PostÄ™powanie z pacjentem z uchyÅ‚kami jelita …

? Pediatr Med Rodz 2013, 9 (3), p. 256¨C262

Ewa Tylec-Os¨®bka1, Stanis?aw Wojtu¨½2,

Jerzy Gil2, Przemys?aw Dyrla2

Received: 16.10.2013

Accepted: 30.10.2013

Published: 29.11.2013

Post?powanie z pacjentem z uchy?kami jelita grubego

w zale?no?ci od postaci klinicznej choroby

The management of patient with colon diverticula depend on different clinical symptoms

Wojskowa Specjalistyczna Przychodnia Lekarska w Radomiu. Kierownik: lek. med. Andrzej Cholewi¨½ski

Klinika Gastroenterologii, Centralny Szpital Kliniczny Ministerstwa Obrony Narodowej, Wojskowy Instytut Medyczny w Warszawie.

Kierownik Kliniki: prof. dr hab. n. med. Jerzy Gil

Adres do korespondencji: Lek. med. Ewa Tylec-Os¨®bka, ul. Chrobrego 48, 26-600 Radom, e-mail: tylewka@interia.pl

Praca finansowana ze ?rodk¨®w w?asnych

1

2

Streszczenie

Uchy?kowato?? jelita grubego to obecno?? uchy?k¨®w w jelicie, kt¨®re s? przypominaj?cymi kieszonki uwypukleniami

(przepuklinami) b?ony ?luzowej i pod?luzowej przez b?on? mi??niow? jelita, w miejscach zmniejszonej oporno?ci

mi??ni¨®wki. Najcz??ciej wyst?puj? w esicy, gdzie ci?nienie w ?wietle jelita jest najwi?ksze. Choroba uchy?kowa jelita

grubego, czyli objawowa posta? uchy?kowato?ci, jest jedn? z najcz?stszych chor¨®b wyst?puj?cych w populacjach

kraj¨®w Europy Zachodniej i USA. Zachorowalno?? ro?nie wraz z wiekiem ¨C w populacji 85-latk¨®w choroba wyst??

puje u 65% os¨®b. Poniewa? liczba os¨®b w wieku podesz?ym zwi?ksza si?, nale?y spodziewa? si? wzrostu liczby

pacjent¨®w z t? patologi?. W ostatnim czasie zwi?ksza si? r¨®wnie? liczba os¨®b w m?odym wieku dotkni?tych t? cho?

rob?. Etiopatogeneza uchy?kowato?ci jelita grubego nie jest do ko¨½ca jasna. Przypuszcza si?, ?e podstawowym

czynnikiem odpowiedzialnym za powstanie uchy?ku jest dieta uboga we w?¨®kna ro?linne. Prawdopodobnie jest to

zwi?zane z zachodnim stylem ?ycia. Chocia? uchy?ki cz?sto nie daj? objaw¨®w, ich obecno?? wi??e si? z ryzykiem

powik?a¨½, takich jak zapalenie, krwawienie z uchy?ka czy zapalenie okr??nicy zwi?zane z obecno?ci? uchy?k¨®w.

Objawowa choroba uchy?kowa mo?e mie? r¨®?ny obraz kliniczny: mo?e przebiega? ?agodnie, sk?poobjawowo,

podobnie jak zesp¨®? jelita nadwra?liwego, lub mog? towarzyszy? jej ci??kie ataki zapalenia uchy?k¨®w powik?anych

ropniem lub perforacj?. Celem pracy jest om¨®wienie epidemiologii, etiopatogenezy, przebiegu klinicznego choroby

uchy?kowej oraz zalece¨½ dotycz?cych rozpoznania i leczenia w oparciu o bie??c? literatur? medyczn?.

S?owa kluczowe: uchy?ek jelita grubego, choroba uchy?kowa okr??nicy, zapalenie uchy?k¨®w, diagnostyka, leczenie

Summary

Diverticulosis of colon is the state of having diverticula in the colon, which are sac-like, outpocketings (protrusion)

of the colonic mucosa and submucosa through weaknesses of muscle layers in the colon wall. These are more com?

mon in the sigmoid colon which is a common place for increased intracolon pressure. Diverticular disease ¨C symp?

tomatic form of diverticulosis ¨C is one of the most prevalent medical conditions to affect Western populations and

its prevalence increases with age up to 65% in 85 years old population. As our elderly population grows, we can

anticipate a concomitant rise in the number of patients with diverticular disease. But the number of young people

with this illness increased last time. The etiopathogenesis of colonic diverticulosis remains unclear. It is hypothe?

sized that the main factor responsible for diverticulum development is a diet poor in fibre. Probably it is connected

with ¡°Western¡± life style. Although diverticula are often asymptomatic, their presence is associated with possible

complications, such as diverticulitis, diverticular bleeding, and diverticular colitis. Symptomatic diverticular dis?

ease can range from mild, low-level symptomatology similar to that seen in irritable bowel syndrome to acute bouts

of diverticulitis complicated by abscess or frank perforation. The purpose of this paper is to briefly review the epi?

demiology, etiopathogenesis and clinical presentations of diverticular disease, and then propose recommendations

regarding appropriate diagnostic and therapeutic strategies supported by the best available current evidence.

