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-327660-62387400FICHA DE CANDIDATURA REAL WORLD EVIDENCE DATA AWARDCandidatos(a)Pessoa(s) singular(es) (uma única pessoa ou um grupo de pessoas):Número de candidatos: ____________Nome e profiss?o: _______________________________Identifica??o do(s) autor(es) que exerce(m) fun??es numa Institui??o do SNS: _______________________________Identifica??o do(s) autor(es) que possui(em) uma licenciatura na área das Ciências da Saúde: _______________________________NIB para onde deverá ser efetuada a transferência bancária caso a candidatura seja premiada: _______________________________Nota: a preencher nos casos em que a candidatura é apresentada por uma única pessoa ou por um grupo de pessoas. Tratando-se de um grupo de pessoas deverá ser indicado o nome e profiss?o de cada uma delas.(b)Institui??o do SNS:Identifica??o da Institui??o do SNS: _______________________________Nome do representante pela submiss?o da candidatura: ___________Nota: Deverá corresponder à pessoa nomeada no Anexo 2.NIB para onde deverá ser efetuada a transferência bancária caso a candidatura seja premiada: _________________EstudoTítulo do Estudo: _______________________________Identifica??o do projeto de investiga??o que serviu de base à elabora??o do Estudo, bem como da Institui??o do SNS onde o mesmo decorreu, se aplicável: ______________________________________________________________Resumo submetido para aprova??o:________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________Forma de apresenta??o: _______________________________Nota: indicar se se trata de um Abstract ou de um Poster.Congresso em que foi apresentado: _______________________________Forma de apresenta??o: _______________________________Data do Congresso: ____/____/____Local do Congresso: _______________________________Declara??es e GarantiasO projeto de investiga??o, bem como a submiss?o do Estudo ao Prémio Real World Evidence Data Award, foi autorizado pelas entidades competentes, incluindo pela Institui??o do SNS onde o(s) candidato(s) exerce(m) fun??es e/ou onde o projeto decorreu:Sim ____.N?o ____.N?o aplicável ____.Foram obtidas as devidas autoriza??es das autoridades competentes para a experimenta??o animal ou humana:Sim ____.N?o ____.N?o aplicável ____.Foi obtida autoriza??o da Comiss?o Nacional de Prote??o de Dados ou esta entidade foi notificada, consoante aplicável, em caso de tratamento de dados pessoais de terceiros:Sim ____.N?o ____.N?o aplicável ____.Encontram-se cumpridas as obriga??es de farmacovigil?ncia enunciadas no Ponto 5. abaixo:Sim ____.N?o ____.N?o aplicável ____.Reconhece e aceita que, caso a candidatura seja premiada, a Janssen-Cilag poderá divulgar, ou divulgará, se tal lhe for imposto pelas normas legais ou deontológicas a que se encontra sujeita, incluindo o Estatuto do Medicamento, e pelos meios que entender ou a que estiver obrigada, designadamente na Plataforma de Comunica??es – Transparência e Publicidade do INFARMED, informa??o referente ao Prémio concedido, incluindo, a identifica??o do(s) vencedor(es) e o montante do Prémio.Sim ____.N?o ____.A Janssen-Cilag pode a qualquer altura solicitar ao(s) candidato(s) comprovativo do cumprimento dos requisitos referidos. Dados PessoaisQuaisquer dados pessoais ser?o tratados nos termos do Ponto 12. do Regulamento.Farmacovigil?nciaCaso no ?mbito da elabora??o do Estudo ou da sua apresenta??o oral, se aplicável, descreva alguma Rea??o Adversa* ou Situa??o Especial de Seguran?a** relativa a medicamentos comercializados pela Janssen-Cilag ou por qualquer empresa do Grupo em que esta se insere, deverá preencher os campos abaixo. O Estudo apresentado menciona alguma rea??o adversa ou situa??o especial de seguran?a?SIM ____N?O ____Se SIM deverá preencher, por favor, os seguintes campos:Para evitar duplicados, recorda-se se a situa??o descrita já foi partilhada no passado com a Janssen-Cilag?SIM ____N?O ____Sendo que a qualidade dos dados é um aspeto fundamental para a correta avalia??o das rea??es adversas ou situa??es especiais de seguran?a, concede-nos permiss?o para voltar a entrar em contacto com V. Exa para efeitos de follow-up:SIM ____N?O ____Se SIM qual a via preferencial para contacto:Telemóvel: ___________Email: __________* Rea??o adversa (RA): Qualquer rea??o nociva e n?o intencional (sinal, sintoma ou doen?a temporária) a um medicamento.