Www.vetks.org.rs



ДЕРМАТОЛОШКА ТЕРАПИЈА

Наталија Милчић Матић, Никола Поповић

У дерматологији малих животиња ветеринар је често у ситуацији да се определи за топикалну или системску терапију. При том, он треба да има у виду првенствено природу обољења, а затим менталитет и материјалне могућности власника. Код појединих болесних стања, као што су дубока пиодермија паса, хормонске дерматозе или гљивичне инфекције мачака, системска терапија је једини рационални приступ лечењу болести. Савремена топикална терапеутска средства често олакшавају и појефтињују третман болесне животиње. Такав је случај код неких паразитских обољења коже или ушног канала. Такође треба имати у виду да се код многих обољења добар ефекат у лечењу постиже једино комбинацијом системске и топикалне терапије, а на ветеринару је да се према свом знању и искуству одлучи за системски, топикални или комбиновани вид лечења.

СИСТЕМСКА ТЕРАПИЈА

Антибиотици

Системска антибиотска терапија се примењује у третману бактеријских инфекција коже, када топикална антибактеријска терапија не даје задовољавајуће резултате, првенствено у лечењу површинских и дубоких пиодермија. Како је у највећем броју случајева узрочник пиодермија паса Staphylococcus pseudintermedius, треба користити оне антибиотике који су ефикасни против овог микроорганизма. Код бактеријских инфекција коже мачака најчешће су присутни Pasteurella multocida и бета-хемолитичне стрептококе, и у тим случајевима се могу користити препарати пеницилина и ампицилина. Избор антибиотика зависи и од врсте бактеријске инфекције. У почетном третману некомпликованих пиодермија обично се користе цефалексин и амоксицилин са клавуланском киселином, због ефикасног деловања на узрочнике и мале токсичности. Међутим, у случају рекурентних пиодермија, употребљавају се антибиотици према резултату антибиограма, и то најчешће флоурохинолони, клиндамицин и триметоприм-сулфаметоксазол. Приликом третмана интердигиталних и калусних пиодермија најчешће се користе клиндамицин и енрофлоксацин, због способности да добро пенетрирају у ткиво. Терапија пиодермија паса и мачака се углавном спроводи пер оралном апликацијом одговарајућег антибиотика. У ретким случајевима, као што су септикемија или јака инфекција Pseudomonas sp., неопходно је давати аминогликозидне антибиотике у ињекцијама.

Дужина антибиотског третмана зависи на првом месту од дубине инфекције. Код суперфицијалних пиодермија неопходан је тронедељни антибиотски третман, док код дубоких пиодермија лечење може трајати и више месеци. У ветеринарској дерматологији малих животиња најчешће се користе следећи антибиотоци:

Цефалексин је полусинтетски цефалоспорин и има снажно бактерицидно дејство на грам-негативне и грам-позитивне бактерије. Употребљава се у третману суперфицијалних и дубоких пиодермија, као и у случајевима дуготрајног лечења јер се резистенција на овај антибиотик ретко јавља. Дневна доза је 22-33 мг/кг на 12 сати. Од нежељених ефеката могу се јавити повраћање, пролив, анорексија и унакрсна алергијска реакција са пеницилином. Контраиндикован је код животиња алергичних на цефалоспорине и пеницилинске препарате.

Амоксицилин са клавуланском киселином се користи при инфекцијама микроорганизмима првобитно осетљивим на ампицилин и амоксицилин, који производе ензим бета лактамазу. Намењен је лечењу дуготрајних и рекурентних пиодермија у дневној дози од 13.75 мг/кг. Може довести до мучнине и повраћања.

Клиндамицин је полусинтетицки антибиотик, дериват линкомицина. Делује бактериостатски тако што инхибира синтезу протеина у бактеријској ћелији. Даје се перорално, на 12 сати, у дневној дози од 5.5-11 мг/кг у зависности од дубине инфекције. Брзо долази до развоја резистенције. Од нежељених ефеката могу се јавити повраћање и пролив.

Триметоприм-сулфаметоксазол је комбинација суфонамида сулфа-метоксазола и хемотерапеутика триметоприма. Делује тако што блокира два ензима који катализују биохемијске процесе у микроорганизмима у којима учествује фолинска киселина. Антимикробни спектар обухвата грам-позитивне и грам-негативне бактерије, а ризик од резистенције је минималан. Дневна доза за перорално давање износи 15-30 мг/кг на 12 сати. Иако овај препарат има добра терапеутска својства не користи се много због бројних нежељених ефеката у које спадају:Ceratoconjunctivitis sicca, дисплазија коштане сржи, некроза јетре, хипотиреоидизам и промене на кожи.

Антимикотична средства

Системска антимикотична средства се најчешће користе у третману генерализованих дерматофитоза, дерматитиса изазваног М. pachydermatis, као и приликом лечења системских микоза.