Key words: diverticulum, diverticular disease of the colon, diverticulitis, diagnosis, therapy

256

Pediatr Med rodz Vol 9 Numer 3, p. 256¨C262

p r ac e o ryg i n a l n e i p o g l ? d o w e / O r i g i n a l co n t r i b u t i o n s

U

chy?ek (diverticulum) jest to zazwyczaj niewielkie

uwypuklenie (przepuklina) ?ciany na zewn?trz

?wiat?a narz?du. Mo?e powsta? w r¨®?nych miej?

scach, ale najcz??ciej patologia ta dotyczy jelita grubego.

Ze wzgl?du na budow? anatomiczn? uchy?ki jelita gru?

bego dzielimy na:

? uchy?ki rzekome ¨C gdy uwypuklenie dotyczy wy??cznie

b?ony ?luzowej pokrytej surowic¨®wk?, przez b?on? mi??

?niow?; zwykle s? to uchy?ki nabyte;

? uchy?ki prawdziwe ¨C gdy uwypuklenie dotyczy wszyst?

kich warstw jelita; s? zjawiskiem bardzo rzadkim i doty?

cz? pojedynczych uchy?k¨®w k?tnicy.

Najcz??ciej stwierdzane uchy?ki lewej po?owy okr??ni?

cy s? nabytymi uchy?kami rzekomymi, natomiast rzad?

ko wyst?puj?ce i zwykle wrodzone uchy?ki prawej po?owy

okr??nicy to uchy?ki prawdziwe.

Ze wzgl?du na przebieg kliniczny wyr¨®?niamy:

? bezobjawow? uchy?kowato?? okr??nicy;

? objawow? chorob? uchy?kow? okr??nicy, z wyodr?bnie?

niem postaci niepowik?anej i powik?anej(1); do powik?a¨½

ostrych zaliczamy: zapalenie, ropie¨½, krwawienie i perfo?

racj?, a do przewlek?ych ¨C zw??enie okr??nicy i przetoki.

EPIDEMIOLOGIA

Uchy?kowato?? jelita grubego zalicza si? do chor¨®b cy?

wilizacyjnych, poniewa? dla jej rozwoju bardzo du?e

znaczenie maj? styl ?ycia, dieta ubogoresztkowa oraz

liczne inne czynniki ?rodowiskowe. Coraz wi?ksza za?

chorowalno?? obserwowana w Europie Zachodniej

i USA wi??e si? z post?pem cywilizacyjnym. Potwierdze?

niem tej tezy jest fakt, ?e choroba ta jest bardzo rzadka

w wiejskich regionach Afryki i Azji, a cz?sta w Stanach

Zjednoczonych, Europie i Australii. Trudno dok?adnie

okre?li? jej rozpowszechnienie, poniewa? w wi?kszo?ci

przypadk¨®w przebiega bezobjawowo. Zachorowalno??

ro?nie wraz z wiekiem: w grupie os¨®b w wieku do 40 lat

wynosi oko?o 5%, u os¨®b w wieku 60 lat ¨C 30%, nato?

miast w grupie os¨®b 85-letnich ¨C oko?o 65%. Istniej?

r¨®wnie? r¨®?nice w chorobowo?ci w zale?no?ci od p?ci.

Do 50. roku ?ycia cz??ciej choruj? m??czy?ni, a w prze?

dziale wiekowym 50¨C70 lat ¨C kobiety; wyra?nie widocz?

na przewaga kobiet obecna jest w populacji powy?ej

70. roku ?ycia(2,3).

W spo?ecze¨½stwach kraj¨®w zachodnich uchy?ki wyst?puj?

g?¨®wnie w lewej po?owie okr??nicy, zwykle w esicy. Z ko?

lei w Azji, poza rzadsz? zachorowalno?ci?, cz??ciej ob?

serwuje si? proksymaln? lokalizacj? uchy?k¨®w w prawej

po?owie okr??nicy, zwykle maj? one r¨®wnie? inn? budo?

w? anatomiczn? ¨C zbudowane s? ze wszystkich ?cian je?

lita, s? wi?c uchy?kami prawdziwymi. Analizowano wiele

czynnik¨®w ryzyka, kt¨®re mog? o tym decydowa?. Obser?

wacja Azjat¨®w reprezentuj?cych zachodni styl ?ywienia

wskazuje, ?e dieta, a g?¨®wnie niedob¨®r w?¨®kien ro?lin?

nych, jest najcz?stszym czynnikiem ryzyka rozwoju cho?

roby(3,4).

