I – DADOS DO TITULAR
|1 – DADOS DO TITULAR |
|Matrícula |Nome Completo |
|2 – DADOS PESSOAIS DO DEPENDENTE |
|Nome Completo |
|CPF |RG |Nasc. |Sexo: Masculino Feminino |
|Endereço |
|Bairro |Cidade |UF |CEP |
|Telefone Residencial |Comercial |Celular |
|Grau de Parentesco |Estado Civil |email |
|Nome do Pai |Nome da Mãe |
|3 – DECLARAÇÃO DE DEPENDÊNCIA ECONÔMICA (Exceto Cônjuge e Companheiro (a)) |
|Declaro para fins de prova junto ao Pro-TCU, que o dependente identificado no item 2 (Dados Pessoais do Dependente) não possui rendimentos superiores a dois |
|salários mínimos e vive (em) sob minha dependência exclusiva. |
|4 – DECLARAÇÃO E ASSINATURA DO BENEFICIÁRIO TITULAR |
| |
|Declaro ter conhecimento e estar de acordo com o Estatuto e o Regulamento Geral do Pro-TCU – Programa de Assistência à Saúde dos Servidores do Tribunal de |
|Contas da União, bem como as normas de adesão ao plano e as regras para a utilização. Declaro ainda, estar ciente que a renovação do contrato com Bradesco |
|Seguros se dará em maio de 2019 pois o aniversário dos planos coletivos por adesão da seguradora ocorre no mês informado. |
| |OBS: Anexar os documentos previstos no art. 5º do Regulamento Geral do Pro-TCU. |
|Data e Assinatura do Beneficiário Titular | |
| | |
|Data: | |
| | |
|Assinatura: _______________________________ | |
|Análise e Aprovação da Gerência Executiva |De Acordo da Diretoria Administrativa |
| | |
|Aprovada Reprovada |Data: ______/______/________ |
|Data de Início do Atendimento: | |
|Cumprimento de Carência: Sim Não |Assinatura: _____________________________ |
| | |
|Data: ______/______/________. | |
| | |
|Assinatura: _____________________________ | |
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