Кетоконазол је синтетички дериват имидазола и ефикасан је против бројних гљивица, укључујући дерматофите, Candida sp., Malassezia sp., као и у третману многих системских микоза (бластомикозе, кокцидиомикозе, хистоплазмозе и криптококозе). Он инхибира синтезу ергостерола који улази у састав мембране гљивичне ћелије. Услед тога је нарушен интегритет мембране, а њен пермеабилитет повећан, што доводи до дегенерације ћелије и смрти. Овај ефекат се постиже тек између 5. и 10. дана третмана, па се у случајевима тешких системских гљивичних обољења користи комбинација амфотерицина Б, који брзо делује, и кетоконазола који има дуготрајан ефекат. Приликом инфекција дерматофитама препоручује се доза од 10 мг/кг дневно, док је у терапији системских микоза неопходно давати већу количину кетоконазола (30-40 мг/кг дневно). Дужина третмана зависи од врсте проузроковача и обично износи неколико недеља.

Код паса се од нежељених ефеката јављају инапетенца, пруритус и алопеција, а крзно може да добије светлију боју. Мачке су осетљивије на овај препарат па се код њих често јавља анорексија, повраћање, дијареја, грозница, депресија и нервни поремећаји. Кетоконазол ремети синтезу стероидних хормона што доводи до смањења концентрације тестостерона и кортизола у серуму. Због овог ефекта користи се у третману паса са хиперадренокортицизмом. Супресија синтезе ових хормона може код гравидних јединки изазвати низ поремећаја, а код мужјака довести до неплодности.

Итраконазол је синтетски триазол који показује високу ефикасност против дерматофита, Candida sp., Malassezia sp., узрочника интермедијалних и дубоких микоза, Aspergilus sp., протозоа Leishmania и Тripanosoma. Много је ефикаснији у односу на кетоконазол и нема токсични ефекат. Везује се за кератиноците и излучује знојем и лојем. Даје се у дози 10-20 мг/кг сваких 24 до 48 сати.

Флуконазол је такође синтетски триазол који добро пенетрира у ЦНС и пљувачку, те се због тога углавном користи за третман гљивичних менингитиса и оралне кандидијазе. Апликује се перорално у дози 2.5-5 мг/кг дневно.

Антипаразитска средства

У лечењу паразитских инфестација коже последњих година се ретко користе системска антипаразитска средства због бројних нежељених ефеката.

Ивермектин је високо ефикасан антипаразитик, веома широког спектра са ектоантипаразитским и антихелминтичким дејством. Добија се из продуката ферментације Streptomyces avermitilis. Делује на тај начин што потенцира ослобађање и активност гама-амино-бутерне киселине (ГАБА) у паразитима, која инхибира неуротрансмисију и доводи до парализе и угинућа паразита. Ивермектин није токсичан за сисаре јер не продире у ЦНС, осим код паса расе коли и њихових мешанаца због непотпуне крвно-мождане баријере.

Хормонски препарати

Глукокортикостероиди представљају групу лекова која се најчешће користи у ветеринарској дерматологији због њиховог снажног антиинфламаторног и имуносупресивног дејства. Они инхибирају хемотаксу и накупљање неутрофила, еозинофила и лимфоцита на месту инфламације, стабилизују мембране лизозома (превенирају ослобађање протеаза, колагеназа и липаза), инхибирају дегранулацију мастоцита и циркулирајућих базофила, спречавају акутну вазодилатацију и појачану микроваскуларну пермеабилност, инхибирају продукцију простангландина и активацију комплемента. Глукокортикостероиди блокирају активност фосфолипазе А2 на ћелијским мембранама, што спречава ослобађање арахидонске киселине из ћелија и њено разлагање. Они не заустављају продукцију антитела, али је могу знатно смањити.

Најчешће индикације за системску терапију глукокортикостероидима су хиперсензитивне дерматозе (алергија на пљувачку буве, атопија и нутритивна алергија), пиотрауматски дерматитис, контактни дерматитис (иритантни и алергијски) и аутоимуне болести (пемфигус, пемфигоид и лупус еритематозус).

Приликом третирања кожних болести малих животиња најчешће се користе глукокортикостероиди за пероралну употребу, због могућности прецизног дозирања и прекида терапије уколико се појаве нежељени ефекти лека. Такође, перорални глукокортикостероиди су једини сигуран терапеутски начин у случајевима када је неопходна дуготрајна терапија. Из ове групе лекова најчешће се употребљавају преднизон и преднизолон. Антиинфламаторна индукциона доза пероралних глукокортикостероида је за пса 1 мг/кг на дан. Доза одржавања не треба да буде већа од 0.5 мг/кг сваког другог дана. У третману аутоимуних обољења користи се дупло виша доза, 2.2 мг/кг на дан, која се затим смањује. За мачке се користе двоструко веће дозе, како за индукцију тако и за одржавање ефекта терапије. Најчешће коришћен глукокортикостероид за ињекциону употребу је метил-преднизолон ацетат.