Pediatr Med rodz Vol 9 Numer 3, p. 256¨C262

ETIOPATOGENEZA

Powszechnie uznaje si?, ?e przyczyn? powstawania

uchy?k¨®w jelita grubego jest niedob¨®r w?¨®kien ro?linnych

w diecie. Autorami teorii z lat 60. ubieg?ego wieku wyja?

?niaj?cej zwi?zek mi?dzy zawarto?ci? b?onnika w diecie

a rozwojem uchy?kowato?ci s? Painter i Burkitt ¨C wed?ug

tej teorii niedostateczna ilo?? b?onnika prowadzi do nad?

miernego odwodnienia stolca, kt¨®ry ma ma?? obj?to??

oraz staje si? twardy i zbity. Przesuni?cie takiego stol?

ca generuje przyspieszenie motoryki okr??nicy, co prowa?

dzi do wzrostu ci?nienia w jej ?wietle. W esicy z powodu

jej w?skiego ?wiat?a i wzmo?onej haustracji, prowadz?cej

do tworzenia si? czynno?ciowych segment¨®w, zjawisko to

jest najbardziej nasilone (wynika to z prawa La-Place¡¯a,

wed?ug kt¨®rego ci?nienie jest ilorazem napi?cia ?ciany

i jej ?rednicy). Podwy?szone ci?nienie wewn?trzjelitowe

przenosi si? na ?cian? i w miejscach obni?onej oporno?

?ci mechanicznej (zwykle w punkcie przechodzenia na?

czy¨½ t?tniczych, vasa recta, przez mi??ni¨®wk?) dochodzi

do tworzenia si? uchy?k¨®w(5,6).

Dodatkowy udzia? w patogenezie przypisuje si? zaburze?

niom strukturalnym ?ciany jelita. Termin myochosis ozna?

cza ?cie¨½czenie warstwy mi??ni¨®wki okr??nej, skr¨®cenie

ta?m jelitowych i zw??enie ?wiata. Ponadto badania hi?

stopatologiczne wykazuj? zwi?kszenie depozycji elasty?

ny i zaburzenia budowy kolagenu w ?cianie jelita(2,6).

Potwierdzeniem tej teorii s? obserwacje populacyjne

dowodz?ce, ?e uchy?ki wyst?puj? rzadziej u wegetarian

i os¨®b spo?ywaj?cych du?e ilo?ci b?onnika. Z kolei dieta

obfituj?ca w t?uszcz, w?glowodany proste oraz czerwone

mi?so sprzyja powstawaniu uchy?k¨®w(2,4).

DIAGNOSTYKA

BADANIE PRZEDMIOTOWE

I?PODMIOTOWE

Oko?o 70% chorych z uchy?kami jelita grubego nie zg?a?

sza dolegliwo?ci, dlatego te? zwykle s? one wykrywane

przypadkowo, podczas bada¨½ endoskopowych lub ra?

diologicznych. Je?eli objawy wyst?puj?, zale?? od umiej?

scowienia uchy?k¨®w i cz?sto s? bardziej nasilone u m?od?

szych chorych. Najcz??ciej s? to b¨®le w lewym dolnym

kwadrancie jamy brzusznej, zmiana rytmu wypr¨®?nie¨½

(zaparcia lub zaparcia na przemian z biegunk?), wzd??

cia, nudno?ci i wymioty oraz wyczuwalny w badaniu pal?

pacyjnym op¨®r w podbrzuszu. Czasami objawy, takie jak

przemijaj?ce zatrzymanie gaz¨®w i stolca z towarzysz??

cym silnym b¨®lem brzucha, sugeruj? niedro?no?? prze?

wodu pokarmowego. Je?eli p?tla esicy po?o?ona jest na

prawo od linii po?rodkowej, to objawy brzuszne mog?

na?ladowa? ostre zapalenie wyrostka robaczkowego.

