ANEXO V – RELAÇÃO DE PAGAMENTOS EFETUADOS



|ANEXO VI |N.º do Convênio |Prestação de Contas |

|RELAÇÃO DE PAGAMENTOS | |Parcial - N.º |

| | |Final |

| | | |

|CONVENENTE: |CNPJ: |Origem dos Recursos: |

| | | |

| | |1 - Concedente 2 - Executor / Convenente 3 - Outros |

|N.º de |Origem |Credor |N.º Empenho (*) |CPF / CNPJ |Comprovante de Despesas |N.º Cheque ou |Valor em R$ |

|Ordem |recursos | | | | |Ordem Pagamento | |

| | | | | |Espécie |N.º |Data | | |

| | | | | | | | | | |

| | | | | | | | | | |

| | | | | | | | | | |

| | | | | | | | | | |

| | | | | | | | | | |

| | | | | | | | | | |

| | | | | | | | | | |

| | | | | | | | | | |

| | | | | | | | | | |

|TOTAL | |

|ASSINATURAS |

| |

|Local e Data , de de |

| |

| |

|Nome / Assinatura do MASP /CPF / CRC Nome / Assinatura do MASP / CPF |

|Responsável pelo Preenchimento Titular do Convenente |

................
................

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