Maklumat am kemasukan pelajar baru

[Pages:8]MAKLUMAT AM KEMASUKAN PELAJAR BARU PROGRAM DIPLOMA, IJAZAH SARJANA MUDA PENDIDIKAN (ISMP),

DIPLOMA PENDIDIKAN LEPASAN IJAZAH (DPLI), PASCA SISWAZAH (MASTER DAN PHD)

PERKARA Pemeriksaan Kesihatan

CATATAN

- Menjalani pemeriksaan kesihatan di Hospital/Klinik ATAU Hospital/Klinik Swasat di tempat saudara/i

- Sila gunakan borang yang disediakan

- Penyerahan borang-borang diWAJIBKAN pada Hari Pendaftaran

SYARAT-SYARAT TAWARAN KEMASUKAN

Syarat Penerimaan Masuk

Tawaran masuk ini adalah tertakluk kepada syarat-syarat berikut:

1.1 Anda lulus pemeriksaan doktor. Lengkapkan Laporan Pemeriksaan Kesihatan, Borang Keizinan Pembedahan, Borang Pengakuan Penyakit (muka surat 1 hingga 7). Universiti berhak mendapatkan pendapat kedua (second opinion) untuk memastikan sama ada anda benar-benar sihat untuk belajar.

1.2 Menjalani pemeriksaan kesihatan sama ada di Hospital/Klinik Kerajaan ATAU Hospital/Klinik Swasta di tempat saudara/i dan disahkan oleh Pegawai Perubatan/Pengamal Perubatan yang berdaftar.

1.3 Saudara/i dikehendaki memastikan Borang Keizinan Pembedahan (Borang 3B) telah lengkap dan ditandatangani oleh saksi seperti yang telah dibenarkan.

1.4 Sekiranya pemeriksaan kesihatan tidak dapat dilakukan sebelum pendaftaran atas sebabsebab tertentu, pemeriksaan kesihatan wajib dilakukan di Pusat Kesihatan Universiti Pendidikan Sultan Idris (dengan bayaran terus di kaunter bayaran Pusat Kesihatan pada hari pendaftaran).

LAPORAN PEMERIKSAAN PERUBATAN MEDICAL EXAMINATION REPORT

SILA ISI MENGGUNAKAN HURUF BESAR (PLEASE USE CAPITAL LETTERS)

SEKSYEN 1 ? Untuk Diisi Oleh Calon (SECTION 1 (To Be Completed By Candidate))

BAHAGIAN A (PART A)

NAMA PENUH / FULL NAME

Gambar ukuran paspot

(Passport size photo)

KEWARGANEGARAAN / NATIONALITY

NO. KAD PENGENALAN/NO. PASSPORT / IDENTITY CARD NO. / PASSPORT NO.

NO. TELEFON / CONTACT NO.

TARIKH LAHIR / PERKAHWINAN / DATE OF BIRTH STATUS

UMUR / AGE

D D M M Y Y

TAHUN AKADEMIK / ACADEMIC YEAR /

FAKULTI / FACULTY

JANTINA / GENDER

STATUS MARITAL

L/ M

BUJANG/ SINGLE

P/ F

KAHWIN/MARRIED

KOD KURSUS / COURSE CODE

SEMESTER

NO. MATRIK / MATRIC NO./

NAMA SAUDARA TERDEKAT / PENJAGA / NEXT OF KIN'S / GUARDIAN'S NAME ALAMAT SAUDARA TERDEKAT / NEXT OF KIN'S ADDRESS

NO. TELEFON SAUDARA TERDEKAT / NEXT OF KIN'S CONTACT NUMBER HUBUNGAN / RELATIONSHIP

1

BAHAGIAN B - Sila tandakan () dalam kotak yang berkenaan (PART B - Please tick () in the relevant box.)

Pengisytiharan tahap kesihatan diri sendiri dan keluarga. Sila maklumkan dengan jelas jika anda atau ahli keluarga anda menghidapi penyakit-penyakit berikut. Ahli keluarga adalah ibu, bapa dan adik beradik. (Declaration of self and family illness. Explain in full if you or your family has any of the following illnesses. Immediate family refers to father, mother, brothers / sisters.)

MASALAH PERUBATAN (MEDICAL PROBLEMS)

1. Kecacatan kekal atau penyakit diwarisi / Congenital or inherited disorder

2. Alahan / Allergy

3. Penyakit mental / Mental illness 4. Sawan, angin ahmar, penyakit

saraf yang lain / Fits, stroke, other neurological disease 5. Kencing manis / Diabetes Mellitus

6. Darah tinggi / Hypertension 7. Penyakit jantung atau

kardiovaskular / Heart or vascular disease 8. Lelah / Asthma

9. Penyakit tiroid / Thyroid disease 10. Penyakit buah pinggang / Kidney

disease 11. Kanser / Cancer

12. Batuk kering / Tuberculosis

13. Ketagihan dadah / Drug addiction

14. AIDS, HIV 15. Sejarah pembedahan / History of

surgery 16. Hepatitis B/C

17. Merokok / Smoking 18. Kecacatan anggota, pancaindera/

Deformity of limbs or sensory organ 19. Penyakit lain / Other illnesses

SENDIRI (SELF)

Ya Tidak (Yes) (No)

KELUARGA (FAMILY)

Ya Tidak (Yes) (No)

Jika "Ya" sila nyatakan (If "Yes" please state)

Perubatan semasa (jangkamasa panjang / Current medication (Long term) 1.___________________________ 3.______________________________ 2.___________________________ 4.______________________________

2

SEJARAH IMUNISASI ? jika berkenaan (IMMUNIZATION HISTORY - where applicable)

TARIKH IMUNISASI (DATE IMMUNIZED)

1. BCG

2. Hepatitis B

3. Rubella

4. Yellow Fever

5. Meningococcal

6. Typhoid

7. Influenza

8. Lain-lain / Others

*Sekiranya perlu, pelajar adalah dinasihatkan untuk mendapatkan pelalian yang berkaitan dengan nasihat pegawai perubatan. (Students are hereby advised to consult medical officer if vaccination is needed.)

