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Dire??o-Geral de Energia e GeologiaNome ____________________________________________________, portador do BI/ Cart?o de Cidad?o/ Passaporte n? _______, válido até ____________ com o número de contribuinte ________________, residente em _______________________________________, código postal ______-____, localidade ______________________, com o telefone n? _____________, e-mail ______________________________________, venho solicitar a V. Exa., conforme disposto na alínea a) do n? 1 do artigo 40? da Lei n? 15/2015, de 16 de fevereiro, a emiss?o do cart?o de identifica??o profissional para o acesso e exercício da profiss?o de:□ - Técnico de gás□ - Instalador de instala??es de gás e de redes e ramais de distribui??o de gás□ - Instalador de aparelhos de gásPara tal, junto (assinalar quando aplicável):□ Certificado/Documento comprovativo de frequência com aproveitamento de a??o de forma??o de atualiza??o de conhecimentos;□ Declara??o em como está inscrito na a??o de forma??o _______________ □ Original(is) da(s) licen?a(s) caducada(s);Pede deferimento________________, ______ de __________ de ______ (assinatura conforme BI/ Cart?o de Cidad?o/ Passaporte) ................
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