JABATAN KEBAJIKAN MASYARAKAT



JABATAN KEBAJIKAN MASYARAKAT MALAYSIA

Arahan : 1. Borang permohonan ini hendaklah dilengkapkan oleh pertubuhan yang memohon geran

2. Sila kepilkan bersama semua dokumen yang diperlukan seperti di Senarai Semak Permohonan

A. MAKLUMAT PERTUBUHAN

1. Nama Pertubuhan :

2. Pendaftaran Pertubuhan :

|Pendaftaran Pertubuhan Di bawah |Isikan Maklumat berkaitan |

|a. No. Pendaftaran Pertubuhan | |

|b. No. Pendaftaran Syarikat | |

|c. Akta Parlimen | |

|d. Lain-Lain (Nyatakan) | |

|Perakuan PendaftaranPusat Jagaan | |

|(Akta Pusat Jagaan 1993 | |

|a. No. Pendaftaran | |

|b. Tarikh Pendaftaran | |

3. Alamat Pertubuhan :

|Alamat Berdaftar |Alamat Surat Menyurat |

| | |

| | |

| | |

| | |

| | |

4. No. Telefon / Faks : ……………………………………………………………………..

5. E-mel :………………………………………………………………………

6. Kumpulan Sasar : ……………………………………………………………….........

7. Bilangan Penghuni /Pelatih Harian

|L |P |JUMLAH |

| | | |

7.1 Jumlah penghuni tahun semasa :

(Lampirkan bersama Maklumat Diri penghuni)

|L |P |JUMLAH |

| | | |

7.2 Jumlah pelatih harian

(Lampirkan bersama Maklumat Diri pelatih)

BILANGAN PENGHUNI DI ASRAMA MENGIKUT KATEGORI DAN PECAHAN KAUM

|JENIS KATEGORI |BANGSA |Catatan |

| | | |

| | | |

| | | |

|JANTINA | | |

| |MELAYU |CINA |INDIA |LAIN-LAIN | |

| |L |P |L |P |L |P |L |P | |

| | | | | | | | | | |

|WARGATUA | | | | | | | | | |

| | | | | | | | | | |

|OKU | | | | | | | | | |

| | | | | | | | | | |

|WANITA | | | | | | | | | |

| | | | | | | | | | |

|AKHLAK | | | | | | | | | |

| | | | | | | | | | |

|JUMLAH | | | | | | | | | |

Peringatan :

Bagi rumah anak-anak yatim dan seumpamanya, bilangan penghuni hanya melibatkan mereka yang benar-benar yatim dan bukan kanak-kanak yang masih mempunyai ibu apa yang memerlukan kemudahan asrama sahaja. Bilangan penghuni perlu disahkan dengan cara perkiraan bagi setiap penghuni.

8. Bilangan Ahli Jawatankuasa Kerja : ………………………….. Tahun : ………………………….

|Jawatan |Nama |

|Penaung | |

|Pengerusi / Presiden | |

|Naib Pengerusi / Presiden | |

|Setiausaha | |

|Bendahari | |

|Ahli Jawatankuasa : | |

| | |

| | |

| | |

| | |

9. Bilangan Cawangan / Badan Gabungan : ……………………… .……………………(jika ada)

(Sertakan senarai)

10. Matlamat Pertubuhan : (Sediakan Lampiran jika ruang tidak mencukupi)

11. Senarai aktiviti / projek yang dijalankan serta keterangan ringkas bagi setiap aktiviti:

(Sediakan Lampiran jika ruang tidak mencukupi)

B. MAKLUMAT MENGENAI KEDUDUKAN KEWANGAN

12. i. Jumlah Pendapatan Tahun :…………………

a. Bantuan Agensi Kerajaan = RM

(Nyatakan agensi dan tujuan bantuan)

b. Sumbangan Wang Pertubuhan Antarabangsa = RM

(Nyatakan Pertubuhan dan tujuan bantuan)

c. Kutipan derma = RM

d. Bayaran yuran = RM

e. Simpanan Tetap/baki dalam bank terkini = RM

f. Lain-lain sumber kewangan (nyatakan) = RM

Jumlah Pendapatan = RM

ii. Jumlah Perbelanjaan Tahun : ……………….

