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|[pic] |REPÚBLICA FEDERATIVA DO BRASIL MINISTÉRIO DAS RELAÇÕES EXTERIORES|PEDIDO DE EMISSÃO DE PASSAPORTE E DE AUTORIZAÇÃO DE VIAGEM PARA MENOR |
| |CONSULADO-GERAL DO BRASIL EM HOUSTON |Request for the issuance of a passport to a minor and authorization to |
| | |travel |
|Nós, abaixos assinados, solicitamos a concessão de passaporte para nosso(a) filho(a) menor bem como seja inscrito no pasaporte a autorização de viagem |
|seacrita abaixo: |
|We, the undersigned, request issuance of a passport to our minor son/daughter and that the authorization to travel be stated therein: |
|NOME COMPLETO DO MENOR: |
|Full name of the minor |
|DATA DE NASCIMENTO DO MENOR: ___________/_________________/________ |
|Date of birth of the minor dia (day) / mês (month) / ano (year) |
|LOCAL DE NASCIMENTO DO MENOR: ______________________/_______________ |
|Place of birth cidade (city) estado (state) |
|NOME COMPLETO DA MÃE DO MENOR: |
|Mother’s Full Name: |
|NOME COMPLETO DO PAI DO MENOR: |
|Father’s Full Name: |
“O TITULAR ESTÁ AUTORIZADO PELOS GENITORES, PELO PRAZO DESTE DOCUMENTO,
A VIAJAR DESACOMPNHADO (RES. CNJ 131/11, ART. 13)”.
(The bearer of this passport is authorized by both parents to travel UNACCOMPANIED for the validity of this passport, in accordance with the Brazilian Resolution CNJ 131/11, Art. 13.)
|ATENÇÃO: O pai ou a mãe que NÃO COMPARECER ao Consulado deverá assinar perante o Notário Público. |
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|ATTENTION: PARENT(S) WHO DO NOT COME IN PERSON TO THE CONSULATE MUST HAVE THEIR SIGNATURES NOTARIZED. |
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|Data/Date of signature (DIA/MES/ANO) |
|/ / |
|Day Month Year |
|Assinatura do Pai/FATHER’S SIGNATURE |Assinatura da Mãe/MOTHER’S SIGNATURE |
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|Notary Public: Use the boxes below to validate signees using one stamp per signature. . |
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