Senarai semak borang : Sila tandakan (√) untuk lampiran yang ...

Senarai semak borang : Sila tandakan () untuk lampiran yang telah disiapkan.

BIL PERKARA 1 Borang Deklarasi Kesihatan Covid-19

LAMPIRAN

TINDAKAN PELAJAR

SEMAKAN PEGAWAI

MRSM

2 Salinan MyKad dan Surat Beranak Pelajar

3

Salinan Kad Pengenalan Ibu/Bapa / Penjaga

4

Salinan Slip Gaji / Penyata Pendapatan / Pengesahan Pendapatan Bapa/Penjaga

5

Salinan Slip Gaji / Penyata Pendapatan / Pengesahan Pendapatan Ibu

Resit Bayaran Pendaftaran Pelajar Baharu

6 (Sila buat satu salinan untuk simpanan

sendiri)

7

12 keping gambar pelajar (ukuran passport)

8 Borang Maklumat Peribadi

9

Borang Pengakuan Penerimaan Tawaran MRSM

10

Borang Keizinan Pembedahan dan Kebenaran Rawatan Kecemasan

Borang Akuan Kebenaran Menyertai 11 Aktiviti Kokurikulum/Maktab dan Perakuan

Kesihatan Pelajar

12

Borang Keizinan Pembedahan Gigi

Rawatan

dan

13 Laporan Pemeriksaan Kesihatan

P1 A B1, B2 C1, C2, C3 D E1, E2, E3

NAMA PELAJAR : ___________________________________

NO KP : ________________________________

TINGKATAN : ______

TAHUN _________

MRSM : ___________________________________________

Disemak oleh : __________________________________

(

)

(Tanda tangan Ibu/Bapa/Penjaga) (Nama Ibu/Bapa/Penjaga)

Untuk Kegunaan Pejabat MRSM

Disemak oleh : __________________________________

(

)

Cop :

(Tanda tangan Pegawai MRSM) (Nama Pegawai MRSM)

Catatan : Semua dokumen lengkap perlu dibawa semasa hari pendaftaran di MRSM

BORANG PENGAKUAN PENERIMAAN TAWARAN MRSM

Kepada Pengetua Maktab Rendah Sains MARA ________________________

LAMPIRAN A

Saya (Nama Pelajar)................................................................................................................... No. Kad Pengenalan.................................................................. Saya (Nama Ibu/Bapa/Penjaga).................................................................................................. No. Kad Pengenalan.................................................................. beralamat di ....................................................................................................................................................... ....................................................................................................................................................... MENERIMA tawaran untuk belajar di Maktab Rendah Sains MARA ...................................... Tingkatan *SATU / EMPAT Kami juga berikrar akan mematuhi syarat-syarat yang dinyatakan dalam Buku Panduan Pelajar Baharu, sentiasa akur untuk memberikan dokumen-dokumen terkini yang diperlukan oleh pihak MARA bagi setiap sesi persekolahan dan bersedia untuk belajar dan tinggal di asrama MRSM.

Yang benar,

Disahkan oleh,

............................................................ (Tandatangan Pelajar)

............................................................ (Nama Pelajar)

Tarikh :....................................

....................................................... (*Tandatangan Ibu / Bapa / Penjaga)

........................................................ (*Nama Ibu / Bapa / Penjaga)

Tarikh :.................................

* Potong yang tidak berkenaan

** TIDAK perlu pos borang ini ke Ibu Pejabat MARA Sila bawa borang ini semasa Hari Pendaftaran di MRSM berkenaan

LAMPIRAN B1

BORANG KEIZINAN PEMBEDAHAN

Untuk Kegunaan Pejabat No. Maktab: ............................................ Kelas: .................................................. Homeroom: ............................................ Penasihat: ..............................................

(Untuk diisi oleh ibu /bapa/penjaga*) Maklumat Bapa/Penjaga Nama Bapa/Penjaga No Kad Pengenalan

Maklumat Ibu Nama Ibu No Kad Pengenalan

Alamat Rumah

No Telefon Rumah No Telefon Bimbit Bapa / Penjaga

Nama Pelajar No Kad Pengenalan

No Telefon Bimbit Ibu

Saya ibu / bapa / penjaga* kepada pelajar di atas dengan ini memberi keizinan untuk anak / anak jagaan* saya menjalani pembedahan dan memberi bius umum atau pelali yang mana keadaan dan tujuannya adalah menurut nasihat atau / dan kata putus pihak hospital tempatan.

