OHA 8395 Client Intake/Annual Eligibility Review Form



| Admisión inicial |Fecha de finalización:    /    /      | Revisión anual |Fecha de finalización:    /    /      |

|Número de Seguro Social:     -    -      |Edad:       |Fecha de nacimiento:    /    /      |

|Información personal |Condado: |      |

|Apellido legal |Primer nombre legal |Inicial del 2.º |Otros nombres que usa |

| | |nombre | |

|      |      |      |      |

|Pronombre preferido |

| Ella Él Ellos Ze Otro:       |

|Calle y número (si no tiene hogar, complete el afidávit |Ciudad |Estado |Código postal |¿Podemos enviarle correspondencia? |

|en la página 5) | | | |Ingresar a CAREWare |

|Dirección postal, si es distinta |Ciudad |Estado |Código postal |¿Podemos enviarle correspondencia? |

| | | | |Ingresar a CAREWare |

|N.º de teléfono de la casa |¿Podemos dejar mensajes? |Número de celular |¿Podemos dejar mensajes? |

|    -     -       |No Sí |    -     -       | No Sí |

|Número de teléfono para mensajes |¿Podemos dejar mensajes? |Número de teléfono para mensajes |¿Hay un ROI vigente en el expediente? |

| | |y relación: | |

|    -     -       |No Sí |      |No Sí |

|Dirección de correo electrónico |¿Podemos enviarle |Si no se puede tener contacto por teléfono, correo postal o correo electrónico, mencione|

| |correos electrónicos? |el plan del/de la cliente para ponerse en contacto con la agencia para la revisión de la|

| | |elegibilidad: |

|      | No Sí |      |

|Contactos importantes |

|Contacto de emergencia |Relación |Número telefónico |Conoce su estado como portador del VIH |

|      |      |    -     -       |No Sí |

|Médico de atención primaria |Número telefónico |Farmacéutico |Número telefónico |

|      |    -     -       |      |    -     -       |

|Especialista en VIH |Número telefónico |Dentista |Número telefónico |

|      |    -     -       |      |    -     -       |

| |

|Sexo asignado |Hombre Mujer |Identidad de género: | Hombre Mujer Transgénero (H ( M) |

|al nacer: | | |Transgénero (M ( H) Otra:       |

|Grupo étnico | Hispano o latino1 No hispano o no latino Blanco o caucásico Negro o afroestadounidense |

|y raza |Indígena de Hawái o de otras islas del Pacífico3 Asiático2 Indígena estadounidense o de Alaska |

| |Otro (especifique):       |

|1 Si es hispano o latino: |

|Mexicano, mexicano estadounidense o chicano Puertorriqueño Cubano De otro origen hispano |

|2 Si es asiático: |

|Indio asiático Chino Filipino Japonés Coreano Vietnamita De otro origen asiático |

|3 Si es indígena de Hawái o de otras islas del Pacífico: |

|Indígena de Hawái Guameño o chamorro Samoano Indígena de las islas del Pacífico de otro origen |

|Idioma principal:       (ingresar a CAREWare) |

|Díganos si necesita: |

|Un intérprete. El idioma que hablo: Inglés Español Otro (especifique):       |

|Un intérprete de lengua de señas |

|Materiales escritos traducidos al (qué idioma): Inglés Español Otro (especifique):       |

|Materiales en:: Cinta de audio Letra grande Braille Disco para computadora |

|Presentación oral |

Diagnóstico e identidad (solo para la admisión)

|Categoría de elegibilidad |Documentación presentada |

| |Se deben presentar copias de toda la documentación junto con este formulario y la agencia del proveedor debe guardar todo. |

|SOLO |VIH y diagnóstico—requerido | Cliente actual de CAREAssist (antes de inscribirse en esta agencia) |

|PARA LA|solo en la admisión. Marque |Análisis de laboratorio (carga viral, "Western Blot", etc.) enviado por un laboratorio o médico (el análisis no puede mostrar una|

|ADMISIÓ|una opción: |carga viral como |

|N |Fecha del diagnóstico de VIH: |“no detectada”) |

|INICIAL|   /    /      |Documentación entregada del proveedor de atención de salud que está brindando la atención médica |