Badanie fizykalne zwykle nic nie wnosi. Niekiedy obser?

wuje si? nieswoist? bolesno?? oraz wyczuwa p?tl? jeli?

ta grubego w lewym dole biodrowym. Zawsze nale?y

257

p r ac e o ryg i n a l n e i p o g l ? d o w e / O r i g i n a l co n t r i b u t i o n s

przeprowadzi? badanie per rectum, kt¨®re mo?e dostar?

czy? wielu cennych informacji potrzebnych w diagnosty?

ce i r¨®?nicowaniu.

BADANIA LABORATORYJNE

Badania laboratoryjne, jakkolwiek przydatne w diagno?

styce, nie decyduj? o rozpoznaniu choroby. Nieprawid?o?

wo?ci w rutynowych badania hematologicznych i bioche?

micznych zwykle s? wyrazem ostrego procesu zapalnego

i powik?a¨½. S? one pomocne w diagnostyce r¨®?nico?

wej. Warto skoncentrowa? si? na kilku istotnych ozna?

czeniach.

W morfologii krwi zwykle obserwuje si? leukocytoz?,

b?d?c? wska?nikiem stanu zapalnego, chocia? u oko?

?o 20¨C40% os¨®b z zapaleniem uchy?k¨®w liczba leukocy?

t¨®w jest prawid?owa(7). Obni?one st??enie hemoglobiny

ma istotne znaczeniu przy krwawieniu. Je?li krwawie?

nie nie wyst?puje, mo?e ono ?wiadczy? o innej patologii,

np. chorobie nowotworowej. Wzrost st??enia CRP oraz

przyspieszony OB s? odzwierciedleniem stanu zapal?nego.

Nieprawid?owo?ci w badaniu og¨®lnym moczu mog?

wskazywa? na obecno?? przetoki jelitowo-p?cherzowej.

St??enie elektrolit¨®w nale?y oznacza? u os¨®b z biegun?

k? i wymiotami. Przed wykonaniem bada¨½ obrazowych

z u?yciem kontrastu trzeba oznaczy? st??enie kreatyni?

ny ¨C znacz?co podwy?szone mo?e ograniczy? ich wyko?

nanie. U m?odych kobiet konieczne jest przeprowadzenie

testu ci??owego, aby wykluczy? ci??? pozamaciczn? ¨C

mo?e ona powodowa? dolegliwo?ci podobne do tych,

kt¨®re towarzysz? chorobie uchy?kowej(7).

BADANIA OBRAZOWE

Kolejno?? i zakres wykonywanych bada¨½ zale?y od posta?

ci choroby. Inaczej post?puje si? w stanach nag?ych, ina?

czej w planowej diagnostyce. W trybie pilnym przegl?do?

wy radiogram jamy brzusznej i klatki piersiowej cz?sto

dostarcza po?rednich informacji wskazuj?cych na rozle?

g?y stan zapalny lub powik?ania choroby. Mo?emy w¨®w?

czas stwierdzi? obecno?? powietrza pod kopu?ami prze?

pony, objawy niedro?no?ci jelit lub nieprawid?owe cienie

w klatce piersiowej(5).

WLEW DOODBYTNICZY

258

Standardowo wykonuje si? to badanie z barytowym ?rod?

kiem kontrastuj?cym, ta¨½szym i dok?adniej obrazuj?cym

struktur? jelita, jednak w przypadku podejrzenia ostrego

zapalenia uchy?k¨®w lub perforacji jelita zalecane jest u?y?

cie ?rodka wodnego ¨C dzi?ki temu w razie perforacji prze?

wodu pokarmowego unika si? powa?nego powik?ania, ja?

kim jest chemiczne zapalenie otrzewnej w wyniku wycieku

znacznika barytowego. Badanie to pozwala zobrazowa?

sam uchy?ek. W przypadku zapalenia uwidacznia si?

zw??enie ?wiat?a lub pogrubienie ?ciany jelita oraz objaw

ubytku cienia. Ponadto mo?na uwidoczni? wyciekanie

?rodka wodnego poza jelito w obr?b oklejonego ropnia

lub wewn?trzotrzewnowo. Czasami udaje si? uwidocz?

ni? r¨®wnie? przebieg przetoki jelitowej. Odmian? bada?

nia jest wlew dwukontrastowy. Ze wzgl?du na insuflacj?

powietrza nie wykonuje si? tego badania w ostrym stanie

zapalnym, aby nie doprowadzi? do perforacji. Na pod?

stawie bada¨½ retrospektywnych ustalono czu?o?? wlewu

w rozpoznawaniu zapalenia uchy?k¨®w na poziomie 80%,

swoisto?? ¨C 81%; ropnie wykrywa si? w 88%. Oczywi?cie

w przypadku nieuwidocznienia uchy?k¨®w podczas bada?

nia weryfikuje si? wst?pne podejrzenie(3,7).