Saya ibu / bapa / penjaga* kepada pelajar di atas, dengan ini mengizinkan Pengetua, Timbalan Pengetua, Guru-guru, Guru Asrama dan Guru-guru yang dipertanggungjawabkan oleh pihak MRSM menandatangani borang yang disediakan oleh pihak MRSM / Klinik / Pusat Kesihatan / Hospital bagi tujuan membuat rawatan dan penggunaan ubat ke atas anak / jagaan saya yang bernama seperti tersebut di atas serta membenarkan dilakukan pembedahan kecemasan jika perlu terhadapnya.

Saya mengaku bahawa saya tidak akan mengambil sebarang tindakan undang-undang atau mahkamah terhadap pihak yang berkenaan berkaitan dengan apa-apa kemalangan, kecacatan anggota atau kehilangan anggota dan sebarang kecederaan lain terhadap anak / jagaan saya disebabkan oleh penggunaan ubat atau pembedahan tersebut.

Tandatangan bapa / penjaga

Tandatangan ibu

Nama bapa / penjaga

Nama ibu

Tarikh

Tarikh

* Potong yang mana tidak berkenaan

LAMPIRAN B2

BORANG KEBENARAN IBU / BAPA / PENJAGA / WARIS

BAGI URUSAN RAWATAN KESIHATAN / PENGGUNAAN UBAT / PEMBEDAHAN KECEMASAN (Penuhkan dengan HURUF BESAR)

Nama Pelajar: ....................................................................................................................

No. Kad Pengenalan: ......................................... MRSM :................................................... Bahawasanya, saya yang bernama........................................................................................ No. Kad Pengenalan:................................................... Ibu Bapa / Penjaga / Waris kepada anak / jagaan saya yang bernama seperti di atas, dengan ini mengizinkan Pengetua, Timbalan Pengetua, Guru-guru, Guru Asrama dan Guru-guru yang dipertanggungjawabkan oleh pihak MRSM menandatangani borang yang disediakan oleh pihak MRSM / Klinik / Pusat Kesihatan / Hospital bagi tujuan membuat rawatan dan penggunaan ubat ke atas anak / jagaan saya yang bernama seperti tersebut di atas serta membenarkan dilakukan pembedahan kecemasan jika perlu terhadapnya. Saya mengaku bahawa saya tidak akan mengambil sebarang tindakan undang-undang atau mahkamah terhadap pihak yang berkenaan berkaitan dengan apa-apa kemalangan, kecacatan anggota atau kehilangan anggota dan sebarang kecederaan lain terhadap anak / jagaan saya disebabkan oleh penggunaan ubat atau pembedahan tersebut. Saya mengaku bahawa saya tidak akan mengambil sebarang tindakan undang-undang atau mahkamah terhadap pihak yang berkenaan berkaitan dengan apa-apa kemalangan, kecacatan anggota atau kehilangan anggota dan sebarang kecederaan lain terhadap anak / jagaan saya sepanjang perjalanan dari MRSM ke Klinik / Pusat Kesihatan / Hospital dan perjalanan balik ke MRSM.

Tandatangan Ibu / Bapa/ Penjaga/ Waris:..........................................................................

Nama Ibu/ Bapa/ Penjaga/ Waris: ________________________________________________

Alamat Surat-menyurat: .................................................................................................

................................................................................................

Poskod ................................. Negeri .........................................

No. Telefon: (R): ............................................. (P):......................................................

(Bimbit): ............................................... Tarikh.........................................

Tandatangan Saksi:................................................... Cop Jawatan:

(Pengarah / Penghulu / Penggawa / Ketua Kampung / Pegawai Kerajaan Kumpulan Pengurusan dan Profesional)

Nama Saksi: ...................................................................................................................

No. Kad Pengenalan ............................................ Tarikh: ....................................

 ................
................

In order to avoid copyright disputes, this page is only a partial summary.

Google Online Preview   Download