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|1 – 1 - DADOS PESSOAIS |

| Matrícula TCU | Nome Completo |

|1 – 3 – PLANO DE SAÚDE BRADESCO |

| |

|Solicito a alteração do Plano de Saúde e declaro estar ciente de que tal alteração será aplicada a todos os meus dependentes inscritos no Pro-TCU |

| Nacional Flex Apartamento | Top Nacional Enfermaria | Top Nacional Apartamento | Top Nacional Plus 3 |

|Valor Titular |Valor Titular |Valor Titular |Valor Titular |

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|Valor Dependente 1 |Valor Dependente 1 |Valor Dependente 1 |Valor Dependente 1 |

| | | | |

|Valor Dependente 2 |Valor Dependente 2 |Valor Dependente 2 |Valor Dependente 2 |

| | | | |

|Valor Dependente 3 |Valor Dependente 3 |Valor Dependente 3 |Valor Dependente 3 |

| | | | |

|Valor Dependente 4 |Valor Dependente 4 |Valor Dependente 4 |Valor Dependente 4 |

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|Valor Total |Valor Total |Valor Total |Valor Total |

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|1 – 5 – DECLARAÇÃO |

|Declaro estar ciente das implicações quanto à mudança de plano, bem como carências, cobertura, rede credenciada, forma de reembolso quando coberto, valores da |

|mensalidade, cláusulas contratuais. Declaro ainda, estar ciente que a renovação do contrato com Bradesco Seguros se dará em maio de 2018 pois o aniversário dos |

|planos coletivos por adesão da seguradora ocorre no mês informado. Atesto também, que estou ciente de todas as cláusulas do contrato entre o Pro-TCU e a Bradesco.|

|1 – 6 – ASSINATURA |

| |Data e Assinatura do Funcionário do Pro-TCU |

|Data e Assinatura do Solicitante | |

| |Data: |

|Data: | |

| |Assinatura: _____________________________________ |

|Assinatura: _________________________________ | |

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