TOMOGRAFIA KOMPUTEROWA (TK)

JAMY BRZUSZNEJ Z KONTRASTEM

W przypadku zapalenia uchy?k¨®w TK jest badaniem pre?

ferowanym, s?u?y bowiem do potwierdzenia diagno?

zy, okre?la rozleg?o?? procesu zapalnego oraz wyklucza

inne choroby jamy brzusznej. Kryteria rozpoznania za?

palenia uchy?k¨®w to: pogrubienie ?ciany jelita, naciecze?

nie t?uszczu oko?ojelitowego (?smugowaty¡± obraz tkanki

t?uszczowej), oko?ojelitowe lub odleg?e ropnie oraz po?

wietrze poza ?wiat?em jelita. Kontrast przy badaniu po?

daje si? drog? doustn? i do?yln?, rzadziej doodbytnicz?.

Przy podaniu doustnym nale?y wybiera? preparat wod?

ny (chocia? obrazowanie z kontrastem barytowym jest

dok?adniejsze), z przyczyn podobnych, jak przy wlewie

doodbytniczym. W badaniach wykazano mo?liwo?? roz?

poznania przy u?yciu TK 73% uchy?k¨®w esicy, 88% przy?

padk¨®w zapalenia oko?ojelitowego i 100% pogrubienia

?ciany jelita powy?ej 10 mm. W zapaleniu uchy?k¨®w czu?

?o?? tomografii si?ga 90¨C95%, a swoisto?? przekracza

70%(8,9). Badanie to nie ma zastosowania w r¨®?nicowa?

niu raka jelita grubego z zapaleniem uchy?k¨®w i musi by?

wspomagane wykonaniem wlewu kontrastowego lub en?

doskopii. Z drugiej strony pozwala na uwidocznienie na?

cieku zapalnego innego pochodzenia, np. spowodowa?

nego zapaleniem wyrostka robaczkowego, przydatk¨®w,

chorob? Le?niowskiego-Crohna(4). Uwidacznia r¨®wnie?

nowotwory wywodz?ce si? z innych narz?d¨®w.

BADANIE ULTRASONOGRAFICZNE (USG)

JAMY BRZUSZNEJ

Ze wzgl?du na dost?pno??, niewielki koszt i bezpiecze¨½?

stwo USG jest podstawowym badaniem w diagnostyce

b¨®l¨®w brzucha. Jego przydatno?? w diagnostyce choro?

by uchy?kowej jest jednak ograniczona i w du?ej mierze

zale?y od do?wiadczenia ultrasonografisty oraz para?

metr¨®w aparatu. W przypadku stanu zapalnego stwier?

dza si? pogrubienie ?ciany jelita, sztywno?? hipoechoge?

niczn? i obecno?? ropnia. Ze wzgl?du na powtarzalno??

i nieinwazyjny charakter badania jest ono warto?cio?

wym narz?dziem, zw?aszcza w ocenie wielko?ci i mo?

nitorowaniu progresji ognisk zapalnych oraz ropni.

Pediatr Med rodz Vol 9 Numer 3, p. 256¨C262

p r ac e o ryg i n a l n e i p o g l ? d o w e / O r i g i n a l co n t r i b u t i o n s

Typowy dla zapalenia uchy?k¨®w obraz histopatologicz?

ny poznaje si? zwykle na podstawie fragment¨®w jeli?

ta pobranych podczas zabieg¨®w operacyjnych. Wynika

to z faktu, ?e unika si? wykonywania bada¨½ endoskopo?

wych i pobierania wycink¨®w w ostrej fazie choroby. Ty?

powo w obrazie mikroskopowym stwierdzamy naciek za?

palny z limfocyt¨®w i plazmocyt¨®w, ropnie i zaburzenia

architektury krypt, zmniejszenie zawarto?ci ?luzu w kryp?

tach, metaplazj? kom¨®rek Panetha, owrzodzenia b?ony

?luzowej. Obraz jest zbli?ony do wyst?puj?cego w nie?

swoistych chorobach zapalnych jelit. R¨®?nicowanie wy?

maga dodatkowych bada¨½, w tym oceny mikroskopowej

wycink¨®w z innych segment¨®w jelita(8).

laboratoryjnych i obrazowych wyk?adnik¨®w zapalenia

u os¨®b z uchy?kowato?ci?(8). Zazwyczaj stan zapalny spo?

wodowany jest zatkaniem uj?cia uchy?ku przez zalegaj?cy

w jelicie stolec lub kamie¨½ ka?owy, co powoduje koloniza?

cj? bakteryjn? i rozw¨®j stanu zapalnego ?ciany(3,4).