| | |Obtenida previamente, está en el expediente del/de la cliente |

| | |Documentación de 2 pruebas rápidas de VIH usadas para la verificación preliminar y confirmativa de VIH que cumpla con los |

| | |siguientes criterios: 1. Los kits de pruebas rápidas han sido elaborados por diferentes fabricantes; |

| | |y 2. La prueba rápida usada para la prueba confirmativa tiene una sensibilidad equivalente. |

| |Verificación de la identidad —| Licencia de manejo | Tarjeta del Seguro Social |

| |requerida solo en la admisión.|Identificación tribal |Ciudadanía/naturalización |

| |El/la cliente debe |Tarjeta de identificación del |Visa de estudiante |

| |proporcionar uno de |estado |Acta de nacimiento |

| |los siguientes documentos: |Carnet militar |Permiso de aprendizaje o licencia temporal |

| | |Pasaporte |Mencione otros documentos oficiales[1]:       |

| | |Identificación de estudiante | |

Seguro médico (ingresar en la pestaña "anual" de CAREWare)

| Mercado de seguros | Medicare (marque todas las opciones que | Plan de Salud de Oregon (OHP, por sus siglas en inglés) - (Medicaid) |

| |correspondan) | |

| Cobertura Calificada (QHP, por sus siglas | Parte A | Número del OHP: |      |

|en inglés) |Parte B | | |

|Nivel de metal (marque uno): | | | |

|Bronce | | | |

|Plata | | | |

|Oro | | | |

|Platino | | | |

| | | Organización de Atención Coordinada (CCO) |

| | Parte D: | Advantage Plan |      |

| | Subsidio por bajos ingresos | Tarjeta abierta del OHP |

| |Beneficiario calificado de Medicare | |

| | | Organización de Atención Administrada (MCO, por sus siglas en inglés) de |

| | |doble elegibilidad: |

| | |      |

| | | Programa de beneficios médicos de emergencia para extranjeros sin |

| | |requisito de ciudadanía o residencia (CAWEM, por sus siglas en inglés) |

| Privado | Otro seguro público | Sin seguro |

| | |Referido al administrador de casos para completar la |

| | |solicitud de CAREAssist |

| Se compró fuera del mercado | Número de beneficios de VA: |Comentarios:       |

| Póliza de grupo (a través del empleador o |      | |

|el empleador del cónyuge/pareja) | | |

| | Servicios de salud para indígenas | |

| |estadounidenses | |

| COBRA (fecha de término): |   /    /      | | |

|      | | |

|Para el mercado de seguros, Medicare o los planes de seguro privado: |

|Compañía de seguros: |      |

|Nombre del plan: |      |

|Número de identificación de póliza: |      |Número del grupo de la póliza: |      |

|Nombre del titular principal de la |      |Número de identificación de las recetas (si es |      |

|póliza: | |diferente): | |

|Atención médica: | Ninguna Departamento de Salud o financiada de forma pública Práctica privada |

| |Sala de emergencias |

| | Paciente externo Otra (especifique): |      |

|CAREAssist: | No Sí Número de CAREAssist: |      |

| | Si respondió "no", fecha en que se refirió al |      |

| |administrador/coordinador de casos | |

| |para completar la solicitud de CAREAssist: | |

|Seguro dental: | No Sí Información del plan dental: |      |

| | Si respondió "no" y tiene CAREAssist, fecha en que se refirió al |      |

| |administrador/coordinador de casos | |

| |para completar el plan de seguro dental respaldado por CA: | |

Miembros del grupo familiar que están viviendo con usted

|Nombres |Relación |

Verificación de ingresos

| Cliente actual de CAREAssist. Si se adjunta una copia del formulario de Verificación de Elegibilidad de CAREAssist (CEV, por sus siglas en inglés), no complete |

|la verificación de ingresos ni el "Afidávit de no ingresos" a continuación (actualice la información del CEV en CAREWare) |

|No es cliente de CAREAssist: complete la siguiente tabla de ingresos. La documentación requerida debe estar en el expediente del/de la cliente. |

