Juiz de Fora, 25 de abril de 2011



FORMULÁRIO MEMBRO EXTERNO DE BANCA

TODAS as informações solicitadas neste formulário são importantes,

pois servirão para providenciar o transporte do membro externo para Juiz de Fora e também para alimentar o COLETA CAPES.

Por favor, preencha da maneira mais completa possível.

|Este formulário será enviado por e-mail pelo aluno/orientador ao MEMBRO EXTERNO TITULAR ou ao CO-ORIENTADOR quando este residir fora de Juiz de |

|Fora. O mesmo será entregue ao PPGEO pelo aluno no dia do agendamento da sua Defesa/Qualificação. |

|A Secretaria do PPGEO enviará a cópia impressa da dissertação e providenciará o transporte e hospedagem para o membro externo. |

|O membro externo receberá 50% do valor da diária para cobrir despesas com a alimentação e transporte urbano durante o período da viagem. Este |

|valor será depositado em conta corrente. |

|IMPORTANTE: Não será possível pagar transporte, hospedagem e/ou diárias se o membro externo estiver em AFASTAMENTO (por qualquer motivo) , com |

|FÉRIAS marcadas para o período da viagem ou que haja alguma prestação de conta pendente no SCDP! |

1) ENDEREÇO PARA ENVIO DA CÓPIA IMPRESSA DA DISSERTAÇÃO:

Endereço residencial

OUTRO (informar Rua, Bairro, Cidade, Estado, CEP):      

2) ASSINALE O MEIO DE TRANSPORTE QUE PREFERE:

a) PASSAGEM AÉREA – Informe os dias/horários preferenciais das passagens (É a empresa AZUL que opera em Juiz de Fora, no aeroporto JDF):

IDA:   /  /     TRECHO: de       para      , HORÁRIO:      ,

TRECHO: de       para      , HORÁRIO:      ,

VOLTA:   /  /     TRECHO: de       para      , HORÁRIO:      ,

TRECHO: de       para      , HORÁRIO:      ,

b) PASSAGEM RODOVIÁRIA – a UFJF não compra passagens, apenas reembolsa. Se escolher esta opção deve comprar a passagem com recursos próprios e entregar o canhoto do bilhete ao PPGEO para receber o reembolso em conta corrente, posteriormente:

IDA:   /  /     Horário de CHEGADA em Juiz de Fora:      

VOLTA:   /  /     Horário de SAIDA de Juiz de Fora:      

c) VEÍCULO OFICIAL DA UFJF – Informe os dias/horários preferenciais de ida/volta (IMPORTANTE: os horários devem ser definidos de forma que o carro da UFJF não precise sair de JF antes de 04 da manhã, e que esteja de volta a JF antes de meia noite. Viagens que não atentarem para estes critérios não poderão ser realizadas.):

IDA:   /  /     HORÁRIO DE PARTIDA PARA JF:      

ENDEREÇO DE PARTIDA: endereço residencial

OUTRO (informar Rua, Bairro, Cidade, Estado, CEP):      

VOLTA:   /  /     HORÁRIO DE SAIDA DE JF:      

ENDEREÇO DO DESTINO: endereço residencial

OUTRO (informar Rua, Bairro, Cidade, Estado, CEP):      

3) DADOS PESSOAIS

|Nome completo: |SIAPE: |

|CPF: |E-mail: |

|Data de nascimento: |Endereço residencial: |

|Nacionalidade: |Bairro: |

|Telefone celular: |Cidade/Estado: |

|Telefone residencial: |CEP: |

|Telefone comercial: | |

Se NÃO FOR servidor público federal, informe também:

|RG: |Banco: |

|Valor que recebe de auxílio alimentação da sua fonte pagadora:|Agência: |

| |Conta Corrente: |

4) DADOS INSTITUCIONAIS

|Data da conclusão do doutorado:______/______/_____ |Instituição em que atua:  |

|Área de titulação do doutorado: |Cidade da instituição:  |

|Instituição onde foi feito o doutorado: |Área de atuação:  |

|País em que foi feito o doutorado: | |

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