Wyr¨®?nia si? dwie g?¨®wne postacie kliniczne zapalenia

uchy?k¨®w:

? ostr?, z gwa?townym pocz?tkiem i szybkim nasilaniem

dolegliwo?ci, trwaj?c? do 2 tygodni;

? przewlek??, w kt¨®rej dolegliwo?ci utrzymuj? si? ponad

6 miesi?cy, s? ?agodniejsze, ust?puj? i nawracaj?, cz??

?ciej te? wyst?puj? powik?ania(4).

Czynnikami zwi?kszaj?cymi ryzyko zapalenia uchy?ku s?:

dieta uboga w b?onnik, spo?ywanie du?ej ilo?ci czerwo?

nego mi?sa, alkoholu, palenie tytoniu, ograniczona ak?

tywno?? fizyczna oraz niski status socjoekonomiczny(8).

Typowym objawem ostrej postaci ZUJG jest b¨®l brzu?

cha, zwykle w dolnym lewym kwadrancie, z promienio?

waniem do okolicy nad?onowej, lewej pachwiny i plec¨®w.

B¨®l nasila si? po posi?kach i ust?puje lub ?agodnieje po

wypr¨®?nieniu. Cz?sto pacjenci zg?aszaj? zaparcia, wzd??

cia, zatrzymanie gaz¨®w i stolca, nudno?ci lub wymio?

ty(4,7,8). Zazwyczaj objawom brzusznym towarzyszy go?

r?czka. W badaniu przedmiotowym stwierdza si? tkliwo??

palpacyjn?, niekiedy bolesny op¨®r, z kolei w badaniach la?

boratoryjnych ¨C podwy?szone parametry stanu zapalne?

go (OB, CRP, leukocytoz? z przewag? neurocyt¨®w oraz

podwy?szenie st??enia kalprotektyny w stolcu).

Z?otym standardem diagnostycznym jest tomografia

komputerowa z kontrastem. Podczas pierwszego epizo?

du badanie potwierdza rozpoznanie, pozwala tak?e ukie?

runkowa? leczenie. Opracowano dwie klasyfikacje cho?

roby w zale?no?ci od obrazu radiologicznego: Buckleya

(tabela 1) oraz Hincheya ¨C dla ostrego ZUJG z perfora?

cj? (tabela 2).

Rezonans magnetyczny jest rzadziej wykorzystywany,

ze wzgl?du na wy?szy koszt i ograniczon? dost?pno??.

Dobrym badaniem we wst?pnej diagnostyce mo?e by? ul?

trasonografia przezbrzuszna. Kolonoskopia ma bardzo

ograniczone zastosowanie z obawy przed powik?aniami.

Stosuje si? j? jedynie w przypadku znacznie przed?u?aj??

cych si? objaw¨®w oraz w krwotoku jelitowym. Innym po?

tencjalnym wskazaniem do jej wykonania jest wyklucze?

nie raka jelita grubego(8). Choroba wymaga r¨®?nicowania

przede wszystkim z ostrym zapaleniem wyrostka robacz?

kowego, chorob? Le?niowskiego-Crohna, nowotworem

i niedokrwieniem jelita, ale r¨®wnie? chorob? wrzodow?,

a u kobiet ¨C patologi? narz?du rodnego(3).

POSTACI KLINICZNE

NAWRACAJ?CE ZAPALENIE UCHY?K?W

ZAPALENIE UCHY?K?W JELITA GRUBEGO

Stosowanie diety bogatob?onnikowej zapobiega nawro?

tom zapalenia uchy?k¨®w u oko?o 70% pacjent¨®w. Jednak

oko?o 25% chorych ma przynajmniej dwa epizody zapa?

lenia w ?yciu. Z obserwacji wynika, ?e kolejne epizody

ostrego ZUJG maj? ci??szy przebieg i znacznie trudniej

Czu?o?? w rozpoznawaniu zapalenia uchy?k¨®w wynosi

89¨C94%, swoisto?? ¨C 80¨C97%, a dok?adno?? w wykrywa?

niu ropni ¨C 90¨C97%(4,9).

