MSO OF PUERTO RICO, LLC.

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REQUISITOS DE CREDENCIALES PARA PROVEEDORES DE NUEVO INGRESO

PROFESIONALES DE LA SALUD

1. Copia de una de las siguientes:

a. N?mero de Seguro Social corporativo (Tax Identification Number / TIN)

i.

Copia del certificado de Incorporaci?n en el Departamento de

Estado de Puerto Rico.

b. N?mero de Seguro Social individual (SS)

c. N?mero de identificaci?n como empleador (Employee Identification Number / EIN)

2. Provider Application Form *

3. Copia de diplomas y/o certificaciones obtenidas

4. Copia de la Tarjeta de Recertificaci?n, la cual provee la Oficina de Reglamentaci?n y Certificacion de los Profesionales de la Salud. (ORCPS).

5. Certificado de Good Standing otorgado por la Oficina de Reglamentaci?n y Certificacion de los Profesionales de la Salud. (ORCPS) a nombre de MSO of PR (o Junta de Licenciamiento de Psic?logos de PR, en caso de Psic?logos).

6. Copia vigente de la P?liza de Seguro de Responsabilidad Profesional.

a. Debe incluir la siguiente informaci?n vigente y legible:

i.

N?mero de p?liza

ii. Fecha de emisi?n y expiraci?n

iii. Cantidades de cubiertas

7. PTAN o N?mero de Medicare (Aplica solo para Medicare Advantage)

8. N?mero de identificaci?n de Medicaid **

9. Certificado de Colegiaci?n (Si aplica)

10. Certificado de Buena Conducta (Requerido para L?nea de Negocio Vital)

*Formulario se encuentra disponible en el portal de MSO of PR () bajo la secci?n de Solicitudes. *Proveedor debe de asegurarse de estar registrado y activo en Medicaid

MSO-CRE-MIS-053-080621-S

La informaci?n contenida es privilegiada y confidencial y es para uso exclusivo del destinatario. Si usted recibe la misma por error, no est? autorizado a utilizar, distribuir o fotocopiar la misma. Favor de notificar inmediatamente al remitente al 1-866-676-6060 para coordinar la devoluci?n de los documentos.

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