CERERE – TIP - DIRECȚIA GENERALĂ DE ASISTENȚĂ ...



CERERE – TIP

DE EVALUARE/REEVALUARE COMPLEXA (LA TERMEN SAU LA AGRAVARE)

în vederea încadrarii în grad de handicap- pentru persoane adulte

Doamnă/Domnule Director,

Subsemnatul(a),______________________________ domiciliat(a)în_______________________, ______________str.____________________________,nr.____, bl.______, sc.___, et.___, ap.___________,

judeţul ______________________, tel.______________________,actul de identitate B.I./C.I. seria _______ nr._____________, CNP _________________________,solicit evaluarea/reevaluarea complexa în cadrul

Serviciului de evaluare complexă a persoanelor adulte cu handicap, în vederea încadrării într-un grad de handicap.

Data_____________ Semnatura______________________

Doamnei/Domnului Director al D.G.A.S.P.C. TELEORMAN

ANEXEZ la prezenta cerere urmatoarele:

- doua copii de pe documentul de identitate (B.I./C.I.- se va prezenta si in original la data evaluarii);

- copie de pe ultimul certificat de incadrare in grad de handicap (daca este cazul);

- surse de venit, dupa caz:

adeverinţă din care să rezulte calitatea de salariat, in cazul salariatilor (IN ORIGINAL);

copie a deciziei de pensionare (la limita de varsta/urmas/ invaliditate-decizia medicala asupra capacitatii de munca) şi, respectiv, talon de pensie, în cazul pensionarilor;

adeverinţă conform căreia persoana nu are niciun venit, eliberata de administratia financiara, în cazul persoanelor fără venituri ( IN ORIGINAL)

-Documente medicale:

- scrisoare medicală - tip, de la medicul de familie – anexa 5 HG 430/2008 – IN ORIGINAL;

- copie de pe biletul/biletele de iesire din spital (daca este cazul);

- referat privind starea medicala prezenta + scale de evaluare - de la medicul specialist _________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________+

investigatii dupa caz: *C.T./R.M.N cu interpretare, *EEG, *EMG, *EKG + ECHO CORD, *ECHO abdominala, * radiografii,* P.F.R.cu interpretare,*examen histopatologic.*scintigrafie osoasa,* IGB, *audiograma, *C.V. cu interpretare, A.V., *probe biologice specifice fiecarei afectiuni,etc. -IN ORIGINAL;

- evaluare psihologica (dupa caz)- G.A.F.S, Q.I., M.M.S.E., Reisberg, teste personalitate-IN ORIGINAL;

- alte examinari si investigatii paraclinice solicitate de serviciul de evaluare complexa sau de comisia de evaluare – IN ORIGINAL;

- document medical cu debutul bolii - COPIE;

- anchetă socială de la serviciul social al primariei de domiciliu/resedinta (conform H.G. nr. 430/2008) + Plan individual de servicii– IN ORIGINAL;

- dosar cu sina.

PRECIZARE:Prezenta cerere se ataseaza obligatoriu la dosarul depus pentru evaluarea/reevaluarea complexa, la data planificarii

DATA PLANIFICARII:___________________________________________camera 5

orele: 8:30 - 12:00

................
................

In order to avoid copyright disputes, this page is only a partial summary.

Google Online Preview   Download