BADANIA ENDOSKOPOWE DOLNEGO

ODCINKA PRZEWODU POKARMOWEGO

Z uwagi na fakt, ?e sama obecno?? uchy?k¨®w jelita zwi?k?

sza ryzyko perforacji podczas bada¨½ endoskopowych,

a stan zapalny jest dodatkowym niekorzystnym czynni?

kiem zwi?kszaj?cym to ryzyko, u chorych z podejrzeniem

zapalenia uchy?k¨®w nale?y unika? wziernikowania dolne?

go odcinka przewodu pokarmowego. Przeprowadzenie

badania mo?e r¨®wnie? zaostrzy? przebieg choroby. Jed?

nak po ust?pieniu stanu zapalnego nale?y wykona? endo?

skopi?, g?¨®wnie w celu wykluczenia innych chor¨®b zapal?

nych oraz nowotwor¨®w jelita grubego. W uchy?kowato?ci

badanie endoskopowe bywa trudne technicznie, g?¨®wnie

z powodu zwi?kszonej czynno?ci skurczowej okr??nicy,

kr?tego przebiegu esicy, zw?¨®knienia i usztywnienia ?cia?

ny esicy. Cz?sto te? du?e uchy?ki trudno odr¨®?ni? od w?a?

?ciwego ?wiat?a jelita ¨C wymaga to du?ej czujno?ci i do?

?wiadczenia badaj?cego. Ponadto nale?y do minimum

ograniczy? insuflacj? powietrza. Podczas badania endo?

skopowego dolnego odcinka przewodu pokarmowego

uchy?ki s? widoczne jako zag??bienia i kieszonki w ?wietle,

pokryte niezmienion? ?luz¨®wk?. Wielko?? uchy?k¨®w mo?e

by? zr¨®?nicowana ¨C od kilku milimetr¨®w do kilku centy?

metr¨®w. W przypadku zapalenia uchy?k¨®w wida? obrz?k,

zaczerwienienie i krucho?? ?luz¨®wki, czasami r¨®wnie?

krwawienie kontaktowe. Zmiany s? podobne do tych wy?

st?puj?cych w nieswoistych chorobach zapalnych jelit(4).

BADANIE HISTOPATOLOGICZNE

Zapalenie uchy?k¨®w jelita grubego (ZUJG) stanowi

najcz?stsze powik?anie choroby uchy?kowej (10¨C25%

chorych) (3) . Jest to inaczej obecno?? klinicznych,

Pediatr Med rodz Vol 9 Numer 3, p. 256¨C262

259

p r ac e o ryg i n a l n e i p o g l ? d o w e / O r i g i n a l co n t r i b u t i o n s

Posta? choroby Obraz w tomografii komputerowej

?agodna

Pogrubienia ?ciany jelita, zapalenie otaczaj?cej tkanki

t?uszczowej

Umiarkowana

Pogrubienie ?ciany jelita >3 mm, ropowica lub ma?y

ropie¨½

Ci??ka

Pogrubienie ?ciany jelita >5 mm, perforacja z obecno?ci?

powietrza pod przepon?, ropie¨½ >5 cm

Tabela 1. Klasyfikacja radiologiczna ostrego zapalenia uchy?k¨®w jelita grubego wg Buckleya(6,8)

poddaj? si? leczeniu zachowawczemu. Z tego wzgl?du za?

leca si? resekcj? po drugim ataku niepowik?anego zapale?

nia uchy?k¨®w; u pacjent¨®w z powik?anym zapaleniem mo??

na j? rozwa?y? ju? po pierwszym epizodzie(6,9), zw?aszcza

u chorych dodatkowo obci??onych zaawansowan? prze?

wlek?? chorob? nerek, POCHP oraz leczonych immuno?

supresyjnie, r¨®wnie? steroidami, oraz u os¨®b m?odych(8).

ODCINKOWE ZAPALENIE

JELITA GRUBEGO ZWI?ZANE Z?UCHY?KAMI

(SEGMENTAL COLITIS ASSOCIATED

WITH DIVERTICULA, SCAD)

Jest rzadk? chorob? zapaln? jelita dotycz?c? odcin?

ka, w kt¨®rym wyst?puj? uchy?ki. Obecnie uznaje si? j?

za swoist? posta? zapaln? choroby uchy?kowej, chocia?

zar¨®wno w obrazie makroskopowym, jak i histopato?

logicznym przypomina nieswoiste choroby zapalne je?

lit oraz dobrze reaguje na leczenie pochodnym kwasu

5-aminosalicylowego (5-ASA)(4,6).

POWIK?ANIA ZAPALENIA UCHY?K?W

JELITA GRUBEGO

ROPIE?

Podejrzenie tworzenia si? ropnia wysnuwa si? zwykle, gdy

stan kliniczny chorego, og¨®lny lub miejscowy, pomimo

stosowanego leczenia nie poprawia si?. Proces formowa?

nia si? ropnia zale?y od zdolno?ci otaczaj?cych tkanek

do kontrolowania rozprzestrzeniania si? stanu zapalne?

go. Pocz?tkowo tworzy si? naciek zapalny, kt¨®ry nast?p?

nie przekszta?ca si? w zbiornik ropy. Oko?o 15% chorych

ma tomograficzne cechy ropnia. Dok?adn? klasyfikacj?

