CPC - CUMEDICINE



CPC

วันพฤหัสบดีที่ 6 ธันวาคม 2550

อายุรแพทย์ รศ.พญ.วโรชา มหาชัย

รังสีแพทย์ รศ.พญ.ลัดดาวัลย์ วัชระคุปต์

พยาธิแพทย์ To be annouced

ผู้ป่วยชายไทยคู่ อายุ 55 ปี อาชีพ ขายของชำ ภูมิลำเนา กทม. ปัจจุบันอยู่ กทม. 5th admission

CC: ไม่ถ่ายไม่ผายลม 1 วัน PTA

PI: : 2 ปี PTA มีอาการตัวเหลืองตาเหลือง คันตามตัว อุจจาระสีซีด ปัสสาวะสีเหลืองเข้ม ไม่มีปวดท้อง ไม่มีไข้ นน.ไม่ลด

ไปตรวจรพ.เวชธานี LFT : TB/DB 4.3/2.5 AST/ALT 127/152 ALP 479 , GGT 2160 , INR 0.8

MRCP (เอกชน): Moderate dilatation of bilateral IHD, cystic duct, CHD, CBD down to distal CBD at ampullary region without demonstrable filling defect or enhancing intramural soft tissue lesion .

Refer มารพ.จุฬา ทำ ERCP: swelling at ampulla; markedly dilate CBD & IHD; no filling defect in CBD.

Dx papillary stenosis -> Px sphincterotomy หลังจากนั้นอาการตัวเหลืองลดลง

1 ปี 2 เดือน PTA ไป admit รพ.เอกชนด้วยเรื่องไข้ ปวดท้อง ได้ยาฆ่าเชื้ออาการดีขึ้น Refer มารพ.จุฬา

ERCP: Swelling and inflammation of mucosa at periampullary area; smooth surface mass 2 cm in diameter near ampulla.

CT abdomen : Mild dilatation of proximal IHD and CBD without definite cause of obstruction; A small metallic fragment lodging at distal CBD.

1 ปี PTA มีไข้ จุกแน่นท้อง คลื่นไส้ มา admit รพ.จุฬาฯ LFT : TB 3.2 DB 1.9 ALP 203 SGOT 304 SGPT 250

ERCP : Duodenal submucosa mass (1.5 cm); remnant of guidewire tip lodging in duodenal wall; no obstruction of CBD; poor drainage of contrast from papilla.

Dx Papillary stenosis ( Px Balloon dilatation of papillae หลังทำ ERCP อาการเหลืองลดลง (TB 0.9 DB 0.4 ALP 167 SGOT 47 SGPT 153)

4 mo PTA ไข้หนาวสั่น ปวดเมื่อยตามตัว ไป admit รพ.เอกชน LFT : Alb/Glb 3.9/2.6 TB/DB 3/1.7 ALP 511 AST/ALT 163/220 amylase 125

ERCP รพ.เอกชน : Duodenal stenosis at major papilla from fibrosis; diffuse dilatation of CBD (1.5 cm) & IHD from papillary stenosis, pus and sludge through CBD. Dx : papillary stenosis with cholangitis, Px: duodenal balloon dilatation with pigtail stent placement หลังทำยังมีไข้ตลอด refer รพ.จุฬาฯ

CT upper abdomen : mild dilatation at both right and left IHD and moderate dilatation of extrahepatic BD and pancreatic duct along to ampullary region; focal circumferential thickening wall of second part duodenum including ampullary region with minimal perilesion fat stranding is suspected ; several small nodes at gastrohepatic, celiac axis and SMA regions.

Consult ศัลยกรรม for bypass surgery

Operation: choledochojejunostomy with gastrojejunostomy with jejunojejunostomy with truncal vagotomy with liver biopsy with remove of pancreatic stent

Intraoperative findings : duodenal mass with complete obstruction with liver granuloma forming multiple nodules ,CBD 1.5 cm

Liver biopsy:

• Microscopic examination: There are two loci granulomatous formation in center. The granulomas comprise epitheloid histiocytes mixed with foamy histiocytes lymphocytes and some neutrophils. Away from granuloma, the liver parenchyma displays non-specific change.

