FICHA DE ADESÃO EMPRESARIAL
FICHA DE ADESÃO EMPRESARIAL UNIMED BELO HORIZONTE
( ) Inclusão Inicial ( ) Inclusão de dependente ( ) Troca de Plano
PRODUTOS:
( ) UNIPART FLEX NACIONAL ( ) ENFERMARIA ( ) APARTAMENTO
( ) REMOÇÃO AERO
( ) ODONTOLOGICO / REDE DENTAL
|DADOS DA EMPRESA INTERVENIENTE |
|Razão Social: SINDICATO DOS SERVIDORES DO MINISTERIO PUBLICO DO ESTADO DE MINAS GERAIS. |
|Endereço: Rua Araguari, Nº: 1706 Bairro: Santo Agostinho |
|Cidade: Belo Horizonte UF: MG CEP: 30190-111. Telefone: 31 25550051 |
|CNPJ: 07.669.367/0001-41 Inscrição Estadual: Isenta |
|DADOS DO TITULAR |
|Nome: _________________________________________________ Nascimento: ___/___/___ |
|Estado Civil: ( ) Solt ( ) Casado ( ) Div. ( ) Viúvo ( )União estável Valor: R$______________ |
|Endereço: _______________________________________nº: _____ Bairro: _______________ |
|Cidade: _______________ UF: _____ CEP:____________ Telefone: _________________ |
|E-mail_______________________________________________Celular___________________ |
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|Nome da Mãe: __________________________________________________________________________ RG: _____________________________ |
|CPF: _______________________ PIS/PASEP: _____________________Matricula______________ |
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|Dependente 01: _________________________________________ Nascimento: ___/___/___ |
|Nome da Mãe: __________________________________________ Estado Civil:____________ |
|CPF________________________________IDENTIDADE_______________________________ |
|Grau de Parentesco: ( ) Esposo(a) ( ) Filho(a) ( ) Outros Valor: R$_______________ |
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|Dependente 02: _________________________________________ Nascimento: ___/___/___ |
|Nome da Mãe: __________________________________________ Estado Civil:____________ |
|CPF _______________________________IDENTIDADE________________________________ |
|Grau de Parentesco: ( ) Esposo(a) ( ) Filho(a) ( ) Outros Valor: R$______________ |
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|Dependente 03: _________________________________________ Nascimento: ___/___/___ |
|Nome da Mãe: __________________________________________ Estado Civil:____________ |
|CPF________________________________IDENTIDADE________________________________ |
|Grau de Parentesco: ( ) Esposo(a) ( ) Filho(a) ( ) Outros Valor: R$_______________ |
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|Dependente 04: _________________________________________ Nascimento: ___/___/___ |
|Nome da Mãe: __________________________________________ Estado Civil:____________ |
|Grau de Parentesco: ( ) Esposo(a) ( ) Filho(a) ( ) Outros Valor: R$______________ |
| TOTAL MENSALIDADE Tit+1+2+3+4 R$________________ |
|TOTAL MENSALIDADE ODONTOLOGICA R$________________ |
|REMOÇÃO AERO R$ ________________ |
|TAXA IMPLANTAÇÃO R$_______________ |
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|TOTAL. R$ |
__________________/ ______ de ____________________ de _______
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SINDICATO DOS SERVIDORES DO MINISTERIO PUBLICO DO ESTADO DE MINAS GERAIS.
FICHA DE ADESÃO EMPRESARIAL UNIMED BELO HORIZONTE
IDENTIFICAÇÃO DAS PARTES
ADERENTE: Nome: ___________________________________________________________
Nacionalidade: __________________ Estado Civil: __________________________
Profissão: _______________________Matricula________________________________
Carteira de Identidade: ______________ CPF: _______________________________
Endereço: _________________________________________________________________
Cidade: _________________________ Estado: ______________ CEP: _____________
INTERVENIENTE SINDSEMP-MG – SINDICATO DOS SERVIDORES DO MINISTERIO PUBLICO DO ESTADO DE MINAS GERAIS. CNPJ 07.669.367/0001-41 com sede a Rua Araguari 1706, Santo Agostinho, CEP 30.190.1114, Estado de Minas Gerais, neste ato representado pelo seu Coordenador Geral Eduardo de Castro Amorim CPF 038.603.286-62.