Hincheya zawiera tabela 2. Post?powanie zale?y od ob?

jaw¨®w klinicznych i rozmiaru ropnia. Mniejsze ropnie, do

3 cm ?rednicy, mog? by? leczone zachowawczo, jednak

pod ?cis?? kontrol? stanu klinicznego. Co istotne, je?li jest

to technicznie mo?liwie, nale?y d??y? do drena?u prze?

zsk¨®rnego pod kontrol? USG. W przypadku niepowodze?

nia takiego leczenia konieczny jest zabieg operacyjny(8).

PERFORACJA

260

Wolna perforacja wyst?puje do?? rzadko, znamiennie cz??

?ciej u chorych leczonych immunosupresyjnie. Powik?anie

Stopie¨½ Obraz w tomografii komputerowej

I

Oko?ookr??niczy ropie¨½ lub ropowica

I

Ropie¨½ w obr?bie miednicy, ?r¨®dbrzusza lub zaotrzewnowy

III

Rozlane zapalenie otrzewnej

IV

Ka?owe zapalenie otrzewnej

Tabela 2. Klasyfikacja radiologiczna ostrego zapalenia uchy?k¨®w z perforacj? wg Hincheya(6,8)

jest obarczone istotn? ?miertelno?ci?, si?gaj?c? 35%,

i wymaga pilnej interwencji chirurgicznej(2).

PRZETOKA

Przetoka wik?a chorob? u oko?o 2% pacjent¨®w. Przewa??

nie powstaje na skutek opr¨®?nienia si? ropnia oko?o?

uchy?kowego do s?siaduj?cego narz?du lub przez sk¨®r?.

Zwykle kana? przetoki jest pojedynczy (98%). Przeto?

ki cz??ciej wyst?puj? u pacjent¨®w po wcze?niejszych za?

biegach brzusznych i leczonych immunosupresyjnie oraz

u m??czyzn. Mog? to by? przetoki okr??niczo-p?che?

rzowe (oko?o 65%), okr??niczo-pochwowe (oko?o 25%),

okr??niczo-sk¨®rne i okr??niczo-jelitowe(2). Leczy si? je

operacyjnie, chocia? podejmuj?c decyzje o takim lecze?

niu, zawsze nale?y bra? pod uwag? stan kliniczny i wp?yw

przetoki na funkcjonowanie chorego(8).

NIEDRO?NO?? PRZEWODU

POKARMOWEGO

Ca?kowita niedro?no?? przewodu pokarmowego spowo?

dowana zapaleniem uchy?k¨®w wyst?puje rzadko (oko?

?o 10% przypadk¨®w niedro?no?ci jelita grubego). Cz??

?ciej stwierdza si? podniedro?no??, kt¨®ra jest skutkiem

obrz?ku, nacieku zapalnego, skurczu ?ciany, nacieku ota?

czaj?cych tkanek oraz ucisku przez s?siaduj?cy ropie¨½.

Nawracaj?ce stany zapalne mog? r¨®wnie? doprowadzi?

do zw?¨®knienia ?ciany jelita i trwa?ego zw??enia. W tym

przypadku najistotniejsze jest r¨®?nicowanie z naciekiem

nowotworowym(2).

KRWAWIENIE Z?UCHY?KU

Choroba uchy?kowa jest najcz?stsz? przyczyn? krwawie?

nia z dolnego odcinka przewodu pokarmowego (30¨C50%

przypadk¨®w). Mo?e do niego doj?? r¨®wnie? w sytu?

acji, gdy nie wyst?puje zapalenie. Oko?o 15% pacjent¨®w

z uchy?kami b?dzie mie? co najmniej jeden epizod krwa?

wienia w ?yciu. Zwykle jest ono nag?e, obfite, bezbolesne

i w 33% przypadk¨®w wymaga hospitalizacji oraz prze?

toczenia preparat¨®w krwi. Przyjmowanie NLPZ zdecy?

dowanie zwi?ksza ryzyko krwawienia. W diagnostyce

przydatne s? badanie kolonoskopowe, selektywna angio?

grafia i badania radioizotopowe. Pomimo tego w 30¨C40%

przypadk¨®w nie udaje si? zidentyfikowa? ?r¨®d?a. Zwykle

krwawienie ust?puje samoistnie (70¨C80%), w pozosta?ych

Pediatr Med rodz Vol 9 Numer 3, p. 256¨C262

 ................
................

In order to avoid copyright disputes, this page is only a partial summary.

Google Online Preview   Download