** Situa??o Especial de Seguran?a, mesmo que n?o tenha uma RA associada: exposi??o durante a gravidez e amamenta??o; erros de medica??o e sobredosagem; suspeita de abuso/mau uso do medicamento; exposi??o acidental ou inadvertida; beneficio clínico inesperado; transmiss?o de agentes infeciosos; falta de eficácia e utiliza??o off label.centertop00ANEXO 1Candidatura apresentada por pessoa(s) singular(es) (uma única pessoa ou um grupo de pessoas)Nome completo:Idade: Nacionalidade:NIF:Indica??o da Licenciatura e Universidade:Institui??o do SNS e servi?o onde exerce fun??es:Categoria profissional:Telefone/Telemóvel: E-mail:(se aplicável, o utilizado no ?mbito da Plataforma de Comunica??es – Transparência e Publicidade do INFARMED)Declaro que li, compreendi e aceito, sem reservas, as condi??es enunciadas no Regulamento do Prémio Real World Evidence Data Award, o qual se encontra disponível em janssen.pt, do qual tomei conhecimento. Mais declaro que preenchi e concordo com as informa??es disponibilizadas na Ficha de Candidatura. .Assinatura (de acordo com BI/cart?o de cidad?o):Notas:1.No caso de candidaturas apresentadas por grupos de pessoas, apenas deverá ser remetida cópia de documento de identifica??o do representante nomeado nos termos do Anexo 2.2.No caso de apresenta??o de candidaturas por um grupo de pessoas (a) esta declara??o deve ser replicada, preenchida e assinada por cada um dos autores e (b) o representante da candidatura conjunta deverá ainda preencher e assinar a declara??o constante do Anexo 2.centertop00ANEXO 1Candidatura apresentada por Institui??o do SNSDenomina??o:Morada:NIPC:Cópia da certid?o de registo comercial (ou documento equivalente):Telefone: E-mail (Plataforma Transparência):Declaro que li, compreendi e aceito, sem reservas, as condi??es enunciadas no Regulamento do Prémio Real World Evidence Data Award, o qual se encontra disponível em janssen.pt, do qual tomei conhecimento. Mais declaro que preenchi e concordo com as informa??es disponibilizadas na Ficha de Candidatura. .Assinatura do representante da Institui??o do SNS:Nota:Deve ser remetida cópia do documento que atribui poderes ao representante da Institui??o. O representante da Institui??o do SNS deverá ser quem tem poderes para vincular a Institui??o do SNS, podendo n?o corresponder ao representante nomeado nos termos do Anexo 2.centertop00ANEXO 2Declara??o do representante (Candidatura apresentada por pessoa(s) singular(es) - um grupo de pessoas) , portador do bilhete de identidade / cart?o de cidad?o n.? , telemóvel e E-mail (Plataforma Transparência): é indicado pelo(s) candidato(s) ao Prémio Real World Evidence Data Award como seu legítimo representante para o exercício das seguintes fun??es:Representar o grupo perante a Janssen-Cilag e a Comiss?o de Avalia??o (conforme indicado no Regulamento), prestando todas as informa??es solicitadas por estas;Receber o prémio que seja atribuído, caso aplicável;As demais previstas no Regulamento.Declaro que li, compreendi e aceito, sem reservas, as condi??es enunciadas no Regulamento do Prémio Real World Evidence Data Award, o qual se encontra disponível em janssen.pt, do qual tomei conhecimento. Mais declaro que preenchi e concordo com as informa??es disponibilizadas na Ficha de Candidatura.O(s) candidatos(s): .Nome do(s) candidatos e assinatura (de acordo com BI/cart?o de cidad?o) O representante nomeado: .Assinatura do representante nomeado (de acordo com BI/cart?o de cidad?o)Nota: 1.Esta declara??o deve ser replicada, preenchida e assinada por todos os candidatos.2.Deve ser remetida cópia de documento de identifica??o do representante.-225425-29210000ANEXO 2Declara??o do representante (Candidatura apresentada por Institui??o do SNS) , portador do bilhete de identidade / cart?o de cidad?o n.? , telemóvel e E-mail (Plataforma Transparência): é indicado pelo(s) candidato(s) ao Prémio Real World Evidence Data Award como seu legítimo representante para o exercício das seguintes fun??es:Representar a Institui??o do SNS perante a Janssen-Cilag e a Comiss?o de Avalia??o (conforme indicado no Regulamento), prestando todas as informa??es solicitadas por estas;Receber o prémio que seja atribuído, caso aplicável;As demais previstas no Regulamento.Declaro que li, compreendi e aceito, sem reservas, as condi??es enunciadas no Regulamento do Prémio Real World Evidence Data Award, o qual se encontra disponível em janssen.pt, do qual tomei conhecimento. Mais declaro que preenchi e concordo com as informa??es disponibilizadas na Ficha de Candidatura.O candidato: .Designa??o da Institui??o do SNS Assinatura do representante da Institui??o do SNS O representante nomeado: .Assinatura do representante nomeado (de acordo com BI/cart?o de cidad?o)Notas:1.Deve ser remetida cópia de documento de identifica??o do representante.2.O representante da Institui??o do SNS deverá ser quem tem poderes para vincular a Institui??o do SNS, podendo n?o corresponder ao representante nomeado nos termos deste Anexo 2. ................
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