(Sila kemukakan maklumat perbelanjaan secara terperinci. Gunakan Lampiran sekiranya ruang tidak mencukupi)

Jumlah Perbelanjaan = RM

g. Maklumat Akaun Pertubuhan Sedia Ada

i. No. Akaun :

ii. Nama Bank :

iii. Alamat Bank :

h. Maklumat Akaun Geran JKM

i. No. Akaun :

ii. Nama Bank :

iii. Alamat Bank :

13. Adalah disahkan bahawa semua keterangan yang diberikan adalah benar.

Cop Rasmi Pertubuhan :

Tandatangan Pengerusi :

Nama Pengerusi :

No Kad Pengenalan:

Tarikh :

SENARAI SEMAK DOKUMEN PERMOHONAN GERAN PSK

Nama PSK :

Tahun :

Jenis Geran di pohon :

|BIL |PERKARA |ADA |TIADA |

|1 |Borang Permohonan JKM/PK/PSK1/2013 | | |

|2 |Salinan Sijil Pendaftaran Pertubuhan yang telah disahkan oleh Pendaftar Pertubuhan | | |

|3 |Salinan Perlembagaan Pertubuhan yang telah disahkan oleh Pendaftar Pertubuhan | | |

|4 |Penyata Kewangan Beraudit oleh Akauntan Berdaftar/Juruaudit Bertauliah bagi tahun | | |

| |terkini auditan dibuat | | |

|5 |Salinan Penyata Bank Akaun Khas Bantuan Geran JKM (Sedia Ada) | | |

|6 |Salinan Penyata Bank / No Akaun dan Alamat Bank PSK (Permohonan Baru) | | |

|7 |Laporan Kewangan yang terperinci termasuk debit dan kredit bagi perbelanjaan Bantuan | | |

| |Kewangan kerajaan yang diterima pada tahun lepas (Jika berkaitan) | | |

|8 |Anggaran perbelanjaan bagi tahun semasa | | |

|9 |Bukti pemulangan baki/lebihan geran (Jika berkaitan) | | |

|10 |Laporan Program dan Aktiviti dalam bentuk tulisan dan bergambar bagi tahun sebelumnya | | |

|11 |Senarai Maklumat Penghuni Asrama / Harian | | |

|12 |Senarai maklumat Sukarelawan PSK | | |

|13 |Salinan Sijil Perakuan Pendaftaran Akta Pusat Jagaan 1993 (Jika Berkaitan) | | |

|14 |Salinan Sijil Pendaftaran dengan Kementerian Pelajaran Malaysia (Jika Berkaitan) | | |

|15 |Salinan dokumen pengesahan premis milik PSK yang sah atau disewa (Jika berkaitan ) | | |

|16 |Laporan dan gambar kerosakan berkaitan premis (Jika berkaitan ) | | |

|17 |Sebutharga pembaikan (Jika berkaitan) | | |

|18 |Lain-lain Maklumat Tambahan (Dokumen Sokongan seperti Jadual operasi dan Rekod | | |

| |kehadiran Pelatih bagi pusat jagaan harian) | | |

-----------------------

LAMPIRAN 1

JKM/PK/PSK1/2013

BORANG PERMOHONAN

BANTUAN KEWANGAN KERAJAAN KEPADA PERTUBUHAN SUKARELA KEBAJIKAN

JENIS BANTUAN :.......................................................................

STATUS PERMOHONAN : Sedia ada / Permohonan baru

TAHUN :.........................................................................

LAMPIRAN 2

................
................

In order to avoid copyright disputes, this page is only a partial summary.

Google Online Preview   Download