As partes acima identificadas têm, entre si, justo e acertado o presente Termo de Adesão, que se regerá pelas cláusulas e condições descritas no presente instrumento, além daquelas insertas no contrato de prestação de serviços de assistência à saúde firmado entre SINDSEMP-MG e a UNIMED Belo Horizonte - Cooperativa de Trabalho Médico Ltda, registrado na ANS sob o nº 34.388-9 e do Termo de Adesão, Responsabilidade e Autorização de Desconto em Folha de Pagamento.
DO OBJETO DO TERMO
Cláusula 1ª. Objetiva o presente Termo, viabilizar a inscrição do Aderente e seus dependentes legais no plano de assistência médica firmado entre SINDSEMP-MG e a UNIMED BELO HORIZONTE - Cooperativa de Trabalho Médico Ltda.
Cláusula 2ª. O Aderente, neste ato, afirma que leu e compreendeu todas as cláusulas constantes do contrato de prestação de serviços de assistência médica firmado entre o SINDSEMP-MG e a UNIMED BELO HORIZONTE - Cooperativa de Trabalho Médico Ltda, e que concorda e adere ao sobredito contrato.
Cláusula 3ª. A prestação do serviço de assistência médica consagrado no contrato aderido é de responsabilidade exclusiva da UNIMED, não respondendo, SINDSEMP-MG nenhum aspecto, pelos eventuais vícios ou deficiências do aludido serviço.
DA INSCRIÇÃO NO PLANO DE SAÚDE
Cláusula 4ª. Para a sua efetiva inscrição, o Aderente deverá ser sindicalizado ao SINDSEMP-MG, e ao preencher a ficha de adesão, deverá informar o respectivo nome, a data de nascimento, o endereço completo, CPF e nome da mãe, além da qualificação completa de cada um seus dependentes.
Parágrafo Primeiro. No preenchimento da ficha de cadastro deverá o Aderente identificar ainda, para si e seus dependentes legais, o produto ao qual deseja aderir, dentre aqueles contratados com a UNIMED Belo Horizonte.
Parágrafo Segundo: No momento da inscrição do aderente este deverá além de preencher a presente ficha de adesão, autorizar o desconto em seu contracheque (desconto em folha), das mensalidades, opcionais e taxa de implantação, para o SINDSEMP-MG assinando o TERMO DE ADESÃO, RESPONSABILIDADE E AUTORIZAÇÃO DE DESCONTO EM FOLHA DE PAGAMENTO.
DAS OBRIGAÇÕES DO ADERENTE
Cláusula 5ª. O Aderente se responsabiliza na hipótese de rescisão, resolução ou resilição do contrato de assistência médica, ou ainda, de exclusão, devolver à SINDSEMP-MG os respectivos cartões de identificação e quaisquer outros documentos porventura fornecidos pela UNIMED, respondendo, sempre, sob todos os aspectos, pelos prejuízos resultantes do uso indevido desses documentos.
Parágrafo Único. Considera-se uso indevido a utilização desses documentos para obter atendimento, mesmo que na forma contratada, pelo Aderente e seus dependentes legais, que perderam essa condição, por exclusão ou término do contrato, ou, em qualquer hipótese, por terceiros, que não participam do plano de assistência à saúde, com ou sem o conhecimento do Aderente.
Cláusula 6ª. Ocorrendo a perda ou extravio de qualquer dos documentos mencionados na cláusula anterior, o Aderente deverá comunicar, de imediato e por escrito, o fato ao SINDSEMP-MG, para fins de que seja providenciado o cancelamento ou, quando for o caso, a emissão de segunda via.
Parágrafo Único. O cancelamento só terá validade quando reconhecido por escrito pela UNIMED.
