Consulado del Perú



SOLICITUD DE CERTIFICADO DE ANTECEDENTES PENALES

(Valido por tres meses y solo para tramites administrativos en ITALIA)

DATOS DEL SOLICITANTE: (Colocar los datos que constan en su DNI peruano)

APELLIDO PATERNO: ____________________________________________________________________

APELLIDO MATERNO: ____________________________________________________________________

NOMBRE (S): ____________________________________________________________________

FECHA DE NACIMIENTO: _____________________________________________________________

LUGAR DE NACIMIENTO: _______________________________________________________________

NOMBRE DEL PADRE: ____________________________________________________________________

NOMBRE DEL MADRE: ____________________________________________________________________

DOMICILIO ACTUAL: ____________________________________________________________________

TELEFONOS: ____________________________________________________________________

E-MAIL: ___________________________________________________________________________

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FIRMA

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