CETESB - Companhia Ambiental do Estado de São Paulo
Dados e Localização do Terreno
Endereço:
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Município:
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|Área Total do Terreno (m2) Área Construída Existente (m2) |
|Área Ocupada Existente (m2) Área a Construir (m2) |
|Área Permeável (m2) Área a Ocupar (m²) |
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|Outras |
Títulos de Propriedade
Nome do Proprietário:
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Matrícula número:
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Sistema de abastecimento de água
| Rede Publica |
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|Rede Particular |
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|Poço Freático |
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|Poço Profundo |
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|Outros (especificar) |
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|Descrever |
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| Rede Publica |
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|Rede Particular |
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|Poço Freático |
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|Poço Profundo |
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|Outros (especificar) |
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|Descrever |
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Sistema de Tratamento e Disposição Final dos Esgotos Sanitários
| Rede Publica |
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|Rede Particular Coletora |
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|Fossa Séptica, Filtro e Poço Absorvente |
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|Outros (especificar) |
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|Descrever |
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Projeto do Sistema de Tratamento e Disposição Final dos Esgotos Sanitários (preenchimento não obrigatório caso a disposição seja em rede pública coletora de esgotos)
|Nº DE CONTRIBUINTE (N)= ALTURA DO LENÇOL FREÁTICO= |
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|CONTRIBUIÇÃO POR PESSOA (C)= | /dia TAXA DE INFILTRAÇÃO (TI)= |
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|FOSSA SÉPTICA – Dimensionamento proposto: |
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|Cilíndrica: d = m h.útil = m V= | |
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|Retangular: b = m L = m h.útil = m V = | |
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|POÇO ABSORVENTE – Dimensionamento proposto: |
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|d = m h.útil = m Área = m2 |
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|Tipo de filtro a ser utilizado: |
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|Períodicidade de limpeza do sistema: |
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Coleta e Disposição de Resíduo Sólido Domiciliar (lixo)
| Coleta Pública |
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|Outros – Nesse caso Preencher os campos abaixo: |
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|Forma de Coleta |
|Individual |
|Coletiva |
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|Periodicidade da coleta: dias |
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|Local de destinação (fora das áreas de proteção e recuperação dos mananciais) |
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|Croqui de localização indicando a posição que as fotos do relatório fotográfico foram tiradas (sem escala) |
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|Documentação complementar a ser entregue em anexo a este memorial: |
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|Devem ser apresentadas no mínimo 6 fotos, nas seguintes posições: |
|Do lado de fora do lote: frente do imóvel (no mínimo duas, confrontante da esquerda e da direita) e fundo do imóvel ( se possível); |
|Do lado de dentro do lote: no mínimo quatro fotos, sendo uma de cada lateral, uma da frente e outra do fundo do lote |
|Se houver corpo d’água, área de preservação permanente ou vegetação no lote devem constar nas fotos. |
|Declaração |
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|Declaro, sob as penas da lei, que todas as informações aqui contidas e todos os documentos que acompanham este memorial são a expressão da verdade. |
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|___/__/____ ______________________________________ |
|Assinatura do proprietário ou responsável legal |
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