|Tipo de ingreso |Persona(s) que |Ingresos |Ingresos anuales |Documentación requerida |

|(marque todas las opciones que correspondan |está(n) |mensuales |brutos (multiplique el|(consulte la Guía de Servicios de Apoyo |

|según la Guía de Servicios de Apoyo) |recibiendo |brutos |ingreso mensual bruto |para obtener más detalles) |

| |ingresos | |para obtener el | |

| | | |ingreso anual) | |

|Otros ingresos del grupo familiar: |      |      |0$0.00 | Vea la documentación requerida a continuación con base en |

|Cónyuge o pareja que está viviendo | | | |el tipo de ingreso y el tipo de lista:       |

|con el/la cliente y con el/la cual tiene | | | | |

|un(a) | | | | |

|hijo/a legal; | | | | |

|Ingresos del dependiente legal | | | | |

| Ingreso laboral (salarios, propinas, |      |      | 0$0.00 | Recibos de nómina de 2 meses consecutivos vigentes, o reportes|

|comisiones, bonos): | | | |de ingresos para todos los trabajos |

| Ingresos por trabajo por cuenta propia: |      |      |0$0.00 | Declaración de impuestos federales más reciente, incluyendo |

| | | | |"Schedule C" (si se presentó) Y |

| | | | |Estados de cuenta bancarios de los últimos 6 meses O |

| | | | |si no están disponibles: |

| | | | |Registros empresariales de los 6 meses anteriores a la |

| | | | |inscripción/recertificación. |

|Número de Seguro Social: |      |      | 0$0.00 | Carta de concesión de beneficios anuales |

|Jubilación SSDI | | | | |

|Beneficios de sobrevivientes SSI | | | | |

| Ingresos de una pensión privada/del |      |      | 0$0.00 | Declaración/carta de concesión de beneficios anuales |

|empleador | | | | |

|o de una jubilación | | | | |

|(no Seguro Social): | | | | |

| Beneficios por desempleo: |      |      |0$0.00 | Comprobantes de remuneración |

|Prestaciones por discapacidad de parte del |      |      |0$0.00 | Comprobantes de remuneración O |

|empleador: | | | |Declaración/carta de concesión de beneficios |

|Corto plazo (STD) | | | | |

|Largo plazo (LTD) | | | | |

| Beneficios para veteranos: |      |      | 0$0.00 | Carta de concesión de beneficios anuales |

| Acciones, bonos, dividendos |      |      |0$0.00 | Documentación de una institución financiera |

|en efectivo, fideicomiso, ingresos por | | | |que muestre los ingresos recibidos, valores, términos |

|inversión, | | | |y condiciones. |

|regalías: | | | | |

| Pensión alimenticia |      |      | 0$0.00 | Declaración/carta de concesión de beneficios O |

|Manutención de menores (recibida de forma | | | |Documento oficial que muestre la cantidad |

|periódica o predecible): | | | |recibida regularmente. |

| Ingresos por alquiler: |      |      | 0$0.00 | Declaración de impuestos federales más reciente, incluyendo |

| | | | |"Schedule E" (si se presentó) Y |

| | | | |Estados de cuenta bancarios de los últimos 3 meses |

| Otros:       |      |      | 0$0.00 | Documento:       |

|Total: | |Mensual = 0$0.00 |

Verificación de la residencia

| Cliente actual de CAREAssist: si se adjunta una copia del formulario de Verificación de Elegibilidad de CAREAssist (CEV, por sus siglas en inglés), no complete la |

|verificación de la residencia o el "Afidávit de sin hogar/residencia" a continuación (actualice el domicilio del CEV en CAREWare). |

|No es cliente de CAREAssist: el/la cliente debe proporcionar uno de los siguientes documentos vigentes, los cuales deben incluir el nombre legal completo y el |

|domicilio en este formulario del/de la cliente (actualizar dirección en CAREWare): |

| El/la cliente no tiene hogar: complete el "afidávit de sin hogar/residencia" en la | Comprobante de identidad del Tribunal de correcciones |

|parte inferior del formulario. |Estado de cuenta de la asociación de propietarios |