Cláusula 7ª. O uso indevido do cartão de identificação pelo Aderente e seus dependentes legais poderá, a critério da UNIMED, ensejar pedido de indenização por perdas e danos, bem como a exclusão do Aderente, seus dependentes legais, ainda que o ato tenha sido praticado sem o conhecimento destes.
Parágrafo Único. Na hipótese prevista no “caput”, o Aderente responderá integralmente pela indenização eventualmente reclamada pela UNIMED, cabendo-lhe repassar ao SINDSEMP-MG todos os valores eventualmente despendidos no pagamento da aludida indenização.
Cláusula 8ª. Independentemente da adoção das medidas legalmente aplicáveis contra o responsável, o Aderente responderá ainda pelos danos decorrentes da utilização indevida do serviço de assistência à saúde contratado nos casos de:
1) - fraude, tentativa de fraude ou dolo;
2) - inobservância das obrigações entabuladas no contrato de adesão firmado pelo SINDSEMP-MG com a UNIMED BELO HORIZONTE;
Parágrafo Único. O Aderente responderá integralmente pela indenização eventualmente reclamada pela UNIMED Belo Horizonte, cabendo-lhe repassar à SINDSEMP-MG todos os valores eventualmente despendidos no pagamento da aludida indenização.
DA CONTRAPRESTAÇÃO PECUNIÁRIA
Cláusula 9ª. O Aderente obriga-se a pagar, através de desconto em folha ou boleto bancário, em caso de impossibilidade do desconto em folha, ao SINDSEMP-MG, para que este repasse à UNIMED, os valores referentes as mensalidades e co participações, quando houver, suas e de seus dependentes legais, devidamente inscritos no plano de saúde aderido.
§1º. As despesas previstas na presente cláusula serão descontadas em folha, no contracheque do sindicalizado aderente, mediante prévia autorização firmada pelo Aderente (TERMO DE ADESÃO, RESPONSABILIDADE E AUTORIZAÇÃO DE DESCONTO EM FOLHA DE PAGAMENTO) ou emissão de boleto bancário, ou depósito na conta do SINDSEMP-MG em caso de impossibilidade de desconto em folha, observadas as demais condições do referido Termo de Adesão, Responsabilidade e Autorização de Desconto em Folha de Pagamento.
Cláusula 10ª. Ocorrendo impontualidade no pagamento, serão cobrados do Aderente juro de mora de 0,33% (zero vírgula trinta e três por cento) ao dias de atraso mais multa de 2%, ou ainda, conforme o caso, ressarcimento por perdas e danos, honorários advocatícios e reembolso de custas judiciais.
Parágrafo Primeiro – Não ocorrendo o pagamento até o décimo quinto dia útil, o SINDSEMP-MG, poderá suspender os efeitos da adesão ao contrato junto a Unimed Belo Horizonte.
Parágrafo Segundo – O pagamento do INSS incidente sobre as mensalidades, e sobre as Co participações, quando houver, do aderente e seus dependentes, referente ao serviço Médico, será de responsabilidade do aderente, nos termos do Termo de Adesão, Responsabilidade e Autorização de Desconto em Folha de Pagamento.
Parágrafo Terceiro – O reajuste será de acordo previsto no contrato principal assinado entre o SINDSEMP-MG e a Unimed Belo Horizonte.
DAS EXCLUSÕES
Cláusula 11ª. A exclusão do sindicalizado Aderente dos quadros do SINDSEMP-MG cancelará a inscrição de seus respectivos dependentes.
Cláusula 12ª. O Aderente poderá denunciar o presente contrato, mediante comunicação por escrito, com 30 (trinta) dias de antecedência, sem quaisquer ônus.
Parágrafo Único. A retirada do Aderente importará no cancelamento da inscrição de seus dependentes legais
DAS CLÁUSULAS FINAIS
Cláusula 13ª. Qualquer tolerância não implica perdão, novação, renúncia ou alteração do pactuado.
