Declaração de Dependentes - Forluz
|Solicitação de Inclusão | |
|PROSAÚDE INTEGRADO DA CEMIG – PSI | |
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|Nome Completo do Titular | Matrícula |
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|Endereço Residencial | Telefone |
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|Sigla/local/cidade | Telefone |
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|Email |
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|Assinale a movimentação desejada: |
| | | Inclusão de titular | | | Inclusão de dependentes |
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| | | Alteração de dados | | | Recadastramento dependente universitário |
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|RELAÇÃO DE DEPENDENTES |
|01 |Nome completo |Parentesco |
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| | |Parentesco: |
| |CPF (*) |RG (**) |Nascimento |
| | | | / / |
| |Nome completo da Mãe (**) |Nome completo do Pai |
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|02 |Nome completo |Parentesco |
| | | |
| | |rentesco: |
| |CPF (*) |RG (**) |Nascimento |
| | | | / / |
| |Nome completo da Mãe (**) |Nome completo do Pai |
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|03 |Nome completo |Parentesco |
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| |CPF (*) |RG (**) | / / |
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| |Nome completo da Mãe (**) |Nome completo do Pai |
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|(*) Somente para dependentes a partir dos16 anos de idade. |
|(**) Preenchimento obrigatório. |
|DOCUMENTAÇÃO NECESSÁRIA: |
|Certidão de casamento ou comprovação de união estável – para cônjuges ou conviventes |
|Certidão de nascimento, termo de guarda ou tutela – para filhos, netos, enteados, filhos inválidos, menores sob guarda ou tutelados. |
|Comprovação de dependência econômica – para tutelados, enteados, filhos (21 a 30 anos) e filhos inválidos. |
|Relatório médico – para filhos inválidos. |
|Comprovante de matrícula ou da última mensalidade paga – filhos universitários. |
|Observação: CPF e RG devem ser anexos para todos os dependentes a partir dos 16 anos. |
|Declaro para os devidos fins que, na data abaixo-assinada, recebi desta operadora todas as informações necessárias para aquisição do Manual de Orientação |
|para Contratação de Planos de Saúde – MPS, bem como do Guia de Leitura Contratual - GLC, ambos disponíveis através de mídia digital no endereço |
|.br. |
|Declaro ainda que recebi os documentos acima mencionados devidamente impressos. |
|Declaro ainda ter ciência de que terei acesso também, no endereço acima, ao Guia de Leitura Contratual – GLC. |
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|ASSINATURA |DATA |
| |____ _ |
| |/ / |
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Número do Protocolo:
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