|El/la cliente no tiene comprobante de domicilio y no está en CAREAssist: complete el |Documentos de Asuntos Militares/de Veteranos |

|"afidávit de sin hogar/residencia" en la parte inferior del formulario. |Título o tarjeta de registro del vehículo de Oregon |

|Licencia de manejo del estado de Oregon, identificación tribal o identificación del |Cualquier documento emitido por una institución financiera que incluya un |

|estado de Oregon |domicilio, como por ejemplo, un estado de cuenta bancaria, una estado de cuenta |

|Factura de servicios (incluyendo el celular) |de un préstamo, un estado de cuenta de un préstamo estudiantil, estado de cuenta|

|Contrato/documento de arrendamiento, de alquiler, de hipoteca o de amarre |de dividendos, factura de tarjeta de crédito, documento de hipoteca, documentos |

|Documento fiscal vigente de la propiedad |de cierre de la compra/venta de una vivienda, un estado de una cuenta de retiro,|

|Tarjeta vigente de registro de votante de Oregon |etc.; |

|Carta del/de la compañero/a de vivienda que es titular en el contrato de |Carta aprobada por el Hospital Estatal de Oregon, un albergue para personas sin |

|arrendamiento[3] |hogar, un proveedor de servicios de transición o un hogar de transición |

|Copia de la carta/documentación de la asistencia pública o de beneficios (SSI, SSDI, |Carta con membrete de la empresa de un empleador que certifique que el/la |

|TANF, etc.) |cliente vive en |

|Recibos de nómina |un domicilio de una residencia no comercial propiedad de la empresa |

Comentarios adicionales

|      |

La firma del miembro del personal a continuación significa que toda la documentación que se ha obtenido y registrado en el expediente del/de la cliente y/o ingresado en CAREWare antes de que la admisión/revisión de la elegibilidad se considera completa. Los datos y los servicios de CAREWare anuales coinciden con las siguientes fechas.

|      | |   /    /      |

|Nombre y credenciales del personal | |Fecha |

|Afidávit de no ingresos |

|Llenado por: Cliente Tutor legal |

| Declaro que mi familia y yo no tenemos ingresos. |

|Yo (nosotros) obtengo (obtenemos) alimentos, vivienda y ropa de las siguientes formas:       |

|Entiendo que debo informarle a mi administrador de caso de VIH sobre cualquier cambio como parte de la revisión de elegibilidad. Si proporciono información falsa, |

|incorrecta o incompleta, mi elegibilidad para los servicios financiados por Ryan White pueden denegarse. |

| |

| | |   /    /      |

|Cliente o tutor legal - firma | |Fecha de hoy (día/mes/año) |

|Afidávit de sin hogar o residencia |

|Llenado por: Cliente Tutor legal |

| No tengo hogar actualmente No tengo una dirección fija No tengo un comprobante de domicilio |

|Estoy viviendo en la ciudad de |      |

|La mayoría del tiempo me quedo en los siguientes lugares: |      |

|Soy residente de Oregon y todas las declaraciones relacionadas con mi situación de vivienda son verdaderas. Entiendo que la información falsa o incorrecta puede |

|resultar en la terminación de mis beneficios con la Autoridad de Salud de Oregon (OHA, por sus siglas en inglés), los Programas de Atención y Tratamiento del VIH, |

|incluyendo CAREAssist. |

| |

| | |   /    /      |

|Cliente o tutor legal - firma | |Fecha de hoy (día/mes/año) |

-----------------------

[1] Consulte la "Guía de servicios" (Services Guidance) en el manual del programa para ver los documentos adicionales permitidos.

[2] Una pareja no casada que esté viviendo con el/la cliente y con la cual tenga un(a) hijo/a biológico/a o adoptado/a se toma en cuenta para el tamaño y los ingresos de la familia

[3] Debe incluir el nombre del arrendatario que es titular en el contrato de arrendamiento, una dirección que coincida con la solicitud del/de la cliente, relación con el/la cliente y el

número telefónico del arrendatario que es titular en el contrato de arrendamiento.

................
................

In order to avoid copyright disputes, this page is only a partial summary.

Google Online Preview   Download