Cláusula 14ª. A utilização dos serviços de assistência médica, durante o período de suspensão ou de carência, ressalvadas as consultas, urgências e emergências, implicam em dever do Aderente pagar à UNIMED o respectivo custo OPERACIONAL, aferido através da Tabela de Referência
Cláusula 15ª CO PARTICIPAÇÃO PSIQUIATRIA
a) Internação para tratamento de portadores de transtornos psiquiátricos em situação de crise, em Hospital Psiquiátrico especializado ou em unidade psiquiátrica em Hospital geral. As Internações previstas os itens 1,2 e 3 ,ficam sujeitas às participações financeiras 30(trinta) primeiros dias de internação 2)60% (sessenta por cento) do valor da internação a partir do 31º(trigésimo primeiro) ao 60º(sexagésimo) dia de internação; 3)80% (oitenta por cento) do valor de internação a partir do 61º(sexagésimo primeiro) dia de internação.
Cláusula 16ª. Casos omissos e eventuais dúvidas deverão ser resolvidos de acordo com os termos e condições fixados no contrato de prestação de serviços de assistência à saúde entabulada entre o SINDSEMP-MG e a UNIMED BELO HORIZONTE.
Cláusula 17ª. A Vigência deste termo de adesão será a partir do dia _________/________/_______
Para qualquer cobertura estipulada do contrato principal assinado entre o SINDSEMP-,MG e a Unimed Belo Horizonte.
Parágrafo Único – O Vencimento será todo dia 1º do mês de competência da mensalidade
Cláusula 18ª. A data base para reajuste deste contrato é o mês de Agosto.
Cláusula 19ª. As partes Contratantes elegem o Foro da Comarca de BELO HORIZONTE, Estado de Minas, como competente para dirimir e resolver quaisquer dúvidas oriundas do presente instrumento com exclusão de quaisquer outros por mais privilegiados que sejam.
Belo Horizonte, _________/__________/_____________
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SINDSEMP-MG Aderente
SINDICATO DOS SERVIDORES DO MINISTERIO PUBLICO DO ESTADO DE MINAS GERAIS.
| | | | | | | |
| TABELAS DE PREÇOS VIGÊNCIA SINDSEMP-MG |
| |( ) UNIPART NACIONAL | | | |
|No CONTRATO |0253380 |0253380 | | | | |
|FAIXA ETÁRIA |( )Enfermaria |( )Apartamento | | | | |
|00 a 18 anos | | | | | | |
|19 a 23 anos | | | | | | |
|24 a 28 anos | | | | | | |
|29 a 33 anos | | | | | | |
|34 a 38 anos | | | | | | |
|39 a 43 anos | | | | | | |
|44 a 48 anos | | | | | | |
|49 a 53 anos | | | | | | |
|54 a 58 anos | | | | | | |
|Acima de 59 Anos | | | | | | |
|ODONTOLOGICO | | | | | | |
|CO PARTCIPAÇÕES | | | | | | |
|Consultas | | | | | | |
|Exames Básicos | | | | | | |
|Exames Especiais | | | | | | |
|Internações Enfermaria | | | | | | |
|Internações Apartamento | | | | | | |
| Taxa de implantação | | | | | | |
|Aeromédico | | | | | |
|CARÊNCIAS | | | | | |
|Consultas - 30 Dias | | | | | |
|Exames básicos 30 dias | | | | | |
|Exames especiais e | | | | | |
|Terapias 180 dias | | | | | |
|Cirurgias ambulatórias 120 dias | | | | | |
|Demais cirurgias e internações 180 dias | | | | | |
|Parto 300 dias | | | | | |
|Pré-Existência 24 meses | | | | | |
Belo Horizonte,______\______________\_________________
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SINDSEMP-MG Aderente
Documentos Necessários
Titular – (Xerox CPF, Identidade, Comprovante de Endereço e comprovante do vinculo de servidor Público, contra cheque do servidor)
Dependentes – Cônjuge (CPF e Certidão de Casamento, caso não seja casado é necessário declara de União Estável).
Filhos – (Identidade ou certidão de Nascimento, sendo maior de 18 anos CPF)
Comprovação de filiação ao SINDSEMP-MG.
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