São Paulo, 25 de maio de 1995 - Banco Itaú
MODELOS DE DECLARAÇÃO
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DECLARAÇÃO DE HERDEIROS
Eu, (nome do declarante), portador (a) da cédula de identidade nº (nº do RG), CPF nº (nº do CPF), residente à (endereço completo, incluindo cidade, estado, CEP), declaro à Itaú Seguros S/A., que meu (minha) (grau de parentesco com o segurado), (nome do segurado), o qual era segurado(a) pela apólice nº (nº da apólice), faleceu em (data do óbito), na condição de (informar estado civil solteiro, casado, viúvo, separado judicialmente, separado de fato, divorciado ou vivia em união estável), deixando os seguintes herdeiros:
Nome completo Data Nascimento Grau de parentesco
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Declaro que as informações acima são verdadeiras, e estou ciente de que caso a seguradora receba reclamação de outro(s) herdeiro(s), que não estejam informados acima, terei que ressarcir o valor recebido, sem prejuízo das penas a que estarei sujeito, por infração do artigo 299, do Código Penal.
local e data assinatura do declarante
Observações:
Esta declaração deve ser preenchida por todos os herdeiros do segurado.
Deve ser feita em cartório com firma reconhecida por autenticidade de todos os herdeiros e com duas testemunhas.
DECLARAÇÃO DE COMPANHEIRA (O)
Eu, (nome do declarante), portador (a) da cédula de identidade nº (nº do RG), residente à (endereço completo, incluindo cidade, estado e CEP), declaro à Itaú Seguros S/A, que meu (minha) (grau de parentesco com o segurado), (nome do segurado), o qual era segurado(a) pela apólice nº (nº da apólice), faleceu em (data do óbito), na condição de (informar estado civil solteiro, casado, viúvo, separado judicialmente, separado de fato ou divorciado), deixando como companheira(o) a(o) Sra.(Sr.) (nome da(o) companheira(o), com quem vivia maritalmente há (tempo de convivência).
Estou ciente de que, caso esta declaração não traduza a verdade, terei de ressarcir o valor recebido, sem prejuízo das penas a que estarei sujeito, por infração do artigo 299, do Código Penal.
local e data assinatura do declarante
1ª Testemunha 2ª Testemunha
Observações:
Deve ser feita por Escritura Pública ou na impossibilidade, deve ser feita no cartório na presença de duas testemunhas e com firma reconhecida por autenticidade.
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