• Diagnosis : Granulomatous formation , negative AFB

3. mo PTA : อาเจียนเป็นเลือดสด ถ่ายดำ ลุกนั่งแล้วหน้ามืด

EGD : Esophageal ulcer 0.5 cm without evidence of bleeding at EGJ , a large amount of blood clot and food in stomach and pylorus, normal gastrojejunostomy was found at body with erythematous mucosa at stoma and multiple peristomal ulcers. The scope was passed through the ostomy . There was some blood stained the jejuna mucosa ,normal duodenal bulb and the rest of duodenum with some blood stain along mucosa .

Px adrenalin + Argon Plasma coagulation applied at stomal ulcer ; on NJ tube ต่อมา off ได้

4 วัน PTA ปวดท้องภายหลังรับประทานอาหารทันที หลังจากนั้นจะทุเลาลง เป็นหลังอาหารทุกมื้อ ไม่มีคลื่นไส้อาเจียน มีเรอบ่อย รับประทานอาหารได้ลดลง น้ำหนักลด 1kg/1 wk ถ่ายอุจจาระวันเว้นวัน ปัสสาวะปกติ

1 วัน PTA ยังปวดท้องเหมือนเดิม แต่ถ่ายอุจจาระเหลว 1 ครั้ง เป็นน้ำสีเหลือง หลังจากนั้นไม่ถ่ายอุจจาระ ไม่ผายลม ปวดท้องมากขึ้น ไม่มีคลื่นไส้อาเจียน จึงมารพ.

Personal history: ไม่สูบบุหรี่,ดื่มเบียร์ 1 ขวด/วัน ~ 20 ปี หยุด 2 ปี,ไม่มียาที่ใช้เป็นประจำ,ปฏิเสธการใช้ยาเสพติด, IVDU

Family History : มารดาเป็นมะเร็งที่ตับ เสียชีวิตเมื่ออายุ 70 ปี

Physical examination

GA : a middle aged Thai male, BW 55 kgs, good co-operation,

V/S : BT 36.5 C , BP 113/72 mmHg ,PR 68/min , RR 16/min

Skin : normal

HEENT: not pale, no icteric sclera, no thyroid gland enlargement

Lung : normal breath sound , no adventitious sound

Heart : PMI at 5th LICS MCL , normal S1S2, no murmur

Abdomen: old surgical scar at midline , hypoactive bowel sound, soft, not tender, no splenic dullness, liver not palpable, span 10 cm

PR : mass above prostate gland , firm, fixed

Extremities: WNL

N/S: WNL

Lymph node : can’t be palpated

Investigations

CBC : Hb 12.6 ,Hct 39 ,MCV 94 ,MCH 29.3 ,MCHC 32.6 ,RDW 13.5

WBC 3,810 (N 61 L 23 M 11 E 2) ,plt 188,000

PG 97 ,BUN 11 ,Cr 0.57 , Na 139 ,K 4.1 ,Cl 104 ,HCO3 28 , Ca 7.8

TB 0.82 DB 0.11 ALP 244 SGOT 46 SGPT 88 Alb 3.7 Glb 2.6

AntiHIV -ve

CEA 0.77 , PSA 0.966 ,CA 19-9 24.67 ,AFP 0.56

Film acute abdomen

U/S upper abdomen : The liver shows normal size, shape and increased echogenicity. No definite space taking lesion is seen.

Mild dilatation of IHD or CBD are noted . There is a small echoic lesion in the CBD. The gall bladder is absent. Pancreas and spleen appear normal. Both kidneys are also normal. Minimal ascites is observed. No lymphadenopathy is observed.

U/S lower abdomen : Diffuse dilatation of the small bowel and caecum; mild thickening of caecum with interbowel loop fluids at right lower abdomen.

CT whole abdomen : Evidence of edematous change at antrum with perilesional fat stranding; a 2.5x3.7 cm non-enhanced hypodensity lesion at segment III of liver; interval increased size of right and left IHD ,extrahepatic BD and pancreatic duct along to ampullary region; minimal perilesional fat stranding at gall bladder fossa; minimal subhepatic fluid collection; several small nodes at gastrohepatic, celiac axis and SMA regions

แพทย์ผู้ดูแลวินิจฉัยว่าเป็น partial gut obstruction ให้การรักษาโดย NPO , NG tube ต่อ suction

A Diagnostic test was performrd.

[pic] [pic]

[pic]

................
................

In order to avoid copyright disputes, this page is only a partial summary.

Google Online Preview   Download