Declaración de las Necesidades Médicas

Departamento de Educaci?n de California Divisi?n de Desarrollo Infantil Formulario CD-9606 (Revisi?n: Junio 2004)

Declaraci?n de las Necesidades M?dicas

(Madre o Padre Incapacitado)

Este formulario debe completarse con el Formulario CD-9600, cuando es aplicable.

PARTE I ? Un representante de la agencia debe completar esta parte del formulario.

Instrucciones Para que el ni?o de este padre sea elegible para recibir servicios del desarrollo del ni?o, es necesario que tengamos

verificaci?n de que las necesidades especiales m?dicas o siqui?tricas del padre no pueden satisfacerse sin que se proporcionen servicios de desarrollo del ni?o.

NOMBRE DE PADRE O APODERADO

FIRMA DE PADRE (S) O APODERADO (S)

Padre o apoderado nos ha autorizado para que solicitemos la siguiente informaci?n. Apreciamos su cooperaci?n al responder las

preguntas que se presentan a continuaci?n y devolver el formulario, dentro de dos semanas, a la agencia que se nombra abajo para

que se pueda hacer una decisi?n.

AGENCIA

REPRESENTANTE AUTORIZADO DE LA AGENCIA

N?MERO DE T?LEFONO

DIRECCI?N

CIUDAD

(

)

C?DIGO

PARTE II ? Un m?dico debe completar esta parte del formulario.

Descripci?n de la necesidad especial m?dica o siqui?trica

Fechas aproximadas de la incapacidad

Desde

Hasta

?Impide la incapacidad que el padre cuide al ni?o sin

recibr ayuda por lo menos parte el d?a?

S?

No

?Por cu?ntas hora se requiere cuidado del ni?o cada d?a? Lunes Martes Mi?rcoles Jueves Viernes Sabado Domingo ?Se requiere hospitalizaci?n?

S?

No

COMENTARIOS (Escriba con letra imprenta o escriba a m?quina.)

FIRMA LICENCIA PROFESIONAL TIPO LICENCIA / CREDENCIAL DIRECCI?N

FECHA CIUDAD

N?MERO DE T?LEFONO NUMERO DE LICENCIA / CREDENCIAL

ESTADO

CODIGO

F drive\Forms\FormsHS\Statement of Incap.doc

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