Madrid, 12 de julio de 2006



SOLICITUD DE CERTIFICADO DE ANTECEDENTES PENALES

APELLIDO PATERNO: _______________________________________________________

APELLIDO MATERNO: _______________________________________________________

NOMBRE COMPLETO: _______________________________________________________

Nº DNI PERUANO: __________________ Email: _______________________________

COMPLETE SI ES EXTRANJERO:

Nº DE PASAPORTE EXTRANJERO: __________________

|Nombre de su padre: ___________________ Nombre de su madre: ____________________ | | | | |

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|ADJUNTE a este documento imagen de la hoja de datos de su pasaporte y carnet de extranjería de tenerlo. | | | | |

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PAGO DE DERECHOS CONSULARES

Declaro que he realizado el pago al Consulado General del Perú en Madrid para la tramitación de mis Antecedentes penales en la cuenta:

IBAN ES37-0128-0023-1501-0006-6374 del BANKINTER.

IMPORTANTE: En concepto consigne: sus dos apellidos en mayúscula y la palabra CPENALES.  Las tres palabras separadas por guion medio.  Ejemplo: “GARCIA-GOMEZ-CPENALES”

He hecho el pago por:

( Depósito (Me he acercado al banco) ( Transferencia bancaria (En línea)

El monto que he transferido es:

( 25 euros para recogerlo en las oficinas del Consulado

( 29,68 euros, envío Certificado a mi domicilio (25 euros + 4,68 euros (gastos de correo))

El pago fue realizado en fecha (DD/MM/AA):__________________________

A través del banco de nombre: _______________________________________________

Firma: __________________________________

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FOTO ACTUAL

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