Saya dengan ini mengesahkan bahawa maklumat di atas adalah benar. Saya sedia maklum bahawa permohonan saya akan ditolak sekiranya maklumat yang diberikan adalah tidak benar. Saya dengan ini memberi keizinan agar laporan perubatan ini diserahkan kepada pihak universiti.

(I hereby certify that the information given above is true. I understand that my application will be rejected if there is any false information given. I hereby give my consent for this medical report to be submitted to the university.)

Tarikh / Date

Tandatangan calon / Signature of candidate

3

SECTION 2 - PHYSICAL EXAMINATION To be filled by examining doctor

1. BASIC MEASUREMENT

HEIGHT : __________________ m

WEIGHT : __________________ kg

BMI

: ___________ kg/m2

BLOOD PRESSURE : ______________ mmHg

PULSE RATE

: ______________ / min

VISION TEST : Unaided : (R) _______ (L) ________ COLOUR VISION TEST :

Aided : (R) _______ (L) ________

NORMAL / ABNORMAL

2. GENERAL EXAMINATION

ITEM

YES

NO

a. DEFORMITIES

b. PALLOR

c. CYANOSIS

d. JAUNDICE

e. OEDEMA

f. SKIN DISEASES

3. SYSTEMIC EXAMINATION

ITEM a. EYES (including funduscopy) b. EARS c. NOSE d. ORAL CAVITY / THROAT e. NECK f. HEART g. LUNGS h. ABDOMEN / HERNIA ORIFICES i. NERVOUS SYSTEM j. MENTAL CONDITION k. MUSCULOSKELETAL SYSTEM

NORMAL ABNORMAL

COMMENT COMMENT

4

SECTION 3 - INVESTIGATIONS

Part 1: URINE TEST

ITEM

a. ALBUMIN

DATE TAKEN

b. SUGAR

RESULT

Part 2: Other Relevant Investigation (if applicable):

Urine for drugs, blood test and chest Xray is not mandatory. However if indicated or subjected to university's rules (i.e. foreign student, candidates for medical/allied health enrol) and/or examining doctor's request, all reports must be enclosed.

URINE FOR DRUGS

ITEM

a. MORPHINE

b. CANNABIS c. AMPHETAMINES TYPE

STIMULANT

DATE TAKEN

RESULT

BLOOD TEST

ITEM a. HEPATITIS Bs ANTIGEN b. HEPATITIS Bs ANTIBODY c. HEPATITIS C d. VDRL / TPHA e. HIV f. MALARIAL PARASITE g. RUBELLA SEROLOGY

DATE TAKEN

CHEST X-RAY INFORMATION

CHEST X-RAY NO. DATE TAKEN PLACE TAKEN

REPORT

RESULT

5

SECTION 4 - CERTIFICATION BY THE EXAMINING DOCTOR

I hereby certify that I have examined _____________________________________ with ID No. / Passport No.___________________ on this date ________________ and found him/her:

IN GOOD HEALTH

HAS MEDICAL PROBLEM (Please State) ____________________________________________________ ____________________________________________________ ____________________________________________________

IS UNDERGOING TREATMENT FOR: (Please State) ____________________________________________________ ____________________________________________________ ____________________________________________________

Date

Signature of Doctor

:

Name of Doctor

:

Qualification &

:

Official stamp of Clinic

___________________________________________________________________ Remarks by University Official:

6

BAHAGIAN 3 Borang 3 B

KEIZINAN PEMBEDAHAN

Saya...............................................................No. K/P / Pasport ...........................................

Beralamat...........................................................................................................................

..........................................................................................................................................

*Ibu bapa / Penjaga kepada.....................................................................................................

No. K/P / Pasport ......................................................No Pendaftaran.......................................

Fakulti.........................................................Program............................................................

Dengan ini dengan rela hati membenarkan Universiti Pendidikan Sultan Idris bertindak sebagai `Next of Kin' untuk menandatangani borang keizinan pembedahan bagi pihak saya jika berlaku apa-apa kemalangan atau kecederaan yang memerlukan pembedahan terhadap beliau dan mengaku bahawa saya akan melepaskan atau membebaskan tanggungan Universiti Pendidikan Sultan Idris dari sebarang tuntutan sama ada dari pihak saya sendiri atau pihak-pihak lain sekiranya berlaku apa-apa perkara, kesan atau akibat dari pembedahan tersebut.

Dihadapan (Nama Saksi) ................................................No K/P / Pasport ..................................

Alamat ...............................................................................................................................

..........................................................................................................................................

..........................................................................................................................................

.............................................. ( Tandatangan Ibu Bapa/ Penjaga )

..................................................... ( Tandatangan Saksi dan Cop Jawatan )

Tarikh .....................................

Perhatian : saksi hendaklah terdiri daripada salah seorang yang berikut : 1) Pegawai Daerah atau Penolong Pegawai Daerah. 2) Penghulu / Penggawa. 3) Pegawai Kerajaan, Pegawai Badan Berkanun atau Majlis Tempatan dalam Kumpulan Pengurusan dan Profesional (Pegawai yang berkhidmat di Universiti Pendidikan Sultan Idris tidak dibenarkan menjadi saksi) 4) Guru Besar. 5) Pegawai Pendidikan Daerah.

* Potong yang tidak berkenaan

7

 ................
................

In order to avoid copyright disputes, this page is only a partial summary.

Google Online Preview   Download