Нежељени ефекти везани за ситемску терапију глукокортикостероидима код паса су бројни, док их мачке знатно боље подносе. Најчешће се јављају полиурија, полидипсија, полифагија, дијареја и промене понашања (депресија, хиперакти-вност и агресија). Међутим, ови нежељени ефекти нестају када се смањи доза или пређе на алтернативни начин давања. Дуготрајна терапија може довести до тежих поремећаја у организму, од којих је свакако најзначајнија могућност настанка јатрогеног хиперадренокортицизма код паса.

ТОПИКАЛНА ТЕРАПИЈА

Топикална терапија је увек имала велику примену у дерматологији, првенствено због непосредног контакта између топикалног средства и оболеле коже. Ранијих година овакав вид терапије се углавном користио у третману локализованих лезија коже и код ектопаразитских инфестација. Међутим, у последњих 10 година њен значај постаје све већи и то пре свега захваљујући појави великог броја нових производа на тржишту са бројним могућностима апликације. Код нових топикалних средстава смањена је системска апсорпција активних супстанци, а тиме и нежељене реакције. У ветеринарској дерматологији последњих година дошло се до значајних сазнања о допунском и синергистичком дејству топикалне и системске терапије.

Овај вид терапије поред набројаних предности има и неке негативне стране. Пре свега, захтева велико ангажовање власника, а понекад није пријатан ни за животињу. Топикална терапија је у великом броју случајева допунска терапија, што знатно поскупљује цену читавог третмана. Нису ретке ни нежељене, најчешће иритирајуће реакције на месту апликације. За клиничара је значајно да приликом одлучивања о примени топикалне терапије узме у обзир предности и мане оваквог вида третмана, клиничко стање оболеле животиње, као и могућности ангажовања власника.

Шампони

Медицински шампони, осим основних супстанци, садрже додатне састојке који појачавају или додају нове активности обичним шампонима. Ефикасност овакве терапије зависи од адекватне употребе и активних супстанци у шампону. Неопходно је да шампон уз повремено масирање 10 до 15 минута одстоји на животињи, што омогућује деловање активне супстанце или њену делимичну ресорпцију. Овакав вид терапије се углавном примењује код болести са распрострањеним лезијама коже (пиодермија, себореја) и у случајевима када је потребно третирати целу површину тела (антипаразитски шампони). Медицински шампони се уобичајено класификују на основу њиховог деловања:

Антипаразитски шампони се у пракси често користе за уништавање бува и других ектопаразита, али због кратког контакта активне супстанце (пиретрин или синтетички пиретроиди) и коже нису довољно ефикасни за дуготрајни третман. Углавном се употребљавају за брзо отклањање бува код штенади, мачића и болесних животиња.

Антисебореични шампони су незаменљиви део терапије кожних болести које као примарни или секундарни клинички симптом имају љуспање коже и стварање перути. Најчешћи састојци ових шампона су салицилна киселина, сумпор и катран.

Антибактеријски шампони се користе као основна терапија у лечењу неких пиодермија површина и суперфицијалних пиодермија, као потпомажућа терапија у третирању рекурентних суперфицијалних и дубоких пиодермија, као и у профилактичке сврхе у циљу смањења укупног броја бактерија на кожи. Антибактеријски шампони најчешће садрже дезинфицијенсе или антибиотике као што су хлорхексидин, бензоил пероксид, лаурицидин, етил лактат и др.

Антимикотични шампони се углавном користе као додатна терапија у лечењу дерматофитоза у циљу брзог смањења броја гљивица на кожи, као основна или додатна терапија у третирању дерматитиса узрокованог Malssezia sp., и профилактички. Најчешћи састојици ових шампона су кетоконазол, миконазол и хлорхексидин.

Антипруритични шампони се користе као потпомажућа терапија у третману пруритичних дерматоза, и то обично код атопијског дерматитиса. Ови шампони обично садрже антихистаминике, глукукортикостероиде и анестетике.

Ринсеви

Ринсеви се добијају мешањем концентрованог раствора са водом, и као такви се распрскавају или наносе сунђером на тело животиње и остављају да се осуше без претходног испирања. Као и шампони користе се у терапији генерализованих лезија коже, а у пракси се најчешће користе антипаразитски и антимикотични.

Креме и масти

Оне су мешавине масти и уља са водом, које на кожи стварају протективни покривач који онемогућава или смањује контакт са спољашњом средином. Користе се у третману малих лезија коже, и то углавном препарати са антибактеријским, антимикотичним, антиинфламаторним и кератолитичким дејством.

