Nº - INSTITUTO NACIONAL DE SALUD



Por favor complete, firme, escanee y retorne este registro al Proveedor del Ensayo de Aptitud del Instituto Nacional de Salud, Lima-Perú, antes de _________________, al siguiente correo: ____________________

1. LABORATORIO PARTICIPANTE:

|1.1 |Nombre: | |

| | | |

|1.2 |Dirección: | |

| | | |

|1.3 |País: | |

| | | |

|1.4 |Código postal: | |

| | | |

|1.5 |Teléfono: | |

| | | |

|1.7 |Contacto(s)/cargo(s): | |

| | | |

|1.8 |E-mail (s): | |

| | | |

|1.9 |Área de actividad | |

| | | | |

| |Laboratorio gubernamental | | |

| | | | |

| |Laboratorio privado | | |

| | | | |

| |Otros / especifique ___________________________________________________ | | |

2. SELECCIÓN DE ENSAYO/METODO:

|N° |Nombre del Ensayo/ Método |Muestra |Fecha de envío |Fecha de reporte |Fecha de envío de |Participación |

| | | |de muestras |de resultados del |Informe de | |

| | | | |participante |resultados del | |

| | | | | |Comité | |

|1 | | | | | | |

| | | |

| | | |

|3.2 |Cargo : | |

| | | |

|3.3 |Fecha : | |

| | | |

|1.4 |Firma : | |

El laboratorio participante al firmar se compromete a realizar todos los ensayos/métodos seleccionados en el ítem 2.

3. COMFIRMACION DEL REGISTRO

El proveedor del ensayo de aptitud del INS enviara un correo confirmatorio al laboratorio participante

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