(TÍTULO EM CAIXA ALTA) - Caixa Econômica Federal
Grau de sigilo | |
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|#Público |
Tratamento Odontológico ou Instalação em Ortodontia
|Nome do beneficiário/Saúde CAIXA |Matrícula |
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A ser preenchido pelo dentista assistente:
|Dr.(a) |CRO n° |
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Declaro ter instalado/concluído o trabalho:
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| |Protético | |Implante – Fase cirúrgica |
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| |Ortodôntico | |Implante – Fase protética |
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| |Placa interoclusal | | |
|Nome do paciente |
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|Data da conclusão ou instalação em ortodontia |
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| |Conforme o plano de tratamento proposto. |
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| |Com as seguintes alterações: |
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Local/Data
|Assinatura do Dentista Assistente, sob carimbo com nº do CRO |
De acordo
|Assinatura do beneficiário do Saúde CAIXA ou responsável |
OBS.: A apresentação desta declaração é obrigatória, por ocasião da conclusão do tratamento odontológico ou instalação do aparelho ortodôntico.
O beneficiário pode ser convocado para realização de exames clínicos presenciais ou à distância, por amostragem, independente do envio da referida declaração.
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