Спрејеви

Спрејеви су лосиони спаковани у боце са распршивачем. Најчешће се користе спрејеви са антипаразитским и репелентним дејством, који се апликују на читаву површину тела животиње, као и антибактеријски и антипруритични који углавном служе за локални третман

Спот он препарати

Ови препарати се много користе у ветеринарској дерматологији у последњих десет година. Лако се апликују, ретка су нежељена дејства и показују високу ефикасност. Најчешче се користе они са антипаразитским и репелентним дејством у виду месечних апликација. У последње време бројни су и они који имају улогу у поправци епидермалне баријере и побољшању стања коже и длаке.

Литература:

1. Bond R, Rose JF, Ellis JW et al. Comparison of two shampoos for treatment of Malassezia pachydermatis-associated seborrhoeic dermatitis in basset hounds. J Small Anim Pract 1995; 36: 99–104.

2. Coyner KS, 2012. Challenges & New Developments in Canine Pyoderma, Topical & Systemic Treatment. Today’s Veterinary Practice March/April 2012

3. De Jaham C. Effects of an ethyl lactate shampoo in conjunction with a systemic antibiotic in the treatment of canine superficial bacterial pyoderma in an open-label, nonplacebo-controlled study. Vet Ther 2003; 4: 94–100.

4. Evans LK, Knowles TG, Werrett G et al. The efficacy of chlorhexidine gluconate in canine skin preparation – practice survey and clinical trials. J Small Anim Pract 2009; 50: 458–465.

5. Kwochka KW, Rosenkrantz WS. 2005. Shampoos and topical therapy. In: Hillier A, Foster AP, Kwochka KW, eds. Advances in Veterinary Dermatology. volume 5. Oxford: Blackwell Publishing, 2005; 378–386.

6. Loeffler A, Cobb MA, Bond R. Comparison of a chlorhexidine and a benzoyl peroxide shampoo as sole treatment in canine superficial pyoderma. Vet Rec 2011; 169: 249.

7. Loeflath A, von Voigts-Rhetz A, Jaeger K et al. The efficacy of a commercial shampoo and whirlpooling in the treatment of canine pruritus – a double-blinded, randomized, placebo-controlled study. Vet Dermatol 2007; 18: 427–431.

8. Meucci V, Vanni M, Guardabassi L et al. Evaluation of methicillin resistance in Staphylococcus intermedius isolated from dogs. Vet Res Commun 2010; 34 (Suppl 1): S79–S82.

9. Moriello KA, 2004. Treatment of dermatophytosis in dogs and cats: review of published studies. Vet Dermatol 2004; 15: 99–107.

10. Mueller RS, Bergvall K, Bensignor E, Bond R, 2012. A review of topical therapy for skin infections with bacteria and yeast, Vet Dermatol 2012; 23: 330–e62

11. Mueller RS. Topical dermatological therapy. In: Maddison JE, Page SW, Church DB, eds. Small Animal Clinical Pharmacology. Edinburgh: W.B. Saunders, 2006; 546–556.

12. Murayama N, Nagata M, Terada Y et al. Comparison of two formulations of chlorhexidine for treating canine superficial pyoderma. Vet Rec 2010; 167: 532–533.

13. Murayama N, Terada Y, Nagata M. Dose assessment of 2% chlorhexidine acetate for canine superficial pyoderma. Vet Dermatol 2011; 22: 449–453.

14. Negre A, Bensignor E, Guillot J. Evidence-based veterinary dermatology: a systematic review of interventions for Malassezia dermatitis in dogs. Vet Dermatol 2009; 20: 1–12.

15. Olivry T, Foster AP, Mueller RS et al. Interventions for atopic dermatitis in dogs: a systematic review of randomized controlled trials. Vet Dermatol 2010; 21: 4–22.

16. Scott DW, Miller WH, Griffin CE. Dermatologic Therapy. In: Muller’s & Kirk’s Small Animal Dermatology. 7th edn. Philadelphia: W.B. Saunders, 2013; 207–273.

17. Stroh A, Werckenthin C, Luis CS et al. Influence of a phytosphingosine-containing chlorhexidine shampoo on superficial bacterial counts and bacterial adherence to canine keratinocytes.Vet Microbiol 2010; 141: 190–193.

18. Vanni M, Tognetti R, Pretti C et al. Antimicrobial susceptibility of Staphylococcus intermedius and Staphylococcus schleiferi isolated from dogs. Res Vet Sci 2009; 87: 192–195.

19. Wayne Rosenkrantz W, 2006. Practical Applications of Topical Therapy for Allergic, Infectious, and Seborrheic Disorders. Clin Tech Small Anim Pract 21:106-116

20. Young R, Buckley L, McEwan N et al. Comparative in vitro efficacy of antimicrobial shampoos: a pilot study. Vet Dermatol 2012; 23: 36–38.

................
................

In order to avoid copyright disputes, this page is only a partial summary.

Google Online Preview   Download