I – DADOS DO TITULAR



|1 – DADOS DO TITULAR |

|Matrícula |Nome Completo |

|2 – DADOS PESSOAIS DO DEPENDENTE |

|Nome Completo |

|CPF |RG |Nasc. |Sexo: Masculino Feminino |

|Endereço |

|Bairro |Cidade |UF |CEP |

|Telefone Residencial |Comercial |Celular |

|Grau de Parentesco |Estado Civil |email |

|Nome do Pai |Nome da Mãe |

|3 – DECLARAÇÃO DE DEPENDÊNCIA ECONÔMICA (Exceto Cônjuge e Companheiro (a)) |

|Declaro para fins de prova junto ao Pro-TCU, que o dependente identificado no item 2 (Dados Pessoais do Dependente) não possui rendimentos superiores a dois |

|salários mínimos e vive (em) sob minha dependência exclusiva. |

|4 – DECLARAÇÃO E ASSINATURA DO BENEFICIÁRIO TITULAR |

| |

|Declaro ter conhecimento e estar de acordo com o Estatuto e o Regulamento Geral do Pro-TCU – Programa de Assistência à Saúde dos Servidores do Tribunal de |

|Contas da União, bem como as normas de adesão ao plano e as regras para a utilização. Declaro ainda, estar ciente que a renovação do contrato com Bradesco |

|Seguros se dará em maio de 2019 pois o aniversário dos planos coletivos por adesão da seguradora ocorre no mês informado. |

| |OBS: Anexar os documentos previstos no art. 5º do Regulamento Geral do Pro-TCU. |

|Data e Assinatura do Beneficiário Titular | |

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|Data: | |

| | |

|Assinatura: _______________________________ | |

|Análise e Aprovação da Gerência Executiva |De Acordo da Diretoria Administrativa |

| | |

|Aprovada Reprovada |Data: ______/______/________ |

|Data de Início do Atendimento: | |

|Cumprimento de Carência: Sim Não |Assinatura: _____________________________ |

| | |

|Data: ______/______/________. | |

| | |

|Assinatura: _____________________________ | |

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