Dados Bancários: Banco: ___________; Agência (contendo os 5 números): __________Conta (exceto conta poupan?a do Banco do Brasil, e conta digital ou conta fácil com limite inferior ao prêmio estipulado no Edital): ______________( ) PESSOA F?SICA( ) MEINome completo (conforme documento de identidade) (participante 05):_____________________________________________________________________RG:____________________ CPF/CNPJ: _________________________________________Endere?o: ____________________________________________________________CEP:____________ Cidade_________________ Telefone:_____________________Email:_______________________________________________________________Dados Bancários: Banco: ___________; Agência (contendo os 5 números): __________Conta (exceto conta poupan?a do Banco do Brasil, e conta digital ou conta fácil com limite inferior ao prêmio estipulado no Edital): ______________( ) PESSOA F?SICA( ) MEINome completo (conforme documento de identidade) (participante 06):_______________________________________________________________________RG:____________________ CPF: _________________________________________Endere?o: ____________________________________________________________CEP:____________ Cidade_________________ Telefone:_____________________Email:_______________________________________________________________Dados Bancários: Banco: ___________; Agência (contendo os 5 números): __________Conta (exceto conta poupan?a do Banco do Brasil, e conta digital ou conta fácil com limite inferior ao prêmio estipulado no Edital): ______________Obs.: No caso de mais de 06 participantes, favor replicar as informa??es. ................
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